Лапароскопічна сальпінгоофоректомія при злоякісних утвореннях
Перша лапароскопічна оофоректомія була проведена Kurt Semm в 1980 р З тих пір були доведені безпеку і переваги цього доступу. Показаннями до оофоректоміі служать персистирующие локалізовані болю, сумнівні або персистуючі освіти яєчників, дисгенезия гонад і профілактика у пацієнтів з поширеним раком молочної залози або генетичними мутаціями і синдромом резидуального яєчника. Нові хірургічні інструменти припускають безліч варіантів хірургічної техніки.
Поширеність утворень придатків в загальній популяції становить від 0,17 до 5,9% у безсимптомних жінок і від 7,1 до 12% - у симптоматичних, що мають болю. У зв`язку з цим є велика ймовірність того, що патологія придатків буде виявлена несподівано, при негінекологіческіх операціях. При прийнятті рішення про необхідність хірургічного лікування потрібно мати на увазі кілька факторів, головний з яких - оцінка злоякісного потенціалу пухлини. Вік пацієнта - важливий показник при прийнятті такого рішення. Nezhat et al. в своєму великому дослідженні виявили, що до 80% утворень у жінок молодше 55 років були функціональними кістами або ендометріоми, в той час як 8% виявилися доброякісними пухлинами і тільки 0,4% були злоякісними. При збільшенні віку пацієнток ризик того, що освіта яєчника буде злоякісним, зростає від 13% в предменопаузе до 45% в постменопаузі.
Наступними за ступенем важливості після віку пацієнтки будуть фізичні характеристики освіти. Granberg et al. оцінили 1017 пухлиняєчників і класифікували їх на підставі макроскопічного дослідження. При однокамерних кістах ризик злоякісності освіти становив 0,3%, при складних мультилокулярних кістах - 36%, а при переважно солідних утвореннях - 39%. Оскільки для встановлення остаточного діагнозу при таких утвореннях потрібне хірургічне втручання, більша увага була приділена різним методам візуалізації і їх здатності «передбачити» злоякісність пухлини перед операцією. Методом вибору в діагностиці стало передопераційне УЗД. До ультразвуковим ознаками, що викликає занепокоєння, відносяться папілярні розростання всередині кісти, нерівні межі, розміром понад 10 см, товщина перегородок більше 2 мм і асцит. Однокамерні кісти з тонкою стінкою і гіпоехогенним вмістом, найімовірніше, будуть доброякісними. Хоча відповідно до класичних рекомендаціями постменопаузальним пацієнткам показано хірургічне видалення будь-якого кістозного освіти, випадково виявленого при УЗД, було встановлено, що поширеність однокамерних кіст в цій групі жінок досягає 20%. В даний час прийнято вважати, що дані кісти можна безпечно спостерігати за допомогою контрольних УЗД.
Ознаки, що викликають занепокоєння при УЗД, які виявляються і при оперативному лікуванні, повинні викликати у хірурга підозра на можливість підвищеного ризику злоякісної природи освіти. Особливе занепокоєння викликають поверхневі розростання, при наявності яких настійно рекомендується проведення біопсії і термінового дослідження заморожених зрізів. Саме тому з боку хірурга буде завбачливо мати можливість терміново дослідити заморожені тканинні зрізи. Асцитичну рідина необхідно зібрати і послати на цитологічне дослідження, так як результат такого дослідження - важливий елемент хірургічного стадіювання в разі, якщо буде діагностовано злоякісну пухлину. Слід провести уважний огляд серознихповерхонь парієтальної очеревини і кишечника. При серйозні підозри на наявність злоякісної пухлини стандартом залишається конверсія в лапаротомию. Проведення відповідного хірургічного стадіювання, що включає оментектомію, радикальну лімфаденектомію і повну ціторедукціі, якщо це можливо, має першорядне значення, якщо при дослідженні заморожених зрізів виявлено злоякісна пухлина. По можливості потрібна негайна консультація гінеколога-онколога.
