Сучасна тактика ведення пацієнтів з жовчнокам`яної хворобою: фокус на можливості консервативної терапії і малоінвазивних методів

Підходи до ведення пацієнтів з біліарним сладж

Єдина тактика ведення пацієнтів з біліарним сладж і терапія початковій стадії ЖКХ не розроблені. Існує думка, що пацієнти, які не мають будь-яких клінічних проявів, не вимагають медикаментозного лікування і лікарського спостереження. Однак подібний погляд не підтримується більшістю гастроентерологів. У цьому переконують дані, що свідчать про природному розвитку захворювання.

Залежно від особливостей клінічного перебігу біліарного сладжа виділяють три групи пацієнтів з різною тактикою ведення:

I група - Пацієнти, які не потребують лікування, так як усунення етіологічного фактора призводить до регресу біліарного сладжа (спонтанне зникнення біліарного сладжа протягом 3 міс);

II група - Пацієнти, які потребують терапевтичному лікуванні, або без відповідного лікування біліарний сладж трансформується в жовчні камені з залученням до патологічного процесу інших органів і систем (при збереженні біліарного сладжа понад 3 міс);

III група - пацієнти, які потребують хірургічного лікування, без якого можливі ускладнення, що вимагають невідкладного хірургічного втручання, з високим ризиком гнійних ускладнень і летальності.

Таким чином, при виявленні біліарного сладжа насамперед необхідно з`ясувати і по можливості усунути причину його виникнення, а також провести модифікацію керованих факторів ризику, перш за все корекцію ожиріння. Фактори ризику і причини, що сприяють формуванню ЖКХ, були розглянуті вище.

На думку ряду авторів, показанням для медикаментозної терапії є персистування біліарного сладжа більше 3 міс. Підходи до лікування засновані на уявленнях про патогенез ЖКХ, тому використовуються кошти, спрямовані на зниження литогенности жовчі, відновлення евакуаторної функції жовчного міхура і моторики сфінктерного апарату жовчних шляхів, нормалізацію стану внутриполостного тиску в дванадцятипалій кишці (ДПК).

Оптимальним варіантом літолітіческая терапії вважають застосування урсодезоксихолевої кислоти (УДХК). Детальний опис урсотерапіі і можливості застосування інших груп лікарських препаратів наведено далі. Тривалість курсу лікування залежить від форми біліарного сладжа. Для біліарного сладжа у вигляді суспензії гіперехогенних частинок зазвичай буває достатнім місячного курсу лікування. При інших формах (ехонеоднородная жовч зі згустками, замазкообразная жовч) - курс лікування більш тривалий, але, як правило, не перевищує 3 міс. Ефективність урсотерапіі протягом 3 місяців залежно від виду біліарного сладжа становить 75-85%. При необхідності терапію продовжують до повної елімінації сладжа з жовчного міхура. УЗД жовчного міхура проводять з періодичністю 1 раз в 3 міс.

У ряді випадків після успішної терапії біліарний сладж може виникнути знову. У цій ситуації дієві повторні курси терапії. Своєчасне виявлення біліарного сладжа і застосування засобів, що забезпечують його елімінацію, створюють умови ефективної первинної профілактики холецістолітіаза.

Наявність біліарного сладжа часто поєднується з розладами жовчного міхура і сфінктера Одді. В даний час кращими з цього питання визнані клінічні рекомендації, що отримали назву «Римський консенсус» III (2006).

Діагноз дисфункції жовчного міхура вважають за можливе, якщо за даними холесцінтіграфіі з холецістокінінового пробою зареєстровано спорожнення жовчного міхура менш 40% і немає інших причин, що призводять до порушення евакуації жовчі. Відповідно до Римського консенсусу III (2006) найбільш ефективним методом лікування цього стану, що приносить полегшення більше 2/3 з числа пацієнтів, визнана холецистектомія. Відсутність позитивних результатів в інших випадках пов`язують з помилковою діагностикою дисфункції жовчного міхура. Однак обговорюється і плацебо - ефект холецистектомії, коли після спочатку сприятливого дії операції через деякий час повертаються симптоми, що турбували пацієнтів раніше.

