Ведення хворих з травмою селезінки
Після того, як було призначено консервативне лікування, первісна інтенсивна терапія повинна бути продовжена, а також інші діагностичні та терапевтичні процедури.
Існує мало доказових даних про те, як правильно проводити консервативне лікування у пацієнтів з травмою селезінки. Більшість рекомендацій зводяться лише до здорового глузду.
Більшість пацієнтів на початковому етапі повинні проходити лікування в умовах палати інтенсивної терапії, в тому числі включаючи тих, які мають другу або більшу ступінь тяжкості ушкодження селезінки. Це ж стосується і пацієнтів з множинними поєднаними пошкодженнями, яким необхідно виконувати фізикальні огляди і серію тестів для оцінки рівня гематокриту.
Хворі, які мають невеликі пошкодження селезінки (першого ступеня), в цілому, не потребують лікування і спостереження в умовах відділення інтенсивної терапії.
Але навіть і таких пацієнтів бажано спочатку поміщати в палату інтенсивної терапії для більшої надійності.
На початку лікування пацієнтам призначається голод, оскільки в будь-який момент може знадобиться операція.
Назогастральним інтубація не потрібно, якщо немає інших причин для цього.
Відео: Лікування раку 4 го ступеня
Хоча є деякі теоретичні причини, за якими пацієнту бажаний постільний режим, але вони носять лише емпіричний характер.
Рання активізація пацієнтів надає в цілому сприятливий вплив і рекомендована пацієнтам з травмою селезінки.
Відео: Селфі з операційної викликало скандал в Нижньому Тагілі
Досить призначити постільний режим на одні - дві доби, якщо немає інших причин для його продовження, при цьому необхідно постійно оцінювати гемодинаміку і проводити фізикальні огляди в динаміці.
Також необхідно в динаміці оцінювати показники гематокриту і виконувати аналізи сечі.
Як уже підкреслювалося, зміна рівня гематокриту може спостерігатися через кровотечі з супутніх ушкоджень або безпосередньо з селезінки. Все це важливо враховувати при лікуванні пацієнта.
багато хірурги використовують рівень гематокриту як точку відліку при вирішенні питання про необхідність виконання операції. Як вже говорилося вище, на цю точку відліку впливає наявність супутніх ушкоджень.
У процесі спостереження необхідно провести вакцинацію від менінгококової, стрептококової та гемофільної інфекції.
Є деякі теоретичні міркування, за якими вакцинацію краще проводити, коли селезінка знаходиться на своєму природному місці (in situ). З цієї причини краще проводити вакцинацію пацієнтів на початку консервативного лікування, ніж тоді, коли вони очікують операцію.
Докази на підтримку такої тактики є дуже суперечливими, і тому дуже важко визначити той момент, коли ефективність вакцинації у пацієнтів після спленектомії буде найбільшою, оскільки захворюваність постспленектоміческім сепсисом дуже низька.
Також немає чіткої ясності, скільки часу повинен знаходитися пацієнт в палаті інтенсивної терапії.
У більшості клінік пацієнти з травмами селезінки знаходяться там від 24 до 72 годин, і потім, якщо вони гемодинамічно стабільні, їх переводять в загальне відділення і їм дозволяється харчування, якщо тільки інші пошкодження не обмежують здатність до перорального прийому їжі.
Скільки пацієнт повинен перебувати в стаціонарі, теж питання діскутабельний і визначається особистим досвідом.
Немає переконливих доказів вирішення цієї проблеми, але в великому мультицентровом дослідженні було показано, що небезпека неефективності консервативного лікування зберігається в період від шести до восьми днів після травми. У нашій клініці прийнято тримати пацієнтів в стаціонарі протягом семи днів.
Такий підхід має очевидні фінансові та страхові наслідки, але допомагає відстежити більшу частину відстрочених кровотеч, оскільки пацієнт знаходиться в стаціонарі. Час стаціонарного лікування залежить також і від виду травми селезінки.
Очевидно, що пацієнти з невеликими ушкодженнями можуть бути безпечно виписані раніше, ніж пацієнти з більш серйозними травмами.
Часто час госпіталізації визначається більшою мірою наявністю супутніх ушкоджень, ніж травмою селезінки.
Іноді грає роль, де пацієнт проживає і чи буде він (вона) мати можливість для хорошого медичного спостереження після виписки. Пацієнтів, які проживають далеко від медичних установ, необхідно тримати в стаціонарі довше.
Профілактика глибокого венозного тромбозу Можуть виникнути труднощі зі у пацієнтів з травмою селезінки, яким проводиться консервативне лікування.
Рекомендується носіння компресійного трикотажу на нижніх кінцівках. Фармакологічна профілактика більш проблематична через небезпеку кровотечі. Рання активація пацієнтів є важливим засобом у профілактиці тромбоемболічних ускладнень.
Після 24-48 годин успішного консервативного лікування розумно починати профілактику глибокого венозного тромбозу за допомогою підібраної дози гепарину або низькомолекулярних форм гепарину.
Якщо потрібно, то профілактика варфарином також може бути призначена. Починати її можна приблизно через один тиждень після травми.
Важливо відзначити, що ці рекомендації засновані більшою мірою на здоровому глузді, ніж на доказовій основі.
Справа в тому, що тромбоемболічні ускладнення, так само як і неефективність консервативного лікування у пацієнтів, які отримують антикоагулянтну терапію, дуже низькі. Тому виконання проспективного дослідження для з`ясування ризику і користі антикоагулянтной профілактики дуже важко.
Необхідність виконання серії КТ досліджень у пацієнтів, які отримують консервативне лікування з приводу травм селезінки, також питання спірне.
У більшості досліджень вказується, що не залежно від того, виконуються ці дослідження чи ні, це надає мало впливу на успіх лікування.
Відео: Порядок виконання: ультразвукове дослідження жовчного міхура, частина 2 - жовчні камені
У літературі існують різні рекомендації на предмет необхідності виконання серій КТ досліджень. Деякі рекомендують взагалі не робити серійних КТ досліджень, деякі навпаки радять повторювати ці дослідження через короткий проміжок часу.
Велика частина хірургів знаходять золоту середину. Вони призначають серію КТ досліджень з метою огляду лише селезінки, коли пацієнти планують почати заняття спортом або іншої фізичної активністю, яка може стати фактором ризику повторного ушкодження селезінки.
Політика клініки, в якій працює автор, така, що серія КТ досліджень призначається тим пацієнтам, у яких персистируют біль у животі після тижня лікування.
У кількох випадках у таких пацієнтів розвивалися псевдоаневризма селезінки, навіть якщо при первинному КТ дослідженні не було ознак крововиливу.
Важко зрозуміти, якою була б динаміка цих псевдоаневризма в разі, якщо їх не лікувати, але вони можуть мати вражаючий зовнішній вигляд і піддаються лікуванню шляхом ангіографічної емболізації.
Після виписки зі стаціонару таких пацієнтів необхідно попереджати про необхідність обмежувати заняття спортом і фізичними навантаженнями, які можуть бути пов`язані з ударами по тілу. Як довго необхідно дотримуватися такі рекомендації, точно не відомо, але найбільш часто вважається, від двох до шести місяців.
Існують експериментальні дані, що більшість пошкоджених кіс не відновлюють свою цілісність і міцність принаймні від шести до восьми тижнів після отримання травми. Таким чином, рекомендації уникати занять спортом від двох до шести місяців є найбільш розумними. Крім цих, ні інших значущих обмежень для пацієнтів, які отримували консервативне лікування.
