Торакоскопічна резекція легені
перша торакоскопия була проведена в 1910 році з метою розсічення плевральних спайок. Однак через обмеженість інструментарію і поганий візуалізації використання цього методу викликало мало ентузіазму у клініцистів протягом наступних 80 років. Після впровадження надійної відеотехнології в кінці 1980-х рр. торакоскопия (або відеоассістірованная торакальна хірургія) стала вельми важливим методом для діагностики та лікування багатьох захворювань в загальній торакальної хірургії. У цій статті описані відеоторакоскопічних клиноподібна резекція вузлового освіти легкого неясної етіології і заключна торакоскопічна лобектомія з приводу раку.
Відео: торакоскопічних резекція булли і плевродез (РНЦХ ім.акад.Б.В.Петровского)
АНАТОМІЯ
Анатомія легкого визначається розгалуженням кожного бронха. У кожну частку входять гілки пайових бронхів. Легенева артерія розділяється зліва від висхідного відділу аорти. Права гілка проходить за висхідним відділом аорти, а ліва йде уздовж угнутості дуги аорти. У воротах кожна легенева артерія дає велику першу гілку або передній стовбур, який постачає кров`ю один або більше сегментів верхньої частки. Подальше розгалуження відбувається паралельно розгалуження бронхіального дерева.
Легеневі вени відходять від сплетінь легеневих капілярів в альвеолах. Венули проходять в інтерлобарних просторах і утворюють стовбури легеневих вен. Від кожного легкого відходять два основних стовбура (один від верхнього і один від нижнього відділу), які впадають у ліве передсердя по задній поверхні. Бронхіальні артерії постачають кров`ю паренхіму легенів і починаються безпосередньо від аорти. Ліва легеня складається з двох частин, розділених косою (великий) фісур. Детальне знання топічних ознак легких і їх взаємовідносин з рядом лежать анатомічними утвореннями необхідно для застосування торакоскопії з приводу резекції легені. Їх може бути від 1 до 3, і вони супроводжують бронхіоли, що йдуть до легеневих часточок. Нижче кореня легкого розташовані легеневі зв`язки, які утворені двома шарами плеври, що формують окремі зв`язки, які прикріплюються починаючи від нижнього краю перикарда до нижньої частини медиастинальной поверхні плеври.
ТАКТИКА ЛІКУВАННЯ ПРИ одиночному вузлові утворення ЛЕГКОГО
Диференціальна діагностика одиночного вузлового освіти легкого, випадково виявленого при оглядовій рентгенографії легких - більшість вузлів мають доброякісну природу. Тільки 5% з них в результаті виявляються злоякісними. Однак якщо показаннями до резекції служать великий розмір і швидке зростання, приблизно 40% резектованих вузлів матимуть злоякісну природу. Саме тому рішення провести біопсію або резекцію легеневого вузла має вирішальне значення.
Пацієнту з вперше виявленим вузловим освітою легкого необхідно провести ретельний збір анамнезу і фізикальне обстеження, приділяючи особливу увагу наявності в анамнезі куріння, контакту з хімікатами, азбестом або роботі в вугледобувної промисловості. Крім того, необхідно відзначити наступні симптоми: задишку, болі в грудній клітці, кашель, кров у мокротинні або втрату маси тіла. При фізикальному обстеженні обов`язково потрібно оцінити наявність шийної, надключичной або пахвовій лимфаденопатии і провести ретельну аускультацію всіх легеневих полів.
Слід переглянути результати всіх коли-небудь проведених візуальних досліджень, звертаючи увагу на свіжі і раніше проведені рентгенографічні дослідження легких, які можуть відразу ж дати необхідну діагностичну і прогностичну інформацію. Розмір, швидкість росту і зовнішній вигляд вузла можуть дозволити припустити його злоякісну або доброякісну природу. Наприклад, одиночне вузлове утворення легкого розміром менше З см, рентгенографически незмінне протягом 2 років спостереження, може вважатися доброякісним і не вимагає подальшої діагностичної оцінки. Крім цього, такі рентгенологічні ознаки, як рівний контур, дифузна кальцифікація або кальцифікація у вигляді зерен попкорну, свідчать про доброякісної природі пухлини. Однак освіту більше 3 см в діаметрі, незалежно від інших ознак або швидкості росту, зазвичай є злоякісним.