Два провідних ознаки дисфункції сфінктера Одді - билиарная біль при нормальній фракції спорожнення жовчного міхура і ідіопатичний рецидивуючий панкреатит. При відсутності об`єктивних даних, які б підтверджували спазм сфінктера Одді, лікування рекомендується починати з застосування спазмолітиків і блокаторів кальцієвих каналів (ніфедипін). При дисфункції сфінктера Одді, підтвердженої інструментально, і неефективній консервативній терапії показана ендоскопічна сфинктеротомия. Іноді її виконують без манометр сфінктера Одді, оскільки прийнято, що таке втручання забезпечує симптоматичне полегшення від 55 до 95% пацієнтів. За іншими даними, ендоскопічна сфинктеротомия корисна лише у пацієнтів з доведеними ознаками порушення евакуації жовчі. В 5-16% випадків ця процедура ускладнюється гострим панкреатитом. Більш висока частота ускладнень спостерігається при гидростатической балонної дилатації та встановлення біліарного (або панкреатичного) стента для тимчасового полегшення больового синдрому.

Найбільш ефективним методом лікування дисфункції сфінктера Одді панкреатичного типу вважають тотальну сфинктеротомию. Це забезпечує вільний дренаж панкреатичного соку і жовчі в ДПК. Метод рекомендують після виявлення відповідних змін при ендоскопічної манометр сфінктера Одді. Традиційно тотальну сфинктеротомию виконують відкритим трансдуоденальним доступом. Методом вибору лікування дисфункції сфінктера Одді панкреатічного типу є ендоскопічна сфинктеротомия сфінктера підшлункової залози. Під час операції використовують діатермію, після процедури на короткий період часу часто залишають в протоці стент невеликого діаметру. Використання стентування зменшило кількість випадків панкреатиту, обумовленого проведенням ХПГ. Однак не доведено, що стентування панкреатичних проток має тривалий позитивний еффект.Для лікування пацієнтів з дисфункцією сфінктера Одді використовують також ботулотоксин, який вводять в область сфінктера Одді для відбору пацієнтів, у яких могла б бути ефективною сфинктеротомия. Ботулотоксин забезпечує хімічну сфинктеротомию тривалістю до 3 міс.

Таким чином, в Римському консенсусі III (2006) рекомендації, пов`язані з корекцією дисфункцій жовчного міхура і сфінктера Одді, мають переважно хірургічну спрямованість. В Україні традиційно використовується консервативний підхід в лікуванні цієї групи захворювань. Хоча доказова база щодо доцільності застосування фармакологічних засобів відсутній, небезпека розвитку ускладнень під час проведення ендоскопічної сфинктеротомии, пропонованої при дисфункції сфінктера Одді, і її наслідки можуть бути більш серйозними, ніж позитивний вплив на клінічний стан пацієнтів.

В той же час без хірургічних методів корекції неможливо обійтися при стенозі великого дуоденального сосочка. В арсеналі хірургів мають місце кілька малоінвазивних методик, що сприяють поліпшенню пасажу соку підшлункової залози і жовчі через великий дуоденальнийсосочок. Як найбільш перспективні розглядаються варіанти стентування великого дуоденальногососочка після виконання тотальної папиллосфинктеротомии або балонної дилатації з подальшою установкою стента з тривалим терміном розсмоктування (від 2 до 8 міс) або стента з нерассасивающіеся матеріалу (металева спіраль, гладкий стент з металу або поліпропілену, доступний подальшого вилучення ).

Застосування різних способів пластики великого дуоденального соска у вигляді відкритих лапаротомічних операцій як самостійних втручань вважається недоцільним через великої кількості незадовільних результатів і високого ризику післяопераційних ускладнень. Використання біліодігестівниханастомозів, таких як холедоходуоденоанастомоз, гепатікоентероанастомоз в комбінації з операціями, дренирующими проток підшлункової залози, вважається раціональним виключно при ураженні підшлункової залози або жовчних проток.