Якщо передбачається, що подальше виконання операції із застосуванням лапароскопії буде безпечним, необхідно спробувати уникнути випадкового пошкодження стінки кісти і потрапляння потенційно злоякісних клітин в черевну порожнину. Хоча зрозуміло, що спонтанний розрив злоякісної пухлини яєчника погіршує прогноз, проте наслідки та вплив на прогноз випадкового интраоперационного розриву злоякісної кісти яєчника залишаються неясними. У різних дослідженнях частота розривів кіст становила від 6 до 27%. Однак в деяких дослідженнях робили різниці між розривом кісти при цистектомії і її розрив при оофоректоміі. Частота розривів була схожою при видаленні всього яєчника як лапароскопічним, так і відкритим доступом. У тому ж дослідженні, проте, відзначався значно вищий ризик розриву при цистектомії лапароскопічним доступом в порівнянні з відкритою операцією. Лапароскопічна цистектомія може мати доведено більш високу частоту підтікання вмісту в черевну порожнину, ніж лапаротомія, хоча ці дані остаточно не підтверджені.
Відео: Діагностика та лікування раку шийки матки зі збереженням дітородної функції (трахелектомія)
Оскільки залишається неясним, чи підвищується ризик виникнення рецидиву при интраоперационном розриві кісти, в більшості ситуацій пацієнтів ведуть як осіб, що мають стадію раку 1С, здійснюючи їм післяопераційну хіміотерапію. Для того щоб уникнути розриву кісти і розсіювання пухлини під час видалення кісти і в підсумку уникнути ускладнень хіміотерапії, розсудливо буде спочатку помістити препарат в лапароскопічний контейнер, а потім провести контрольовану аспірацію вмісту і декомпресію кісти, поки вона знаходиться в контейнері. Такі маніпуляції мінімізують ризик підтікання рідини в черевну порожнину. Крім того, необхідно, не вагаючись, розширити абдомінальний розріз, якщо це потрібно, для безпечного видалення интактной пухлини. Є припущення, що видалення злоякісних утворень з черевної порожнини через місця введення лапароскопічних портів призводить до зростання ймовірності метаста- зирования і рецидивування в цих місцях. Частота метастазування в місця установки троакаров після гінекологічних операцій з приводу злоякісних пухлин яєчників невідома. Повідомляють, що вона становить від 0 до 2,3%, що вище, ніж після лапаротомії. До можливих причин рецидивів раку в розрізи при лапароскопії відносяться гематогенне поширення, пряма контамінація рани і імплантація, «ефект димоходу», аерозолізація клітин пухлини, місцеві імунні реакції і хірургічна техніка. Оскільки мається на увазі лікування всіх утворень яєчника як потенційно злоякісних, в разі несподіваного виявлення злоякісної пухлини при гістологічному дослідженні можуть допомогти профілактичні заходи, що включають використання захисних контейнерів для вилучення препарату, евакуацію пневмоперитонеума перед видаленням троакаров, зашивання отворів для троакаров діаметром понад 10 мм і зрошення троакарних отворів .
ХІРУРГІЧНА АНАТОМІЯ
Яєчник підвішений кровоносними судинами за обидва полюси. Проксимальної частиною підвішують апарату служить воронко-тазовий зв`язка (В-Т). Яєчникові судини, є гілками аорти, проходять через це утворення. По-Т-зв`язка проходить над загальної клубової артерією в області тазового кільця і знаходиться відразу ж медиальнее зовнішніх клубових артерії та вени. Сечовід перетинає загальні клубові судини відразу ж медиальнее В-Т-зв`язки. При плануванні лапароскопічної оофоректоміі надзвичайно важлива уважна ідентифікація цих утворень.
Сечовід зазвичай можна виявити шляхом його візуалізації через поверхню очеревини під яичником, в нижній частині яєчникової ямки. Також його можна знайти, безпосередньо розкривши очеревину латеральнее В-Т-зв`язки і паралельно їй, і виявити, як він проходить уздовж медіального листка широкої зв`язки. Цей прийом особливо важливий при наявності значного порушення анатомії або перитонеальному фіброзі, наприклад при ендометріозі. Дистальної частиною підвішують апарату яєчника служить маточно- яєчникова зв`язка, яка забезпечує колатеральний кровопостачання яєчника. Після того як обидва джерела кровопостачання яєчника лігіровани і пересічені, інші освіти, що прикріплюють яєчник (щодо безсудинні мезооваріум і мезосальпинкс), перетинають лапароскопічними ножицями із застосуванням монополярной коагуляції або без неї. Потім віддалений препарат поміщають в лапароскопічний контейнер і витягують його через розріз для одного з портів. Препарат зазвичай буває занадто великим, щоб видалити його через интактное отвір для троакара, і для його видалення може знадобитися розріз фасції або шкіри.