Якщо отримані клінічні і рентгенологічні дані здаються невизначеними або є підозра на злоякісну пухлину, необхідна подальша діагностична оцінка. Її потрібно почати з КТ грудної клітки, печінки і наднирників. При віддалених метастазах, вираженої аденопатии середостіння, ураженні трахеї, пухлини бронха або лимфаденопатии з протилежного боку рак вважається неоперабельним і зазвичай смертельним.
При відсутності неоперабельного захворювання необхідно провести біопсію всіх вузлових утворень легенів при підозрі на їх злоякісну природу. Передопераційна діагностика повинна включати бронхоскопію для виявлення ендобронхіального поширення пухлини або компресії бронхів ззовні, які можуть впливати на функції легень. КТ грудної клітки і надниркових залоз з внутрішньовенним контрастуванням дозволяє точно визначити розташування і розміри вузлового освіти легкого, діагностувати лімфаденопатія середостіння або коренів легких, встановити наявність захворювання на протилежному боці або виключити віддалені метастази. Якщо при зборі анамнезу або фізикального обстеження виявлена будь-яка нейрогенная патологія, необхідно призначити КТ голови. Радіоізотопне дослідження кісток слід проводити, тільки коли є симптоми, ознаки або лабораторні дані, які свідчать про можливе пухлинному ураженні кісток. Після завершення обстеження необхідно провести тестування функцій легких для визначення легеневого резерву, необхідного для здійснення клиноподібної резекції, лобектомія і, можливо, пневмонектоміі. Пацієнти з об`ємом форсованого видиху за 1 з менш 60% належного не підходять для пневмонектоміі. У пацієнтів з ОФВ1 і дифузійної ємністю легкого для діоксиду вуглецю менше 40% належного відзначається підвищення рівня післяопераційних ускладнень і смертності після лобектомія, хоча окремі пацієнти все-таки можуть стати кандидатами для резекції. Однак торакоскопічна клиноподібна резекція може бути безпечно проведена у пацієнтів з ОФВ1 не більше 25% належного.
Всі пацієнти, яким показана відкрита біопсія легень, можуть бути кандидатами для відеоторакоскопії. Клиноподібна резекція легені з допомогою відеоторакоскопії має кілька переваг перед звичайною Торакотомія. До них відносяться: поліпшена візуалізація, зниження інтенсивності післяопераційних болів і мінімальні косметичні дефекти, а також потенційне зниження тривалості госпіталізації і раннє повернення до трудової діяльності. Найбільш значним недоліком торакоскопии, в порівнянні з Торакотомія при резекції легені, залишається втрата тактильного зворотного зв`язку у хірурга.
Торакоскопічної клиновидную резекцію можна провести у більшості пацієнтів з некальціфіцірованнимі вузлами діаметром менше 3 см. Торакоскопічної резекцію утворень, розташованих в області зовнішньої третини легкого, досить легко здійснити з меншим ризиком пошкодження сегментарних судин або бронхів. При визначенні місця розташування вузла в значній мірі допомагає КТ, яка в загальному виявилася єдиною необхідною методом для визначення локалізації освіти. Якщо патологічний дослідження заморожених зрізів підтверджує злоякісну природу освіти, необхідно провести лобектомію за допомогою відеоторакоскопії або відкритій торакотомія. Лобектомія потрібно навіть в разі маленької пухлини в стадії Т1. Цю можливість необхідно детально обговорити з пацієнтом перед операцією. Група з дослідження раку легенів (The Lung Cancer Study Group) в рандомізованому дослідженні порівняла результати клиноподібної резекції і лобектомія при пухлинах T1N0 і встановила підвищену частоту виникнення місцевих рецидивів в групі з меншим об`ємом резекції. Клиноподібна резекція може стати прийнятним компромісом тільки для пацієнтів, які не в змозі перенести більш велику операцію внаслідок обмеженого легеневого резерву.