Таким чином, в лікуванні біліарного сладжа існує багато питань, які потребують вдосконалення хірургічних і консервативних методів його дозволу.

Підходи до ведення пацієнтів з жовчними каменями

Методи лікування ЖКХ на стадії сформованих жовчних каменів можна розділити на три групи:

• неінвазивні із застосуванням медикаментозного перорального литолиза жовчних каменів;
• малоінвазивні з використанням екстракорпоральної ударно літотрипсії (ЕУХЛ) і прямого контактного литолиза жовчних каменів складними ефірами;
• хірургічні.

Медикаментозний пероральний літоліз передбачає застосування per os лікарських засобів для отримання ефекту розчинення жовчних каменів. В даний час з цією метою використовують препарати УДХК, тому метод часто називають урсотерапіей. Подібні результати досягаються за допомогою таурінкон`югірованной УДХК, тобто тауроурсодезоксіхолевой кислоти (В Україні цей препарат не зареєстрований).

Раніше застосовувалася також хенодезоксихолева кислота (ХДХК) у вигляді монотерапії або її одночасний прийом з УДХК. Однак результати багатоцентрових досліджень не показали достовірних відмінностей комбінації ХДХК і УДХК або тільки УДХК щодо частоти розчинення жовчних каменів і зменшення біліарної болю. Крім того, ХДХК асоціювалася з дозозалежним збільшенням в сироватці крові амінотрансфераз, ліпопротеїнів низької щільності та діареєю. Це змусило відмовитися від застосування ХДХК.

Необхідною умовою успішного медикаментозного перорального литолиза є збережена прохідність біліарних шляхів.

Урсотерапія доцільна:

• при ранньому виявленні ЖКХ (при тривалому анамнезі відбувається звапніння каменів) -
• при неускладненій течії ЖКХ, рідкісних кольках, помірної абдомінальної болю-
• при наявності холестеринових некальціфіцірованних каменів (коефіцієнт ослаблення при КТ нижче 70 одиниць по Хаунсфілда) -
• при діаметрі каменів не більше 10 мм-поодинокі камені розчиняються гірше, ніж множинні (більше оптимальне співвідношення поверхні каменів до обсягу жовчного міхура) -
• при збереженої скоротливої функції жовчного міхура.

Літолітіческая терапія протипоказана:

• при підвищеній чутливості до компонентів препарату УДХК-
• при карциномі жовчного міхура-
• при відключеному жовчному пузире-
• при ускладненій ЖКБ-
• при наявності в жовчному міхурі пігментних і звапніння холестеринових каменів каменів понад 10 мм в діаметре- множинних каменів, що займають більше 50% просвіту жовчного міхура-
• в першому триместрі вагітності.

Раніше до протипоказань відносили також виражене ожіреніе- ряд супутніх захворювань травної системи - гострий і хронічний гепатит, цироз печінки-активну виразку шлунка або ДПК- хронічні запальні захворювання кишечника, що супроводжуються діареей- зниженняскорочувальної функції жовчного міхура з фракцією викиду менше 30%. Однак в даний час ці погляди переглянуті.

Показано, що пацієнти з ожирінням не вимагають підвищення лікувальної дози УДХК, а в період швидкого зниження маси тіла урсотерапія може запобігти формуванню у них жовчних каменів.

Захворювання печінки є одним з показань до призначення УДХК, яка надає пряму гепатопротекторну дію за рахунок взаємодії з липофильними мембранними структурами клітини, дозволяє вирішити функціональний холестаз і поліпшити реологічні властивості жовчі.

Можливість застосування медикаментозного перорального литолиза при ЖКХ, що поєднується з ерозивно-виразковими ураженнями гастродуоденальної зони, тривалий час стримувалася думкою про те, що холеретический ефект жовчних кислот може посилювати протягом цього процесу. Однак це стосується лише до препаратів жовчних кислот на основі ХДХК в зв`язку з відомими її детергентні властивостями. Дослідження в цьому напрямку показали, що урсотерапія не робить негативного впливу на стан слизової оболонки травного тракту.

