Екстракорпоральна мембранна оксигенація

Відео: Медицина

Екстракорпоральна мембранна оксигенація (ЕКМО) - методика обробки крові, при якій кров пацієнта перфузируется через мембранний оксигенатор, в якому відбувається газообмін, і потім повертається до пацієнта. Кров можуть брати з правого передсердя і повертати в венозний русло через стегнову вену - віно-венозний шунтування, але найбільш часто її повертають в артеріальну систему - венозно-артеріальна циркуляція. Шляхом розрізу на шиї здійснюють доступ до глибокої яремної вені, через яку в праве передсердя вводять катетер великого діаметра (10 16 French) з множинними отворами. Артеріотоміі загальної сонної артерії дозволяє провести канюлю (8-14 French) в дугу аорти. Венозна кров відтікає в резервуар, де пропускається через силіконову мембрану, проникну для кисню і вуглекислоти. Рух кисню і вуглекислоти всередині мембрани регулюється таким чином, щоб гази в повертається крові підтримувалися на оптимальному рівні (Р02 = 100 мм Hg, РС02 = 30 мм Hg).

Відео: Екстракорпоральна детоксикація - можливості і обмеження в невідкладної хірургії

Поки пацієнт знаходиться на обхідному кровообігу, легені вентилюються зі швидкістю 10 разів за хвилину (FIO2-0,21). Пік тиску на вдиху (PIP) підтримується на рівні 20 см Н20, а позитивний тиск кінця видиху (ПДКВ) - 5 см Н20. Це тиск допомагає легким «відпочити» до того моменту, коли вони зможуть розправлятися при ідеальних кровотоці і вентиляції. Швидкість забору крові від хворого спочатку повинна бути близько 100 мл / кг / хв (нормальний серцевий викид коливається від 120 до 300 мл / кг / хв). Якщо обхідний кровообіг перевищує 80% серцевого викиду, то крива артеріальної хвилі ущільнюється. Ретельно вимірюють показники газів артеріальної крові, що дозволяє регулювати в оксигенатори співвідношення кисень / вуглекислота / повітряна суміш і швидкість перфузії. Постдуктальную Р02 в ідеалі повинно бути 60- 80 мм Hg, в той час як сатурація в правому передсерді - 65-75%. При цих показниках забезпечується достатнє надходження в організм кисню.

Після періоду в 24 години або більше обсяг забирається від пацієнта крові може бути зменшений, оскільки легенева перфузия поліпшується. Частота вентиляції і FiО2 регулюються таким чином, щоб легені мали можливість підтримувати вентиляцію незалежно від екстракорпоральної мембранної оксигенації. Критерії для зняття з екстракорпоральної мембранної оксигенації не обмежені будь-якими жорсткими рамками. Наприклад, екстракорпоральна мембранна оксигенація може бути припинена, коли на обхідну циркуляцію припадає менше 15% серцевого викиду, легкі при цьому забезпечують рівень РаО2 вище 60, РаСО2-менше 40, при PIP нижче 0.3 і частоті дихання менше 30 в 1 хвилину.

Відео: Хіпербаріка - Як роботи хіпербарната оксигенація

При проведенні екстракорпоральної мембранної оксигенації виникають ще дві важливі проблеми - необхідність загального застосування гепарину і небезпека виникнення ішемії мозку. Доза гепарину встановлюється таким чином, щоб підтримати час активного згортання крові на рівні 3-4 хв (норма 1,5-2,0 хв). Час активного згортання крові визначають щогодини і на підставі отриманих результатів регулюють лозу гепарину. У зв`язку з зазначеними обставинами завжди існує ризик розвитку кровотечі як внаслідок вентиляційного пошкодження легенів, так і спонтанної кровотечі будь-якої локалізації. Іноді виникає і внутрішньочерепний крововилив, яке частково може бути пов`язане з внутрішньочерепної венозної гіпертензією в результаті канюлирования яремної вени. Тому щодня слід проводити УЗД мозку. Внутрішньочерепний крововилив частіше відзначається у недоношених дітей, що народилися раніше 35-го тижня гестації. У цій групі екстракорпоральна мембранна оксигенація може бути протипоказана. Ще одна небезпека при використанні даного методу - аггрегации тромбоцитів в місцях з`єднання трубок і на мембрані. При кількості тромбоцитів менше 80000 проводиться їх трансфузія. В результаті оклюзії загальної сонної артерії може виникнути ішемія мозку. Однак це рідкісне ускладнення, оскільки колатеральний кровообіг з хребетних артерій, протилежної сонної і Віллізіевого кола досить інтенсивне. Слід лише мати на увазі, що неврологічні порушення відзначаються у багатьох пацієнтів протягом тривалого часу в віддаленому періоді, але це, як правило, пов`язано не власне з ЕКМО, а з вихідної гіпоксією, яка і зажадала проведення ЕКМО.

Відео: моя робота

Екстракорпоральну мембранну оксигенацію зазвичай застосовують для порятунку тих пацієнтів, у яких є прогностичні критерії неефективності вентиляції і відповідно несприятливого результату. На жаль, не існує методів, які дозволяли б при діафрагмальної грижі чітко визначити - чи є у дитини легкі, маленькі настільки, що не здатні підтримувати ефективне дихання, або тяжкість стану пов`язана з оборотною реактивної легеневою гіпертензією. Хоча екстракорпоральна мембранна оксигенація може тривати протягом 2 тижнів і більше, однак і такий тривалий період буває недостатнім для того, щоб дозволити гипоплазирована легкому досягти в результаті зростання і розвитку нормального рівня вентиляційної функції, якщо ця функція була порушена протягом перших кількох днів життя. Тому головне завдання ЕКМО в іншому - дати пацієнту можливість пережити той час, поки є реактивний легеневий судинний спазм.

Екстракорпоральна мембранна оксигенація повинна застосовуватися з великою обережністю і критерії відбору хворих досить суворі. Тривала гіпоксія, безсумнівно, справляє негативний вплив на мозок, серце, функцію нирок і визначає відповідний прогноз з летальністю, що перевищує 80%. Не менш серйозні бувають наслідки гіпоксичного ураження і у тих, хто вижив. Ризик же виникнення цих ускладнень при використанні ЕКМО набагато нижче. Відповідно ЕКМО повинна застосовуватися у випадках, коли за допомогою різних методів вентиляції при FI02 1,0 і тиску, що наближається до 40 см не вдається протягом години забезпечити РаО2 вище 40 мм Hg, РСО, менше 40 мм Hg і pH - більше 7,4 .