ТЕХНІКА торакоскопічних резекції легені
Після укладання пацієнта в латеральне положення і правильного введення двухпросветной ендотрахеальної трубки відповідне легке необхідно виключити з механічної вентиляції, поки хірурги обробляють руки. Цього часу достатньо для повного спадання легені. Інсуффляція при відеоторакоскопії потрібна рідко. Якщо декомпресія легкого виявилася неадекватною, для установки інструментів можна застосувати інсуффляцію. У таких випадках тиск инсуффляции має бути обмежена 10 мм рт.ст., і при цьому необхідно відстежувати ознаки погіршення венозного повернення і зниження серцевого викиду. Розташування хірурга та асистента / асистентів відповідають такому при відкритій торакотомія. Відеомонітори розташовані на прямій лінії, проведеної між оператором і мішенню оперативного лікування. У разі утворень верхніх відділів легкого монітори знаходяться зазвичай по обидва боки від головного кінця столу, а при утвореннях нижній частині легкого - по обидві сторони від ножного кінця столу. Відеоторакоскопія забезпечує огляд анатомії грудної клітини через маленьке, збільшене поле зору. Таким чином, досить важливо орієнтувати операційне поле, як це видно на дисплеї. Два поля зору, що рекомендуються при відеоторакоскопії, отримують шляхом введення оптики через задній або нижній порт. При огляді через задній порт анатомія грудної клітини може бути орієнтована аналогічно тому, як бачить це хірург при відкритій торакотомія. При лівосторонньої торакоскопии з використанням стандартного відеомонітора освіти, розташовані спереду, виявляються зверху, задні освіти знаходяться ззаду, нижні - зліва, а верхні - справа. Для кращого огляду апікальних утворень грудної клітки відеоторакоскоп може бути введений через порт, розташований знизу, по серединно-пахвовій лінії. При такій орієнтації апікальні освіти виявляються у верхній частині екрану, нижні - ззаду, передні структури - зліва, а задні - справа.
Більшість хірургів використовують 3 або 4 троакара, хоча лобектомію зазвичай можна провести за допомогою тільки двох розрізів. Перший розріз, для 10-міліметрового первинного троакара, необхідний переважно для торакоскопії, його встановлюють в сьомому і восьмому міжреберному проміжку по середній пахвовій лінії. Другий розріз - для переднього доступу (довжиною 4,5-6 см) - потрібен для диссекции і вилучення препарату, його роблять в п`ятому чи шостому міжребер`ї, відразу ж нижче молочної залози або великого грудного м`яза. Розташування цього розрізу вибирають для диссекции в області кореня, в більш широкому міжреберному проміжку, зазвичай незалежно від того, планують верхню чи нижню лобектомію. Можна застосовувати дополітельние розрізи - в області пахвової западини або ззаду від неї - для поліпшення візуалізації інформації або для підтримання ретракции.