при неспецифічний виразковий коліт призначення УДХК крім корекції біліарних проблем обгрунтовано зниженням у цих пацієнтів частоти розвитку колоректального раку. Експериментально встановлено, що дезоксихолева кислота (природна жовчна кислота) бере участь в патогенезі раку товстої кишки за допомогою впливу на процеси проліферації, диференціювання та апоптозу колоноцитов. УДХК навпаки пригнічує викликану дезоксихолевої кислотою активацію транскрипційного фактора NF? B і активує протеїну АР-1. В цілому, урсотерапія асоційована зі зниженням кишкової абсорбції холестерину.

Що стосується скорочувальної функції жовчного міхура, слід зазначити поліпшення цього показника у значної частини пацієнтів на тлі урсотерапіі до третього місяця лікування. Цей ефект УДХК підтверджений і в експериментах на тваринах.

Таким чином, обсяг попереднього обстеження при відборі пацієнтів для перорального литолиза за допомогою УДХК повинен оцінити всі перераховані вище характеристики стану пацієнта, каменів, жовчних проток і жовчного міхура. Вважають, що на стадії сформувалися жовчних каменів цього методу терапії можуть бути піддані в середньому близько 30% страждають ЖКБ, з них половина з симптомной ЖКХ.

препарати УДХК (Капсули, таблетки, сироп) призначають внутрішньо з розрахунку 10-15 мг / кг / сут, приймають всю дозу одноразово ввечері. Тривалість лікування коливається від 3 до 48 міс при безперервному прийомі УДХК.Установлено, що концентрація препарату в жовчі зростає в залежності від дози і досягає плато при застосуванні УДХК у добовій дозі 10-15 мг / кг. При подальшому збільшенні дози концентрація УДХК в жовчі не підвищується, оскільки знижується рівень її всмоктування. Крім того, при збільшенні дози УДХК збільшується можливість побічних реакцій, зокрема діареї. Тому збільшувати рекомендовану дозу, розраховуючи на підвищення клінічної ефективності, недоцільно.

Виходячи з того що фізіологічний пік вмісту холестерину в жовчі спостерігається в нічний період доби, вплив УДХК, ухваленій ввечері, є більш ефективним. Певні переваги при тривалій терапії має прийом препарату 1 раз на добу. Це зручно для пацієнтів і підвищує їх комплайенс.

Як правило, пацієнти вказують на поліпшення клінічних симптомів через 5-7 днів від початку урсотерапіі. У ряді випадків помітно знижується частота жовчних кольок або вони зникають зовсім. Однак питання, чи може терапія УДХК привести до зниження частоти випадків розвитку симптомів з боку біліарної системи у пацієнтів з ЖКХ, які очікують планової холецистектомії, залишається спірним.

УДХК має спазмолітичну дію, однак цей ефект починає проявлятися не раніше ніж через 10 днів прийому препарату. Тому з метою профілактики жовчної кольки в перші 10-14 днів урсотерапію доцільно супроводжувати препаратами спазмолітичну дію, наприклад мебеверином.

Обов`язковою умовою проведення успішної медикаментозної пероральної літотрипсії є відсутність глистових інвазій (Лямбліоз, аскаридоз, токсокароз, опісторхоз та ін.). При їх виявленні дегельминтизация проводиться до початку урсотерапіі.

Серед факторів, що обтяжують перебіг ЖКХ, особливе місце займає патологія ДПК. З кожним загостренням хронічного дуоденіту прогресує і поразки жовчного міхура, погіршується гастродуоденальная моторика з дискоординацией сфінктерних систем жовчного міхура і великого дуоденального сосочка. В даний час визнано, що за групою захворювань гастродуоденальної зони та порушеннями фізіологічних механізмів регуляції верхніх відділів травного каналу варто інфікування слизової оболонки шлунка H. pylori. У випадках наявності хелікобактерної інфекції тактика ведення пацієнтів повинна відповідати рекомендаціям Маастрихтської угоди.