Відео: Езофагогастродуоденоскопія
ТЕХНІКА ОПЕРАЦІЇ
Для операцій на органах таза необхідно встановлювати відеомонітори у ножного кінця столу, а не у головного, як це зазвичай роблять при абдомінальних операціях. Ноги необхідно розташувати на підставках-стременах, а руки фіксувати з боків пацієнтки. Якщо потрібно, операційна сестра асистує за допомогою маточного маніпулятора, введеного в піхву. Для втручання буде потрібно, щонайменше, три троакара. Як мінімум, один троакар повинен мати діаметр 10-12 мм для введення ендоскопічного контейнера. Решта порти можуть бути 5-, 10- і 12-міліметровими в залежності від того, яким чином хірурги збираються лігувати судинну ніжку (або 5-міліметрове пристрій, що склеює судини, або 12-міліметровий степлер / різак). Нижні порти необхідно встановлювати латеральнее нижніх клубових судин, зазвичай поблизу від точки Мак-Бурнея. Нормальні анатомічні взаємини. Зверніть увагу на близькість сечоводу до судин В-Т-зв`язки. Матку утримують в антефлексио за допомогою маточного маніпулятора. Сечовід проходить нижче судин, що йдуть в В-Т-зв`язці, і паралельно їм. У найгіршому пацієнтки, такий як представлена на малюнку, перистальтику сечоводу можна побачити через очеревину. Однак у пацієнтів з ожирінням або порушеннями анатомії це може виявитися неможливим. Оскільки В-Т-зв`язка, внутрішні клубові судини і сечовід знаходяться на близькій відстані один від одного, ідентифікація сечоводу грає першорядну роль перед початком оофоректоміі. Крім візуалізації перистальтики сечоводу, його можна відрізнити від інших знаходяться поблизу трубчастих утворень, ідентифікуючи дрібні артеріоли, що проходять уздовж його поверхні. У разі якщо сечовід не можна ідентифікувати через поверхню очеревини або він знаходиться дуже близько до судин, щоб безпечно їх перетнути, знайти сечовід можна, розкривши очеревину латеральнее і паралельно судинах, що проходять в В-Т зв`язці. Його можна виявити в сполучнотканинному піхву, прикріпленому до медіального листку очеревини бічної стінки таза.
Після того як стане зрозуміло, що операцію можна безпечно продовжити, необхідно перетнути В-Т-зв`язку. Часто для цієї мети застосовують електрохірургічні пристрою. В цьому випадку для перетину судинної ніжки використовують біполярний пристрій, яке згуртовує і ріже судини. В якості альтернативи можна зробити фенестрація очеревини під зв`язкою і перев`язати судини лігатурою або застосувати лінійний судинний степлер. Перетинають проксимальний відділ фаллопиевой труби. Перетинають матково-яїчниковую зв`язку. Не потрібно захоплювати цю зв`язку занадто близько до матки, так як в цьому місці зазвичай розташоване дуговое венозний сплетіння і при виникненні венозного кровотечі буде важко домогтися гемостазу. Після перетину всіх цих трьох судинних утворень залишилися структури, які утримують яєчник (щодо безсудинні мезооваріум і мезосальпинкс), можуть бути пересічені за допомогою ножиць або електроінструментів. На даному етапі яєчник повністю відділений від своїх судинних і сполучнотканинних прикріплень. Далі віддалений препарат поміщають в лапароскопічний контейнер. Можлива аспірація кістозного компонента освіти перед закриттям контейнера. Цей прийом допоможе видалити препарат через маленький розріз для лапароскопічного порту. Аспірація освіти в контейнері зводить до мінімуму ризик випадкової витоку рідини в черевну порожнину. На завершення операції препарат видаляють через один з портів. Як можна побачити на цьому знімку, спочатку потрібно видалити троакар, так як яєчник зазвичай дуже великий, щоб поміститися в просвіт стандартного лапароскопічного порту. Іноді доводиться розширювати розрізи шкіри або фасції, щоб вони відповідали розмірам видаляється препарату.