Первинний торакоскопічної огляд. Після того як зроблений другий розріз, хірург проводить торакоскопічної ревізію, яка включає підтвердження розташування пухлини, виняток або підтвердження наявності плевральних метастазів і розсічення легеневої зв`язки. Поверхня легенів необхідно ретельно дослідити, щоб виключити їх пошкодження троакара або виявити опуклості або впадання на вісцеральній плеврі, які точно можуть вказати на локалізацію легеневої патології. Необхідно приділити додатковий час обстеження середостіння на наявність патологічних лімфатичних вузлів. Додаткові порти вводять трансторакально під візуальним контролем. Успішній установці портів у вигляді бейсбольного ромба сприяє пальпація зовнішньої поверхні грудної клітки щодо освіти, що підлягає видаленню. Місця розрізів вибирають таким чином, щоб вони не заважали один одному, забезпечуючи адекватну візуалізацію воріт. Необхідно відзначити, що степлер краще вводити в той розріз, який забезпечує кращий кут зі структурами воріт. Вибір інструментів для торакоскопічної лобектомія вельми важливий для успішного проведення операції. Необхідно використовувати 30-градусний торакоскопія, щоб панорамний візуалізація під час диссекции була оптимальною і використовувані інструменти якомога менше заважали один одному. Для диссекции можна застосовувати ряд інструментів, включаючи звичайні інструменти і спеціальні для торакоскопії і лапароскопії. Особливо допомагає при ретракції і диссекции використання довгих вигнутих інструментів, так як це дозволяє звести до мінімуму перешкоди і зіткнення їх один з одним. Торакоскопічної (лінійні) механічні степлери, наприклад «EndoGIA» (US Surgical, Norwalk, CT), використовують для перетину судин (2- або 2,5-міліметрові степлери), бронхів (3,5- чи 4,8-міліметрові степлери ) і фісури. Після приведення степлера в дію бранши інструменту відкривають і оглядають лінію дужок, щоб переконатися, що дужки лягли правильно, немає кровотечі і витоку повітря. Часто для резекції одного освіти необхідно кілька разів перезаряджати степлер. Після кожного прошивання слід міняти положення видаляється препарату, щоб легенева тканина входила в бранши степлера без перешкод. Після виявлення вузла в легкому для його резекції застосовують ендоскопічний степлер. У більшості випадків уражену ділянку можна захопити такими інструментами, як закінчать зажим, затиск Бебкока або легеневий затиск, щоб сформувати випирає край легкого для накладення степлера. Якщо вузол розташований на плоскій поверхні, на яку неможливо накласти бранши ендоскопічного степлера, для створення випираючого краю легеневої тканини можна використовувати лазер. Препарат поміщають в захисний контейнер. Для того щоб звести до мінімуму можливість місцевої контамінації місць введення троакара клітинами ймовірно наявної ракової пухлини, препарат перш ніж вийняти грудної клітини необхідно ізолювати за допомогою ендоскопічного контейнера.
Диссекция в воротах легкого (легенева вена). Після того як дослідження заморожених зрізів підтвердило діагноз злоякісної пухлини, може бути проведена лобектомія. У той час як більшість хірургів при відкритій лобектомія спочатку проводять діссекцію фіссури для отримання доступу до артеріальним гілкам, торакоскопічної лобектомію повністю здійснюють в області воріт, і діссекцію фісури не проводять до тих пір, поки не перетнуть все структури, розташовані в воротах. Діссекцію воріт проводять через розріз для первинного доступу в цілях візуалізації і мобілізації структур, що знаходяться в воротах. При будь-анатомічної торакоскопічної лобектомія діссекцію воріт починають з мобілізації легеневої вени, диссекции сприяє тракция легкого назад і донизу. Переміщення Торакоскопія в передній розріз може поліпшити візуалізацію верхній частині воріт або сприяти накладенню лінійного степлера для верхньої лобектомія, якщо торакоскопія введений через пахвовий порт. Легке відводять назад, знаходять і мобілізують верхню легеневу вену, потім обходять ліву верхню легеневу вену за допомогою вигнутого затиску. Диссекция за верхній легеневої веною дозволяє виявити легеневу артерію. Далі накладають степлер і перетинають верхню легеневу вену, оголюючи легеневу артерію. Диссекция в воротах легкого (легенева артерія). Після цього мобілізують апикальную і передню гілки лівої легеневої артеріі- цей прийом полегшується діссекціей лімфатичного вузла, який знаходиться в області передньої поверхні верхнедолевого бронха. Ці гілки потім перетинають за допомогою степлера. Зараз можна побачити і перетнути степлером задню артерію, якщо вона не включена в апікально-передній стовбур. Диссекция в воротах (бронх). На даному етапі можна побачити лівий верхнедолевой бронх і перетнути його степлером. Якщо бронх розташований наперед від апікальної і передньої артерій, спочатку завершують роботу з бронхів. Далі степлер накладають на мовні гілки. На закінчення завершують мобілізацію частки по фіссурах і витягають препарат. установка дренажу в плевральну порожнину. Після видалення препарату грудну клітку необхідно ще раз уважно оглянути за допомогою відеокамери. Грудну порожнину слід частково заповнити 0,9% розчином натрію хлориду і роздути легке для перевірки лінії швів на герметичність і наявність кровотечі. Потім вводять плевральний дренаж через найнижчий з портів, направляють його в бік верхівки під візуальним контролем і з`єднують з вакуумним пристроєм з розрядкою 20 см вод.ст. після зашивання місць введення троакара.