Наявність хронічного дуоденіту, що не асоціюється з H. pylori, у пацієнтів з біліарної патологією потребує коштів, спрямованих на дозвіл запального процесу, який може мати Абнормальние характер або викликатися бактеріальною флорою. Одним з варіантів лікування в таких випадках є застосування месалазину. Відомо, що ця сполука впливає на пускові механізми запального пошкодження слизової оболонки кишечника. Месалазін має антибактеріальну дію по відношенню до кишкової палички та деяких видів коків. Припускають, що він пригнічує синтез вільних радикалів і метаболітів арахідонової кислоти (особливо лейкотрієнів), уповільнює міграцію, дегрануляцію і фагоцитоз нейтрофілів, а також секрецію імуноглобулінів лімфоцитами.

Отже, при призначенні урсотерапіі в разі ЖКХ, поєднаної з хронічним нехелікобактерним дуоденітом, рекомендується одночасне проведення протягом перших двох тижнів протизапальної терапії - месалазин в дозі 500 мг 4 рази на добу.

Перед початком лікування пацієнт повинен бути обстежений на наявність вірусів гепатитів B і C. З огляду на різні аспекти лікування хронічних вірусних гепатитів, пацієнта необхідно інформувати про те, що медікаментознаяпероральная литотрипсия на тлі вірусів гепатиту може бути ефективна лише частково, а при успішному литолиза висока ймовірність рецидиву каменеутворення .

Під час лікування у 2-5% пацієнтів відзначається транзиторне підвищення активності печінкових ферментів, тому протягом перших 3 міс рекомендується контролювати ці показники щомісяця, потім кожні 6 міс. Контроль стану жовчних каменів за даними УЗД проводять не раніше ніж через 3 міс від початку терапії, потім кожні 6 міс. Інші лабораторні та інструментальні дослідження виконують за потребою.

Результати терапії залежать в першу чергу від ретельності відбору пацієнтів, а також дотримання режиму і регулярності прийому препарату і т.д. Застосування УДХК в стандартній дозі забезпечує зменшення діаметра жовчного каменя в середньому на 1 мм протягом одного місяця. При наявності жовчних каменів діаметром менше 5 мм передбачається, що повний літоліз може бути досягнутий за 6 міс лікування в 90% випадків. Одиночний великий жовчний камінь або множинні жовчні камені більше 5 мм в діаметрі через рік лікування повністю розчиняються у 40-50% пацієнтів. Зовнішнє звапніння жовчних холестеринових каменів протягом урсотерапіі з`являється у 10-12% отримують лікування. Це перешкоджає проведенню подальшого литолиза. За відсутності ознак зменшення кількості і розмірів каменів через рік - лікування слід припинити.

Лікування зазвичай добре переноситься. Побічні ефекти рідкісні. При застосуванні рекомендованих доз транзиторна діарея виникає менш ніж у 5% пацієнтів. У разі появи у пацієнта діареї на тлі урсотерапіі перш за все необхідно виключити інші можливі причини її появи. Якщо, на думку пацієнта і лікаря, це стан пов`язаний з прийомом препарату, то можна розділити добову дозу на 2-3 прийоми або знизити дозу препарату. Якщо і після цього діарея не проходить, то препарат тимчасово відміняють, повертаючись до терапії після усунення симптому.

Іноді у пацієнтів з вираженим гастроезофагеальним рефлюксом на тлі прийому УДХК може спостерігатися поява гіркоти у роті, особливо якщо препарат був прийнятий натщесерце безпосередньо перед сном. Для корекції цього стану пацієнту слід приймати препарат одразу після вечері і дотримуватися загальноприйнятих лікувальних заходів при гастроезофагеальному рефлюксі (не лягати відразу після їжі, лежати або спати з піднятим узголів`ям, стежити за регулярним випорожненням кишечника, не надягати тугі пояси, не вживати продукти, що викликають метеоризм кишечника і ін.).