Відео: ВАТС резекція легені і плевректомія + циркулярна резекція (РНЦХ ім.акад.Б.В.Петровского)
РЕЗУЛЬТАТИ торакоскопічних резекції легені
У середньому частота конверсії: у відкриту торакотомию при великих резекціях легень варіює від 1,8 до 23%.
У ранній період застосування цього методу всім пацієнтам після відеоторакоскопічних клиноподібної резекції для проведення великої резекції при виявленні раку в результаті гістологічного дослідження заморожених зрізів була потрібна конверсія в відкриту операцію. На сьогоднішній день в центрах з великим досвідом виконання цих операцій конверсія потрібно рідше.
Торакоскопічна клиноподібна резекція має 100% чутливість і специфічність при діагностиці раку і характеризується мінімальною частотою післяопераційних ускладнень. До найбільш поширених ускладнень відносяться тривала витік повітря, ателектаз, пневмоторакс, пневмонія і передсердні аритмії . Кожне з ускладнень відзначається менш ніж у 2% пацієнтів. Тривалість госпіталізації після відеоторакоскопічних клиноподібної резекції варіює від 2 до 5 днів.
Після постановки діагнозу раку легенів в результаті дослідження заморожених зрізів необхідно провести радикальну операцію. Показання до торакоскопічної лобектомія аналогічні показанням до відкритої лобектомія. Вона рекомендована пацієнтам з доведеним або підозрюваним на рак легені (клінічна стадія I), яким рекомендована радикальна резекція за допомогою лобектомія. Абсолютні протипоказання до лапароскопічної лобектомія - неможливість проведення повної резекції шляхом лобектомія пухлини в стадії Т3, а також відсутність можливості проведення окремої вентиляції протилежної легені. Відносними протипоказаннями вважають пухлина, видиму при бронхоскопії, і наявність лімфаденопатії доброякісної або злоякісної природи в воротах легень, яка може ускладнити діссекцію судин.
Були доведені безпеку і ефективність торакоскопічної лобектомія у пацієнтів з ранньою стадією раку легенів. Опубліковано достатню кількість досліджень (як одно-, так і багатоцентрових), щоб зробити висновок про те, що торакоскопічна лобектомія - прийнятний метод лікування пацієнтів з I клінічною стадією раку легенів.
Daniels et al. повідомили про результати торакоскопічної лобектомія у 110 пацієнтів. Тридцятиденний летальність склала 3,6%, інтраопераційної смертності не зафіксовано. Частота конверсій становила 1,8%, жодна з конверсій була екстреної. Середня тривалість дренування плевральної порожнини - 3 дні, середня тривалість госпіталізації теж склала 3 дні. Група по раку і лейкемії (Cancer and Leukemia Group В) повідомила про результати багатоцентрового дослідження 97 пацієнтів, які зазнали торакоскопічної лобектомія. У цій серії смертність перебувала в межах 2%, час операції - 130 хв, а середня тривалість госпіталізації склала 3 дні. Було опубліковано безліч інших серій досліджень, і в якості резюме можна сказати, що результати торакоскопічної лобектомія виявилися еквівалентними опублікованими результатами торакотомии і лобектомія за показниками безпеки та онкологічної ефективності, які вимірювалися частотою проведення повної резекції, часом операції, об`ємом лімфодіссекціі, інтраопераційної летальністю і виживанням в ранньому періоді. До визнаних переваг торакоскопічної анатомічної резекції відносяться менша вираженість післяопераційного болю, менша тривалість операції та збережені функції легень.