Оскільки розчинення каменів відбувається протягом тривалого часу, в період лікування можливий розвиток жовчної кольки і її ускладнень, частота яких не перевищує таку у пацієнтів з ЖКХ, які не отримують урсотерапію. Таким чином, урсотерапія не збільшує ймовірність застосування хірургічного лікування. Ризик несприятливого результату операції при застосуванні літолітіческая лікування в тих випадках, коли пацієнта доводиться оперувати, не збільшується.

Протягом 5 років після успішного розчинення каменів рецидиви каменеутворення відзначаються щорічно у 10% пацієнтів, потім частота рецидивів починає поступово знижуватися. Урсотерапію рецидиву починають відразу після виявлення жовчних каменів. Це дозволяє домогтися їх розчинення у 70-90% пацієнтів.

Частота рецидивування в певній мірі залежить від початкової кількості жовчних каменів. У пацієнтів з поодинокими жовчними каменями частота рецидивів за 5 років становить 30-35%, з множинними каменями - 50-55%.

У 90% випадків повторно утворюються камені бувають холестеринів. За відсутності рецидивів протягом 3-5 років спостереження припиняють. При дотриманні такого алгоритму лікування 80% пацієнтів позбавляється від ЖКХ.

Профілактика рецидивів включає продовження прийому УДХК протягом 3 міс після розчинення каменів за даними УЗД контрольні УЗД кожні 6 місяців після закінчення лікування-виконання рекомендацій по оптимізації способу життя, харчування та ін.

Таким чином, перевагою медикаментозного перорального литолиза є легко здійсненне схема лікування, можливість її здійснення в амбулаторних умовах, відсутність клінічно значущих побічних ефектів, помірна вартість терапії. Разом з тим вузьке коло пацієнтів з ЖКХ, у яких можливе досягнення результату, тривалий термін лікування, необхідність контролю УЗД і висока частота розвитку рецидивів обмежують вибір цього методу лікування.

До малоінвазивних методів лікування ЖКХ відносять ЕУХЛ і прямий контактний літоліз жовчних каменів складними ефірами. Відбір пацієнтів проводять за тими ж правилами, що і для медикаментозного перорального литолиза. Маніпуляції виконують зазвичай без загального наркозу, під місцевою аналгезії або достатньому введенні седативних і аналгетических засобів. Побічні ефекти зустрічаються рідко. Можливе проведення повторних процедур.

метод ЕУХЛ передбачає дроблення жовчних каменів ударною хвилею, що відтворюється спеціальним пристроєм. Потужність ударноволнового випромінювання дозволяє дробити поодинокі камені розміром до 2 см або множинні (не більше трьох) діаметром до 1 см. Утворилися дрібні фрагменти жовчних каменів і пісок можуть іноді самостійно покинути жовчний міхур і жовчовивідні шляхи. Найчастіше проводять подальшу урсотерапію. Фрагменти роздроблених жовчних каменів розміром до 3 мм краще піддаються медикаментозному литолиза. Дози і схема лікування відповідають звичайній урсотерапіі. Починати її рекомендують за 2-3 тижнів до процедури. Частота рецидивів після ЕУХЛ становить 10-15%.

При прямому контактному литолиза жовчних каменів рідке розчиняє речовина вводиться безпосередньо в жовчні протоки або жовчний міхур. Засобом для розчинення каменів є метилтретбутиловий ефір. Розчиненню піддаються тільки холестеринові камені. При цьому можуть бути використані різні доступи: Т-образне післяопераційне дренування (При залишкових каменях після холецистектомії), назобіліарний постійний зонд після ендоскопічної папіллотоміі (камені жовчних проток, особливо при їх внутрипеченочном розташуванні), чреспеченочной доступ в жовчні шляхи (коли транспапіллярний доступ неможливий), чреспеченочной доступ в жовчний міхур (при наявності каменів жовчного міхура). Частота рецидивів при цьому методі складає 50-60%.

Обидва варіанти малоінвазивних методів лікування ЖКХ не знайшли широкого застосування в Україні. Однак в даний час до них втрачений клінічний інтерес і в світовій практиці: ці методи фактично перестали застосовувати.

Нові напрямки терапії ЖКХ: статини і езетіміба

З огляду на що литогенность жовчі виникає в результаті збільшення в ній концентрації холестерину, теоретично впливати на формування і сприяти розчиненню холестеринових жовчних каменів можливо впливаючи на два ключових ділянках метаболізму холестерину: печінковий і кишковий. Вважають, що ця мета досяжна за допомогою статинів, що пригнічують печінковий синтез, в результаті чого знижується секреція холестерину в жовч, і / або езетіміба, що знижує всмоктування холестерину в кишечнику.

Можливості застосування статинів при ЖКХ

Статини є конкурентними інгібіторами ГМГ-КоА-редуктази - основного ферменту синтезу холестерину. Припускають також, що статини зменшують секрецію холестерину і його концентрацію в жовчі незалежно від їх здатності пригнічувати синтез холестерину в печінці. Тому застосування статинів може бути сприятливим для зниження ризику ЖКХ.

Ефект статинів в запобіганні утворенню жовчних каменів холестеринів був показаний в експериментах на тваринах. У той же час результати впливу статинів у пацієнтів з ЖКХ виявилися неоднозначними. У кількох повідомленнях зазначено запобігання утворенню жовчних каменів холестеринів, зниження концентрації холестерину в жовчі і розчинення жовчних холестеринових каменів в інших - такі зміни не спостерігали. У двох невеликих дослідженнях не виявлено жодного зв`язку при використанні статинів і ризиком ЖКХ або ефектів статинів при наявних жовчних каменях, хоча статистична достовірність була низькою.

Нові перспективи застосування статинів при ЖКХ відкрили два недавніх дослідження. У когорті американських жінок тривале використання статинів привело до деякого зменшення ризику холецистектомії з приводу ЖКХ. Аналіз бази даних загальноклінічних досліджень у Великій Британії c 1994 по 2004 р типу «випадок-контроль» серед пацієнтів, що приймали статини від 1 до 1,5 року, встановив зниження кількості холецистектомій з приводу ЖКХ в порівнянні з пацієнтами, які не отримували такої терапії. Чи доцільно застосування статинів для профілактики холелітіазу у пацієнтів, що мають ризик формування ЖКХ, або з метою медикаментозного литолиза, покажуть подальші клінічні дослідження.

Можливості застосування езетіміба при ЖКХ

Експерименти на тваринах показали, що повне виключення харчового холестерину призводить до його синтезу в печінці de novo, при цьому менше 15% знову синтезованого холестерину надходить в жовч. Встановлено, що всмоктування холестерину, що надходить з їжею, також як і повторне всмоктування холестерину, виділеного з жовчю, відбувається в тонкому кишечнику. Вплив на цей процес приваблює можливістю зменшити надходження холестерину з кишечника в печінку, тим самим зменшити секрецію холестерину в жовч, знизивши в ній його концентрацію. Завдання було вирішена створенням нового гиполипидемического препарату езетіміба. При надходженні в тонку кишку езетіміба в щіткової облямівки ентероцитів блокує специфічний білок, що забезпечує транспорт харчового і біліарного холестерину з просвіту кишечника.

Показано, що застосування езетіміба (20 мг на добу протягом одного місяця) значно знижує концентрацію і індекс насичення жовчі холестерином. Таким чином, езетіміба перешкоджає кристалізації холестерину у пацієнтів з ЖКХ. У цьому середовищі жовчні камені можуть розпадатися на дрібні фрагменти. Припускають, що езетіміба може проявити себе в запобіганні формування жовчних каменів холестеринів і реалізації литолиза. Застосування езетіміба також сприяє відновленню скорочувальної функції жовчного міхура при відновленні реологічних властивостей жовчі.

Необхідно відзначити, що механізм, що лежить в основі ефектів езетіміба на фізико-хімічний стан жовчі, відрізняється від впливу гідрофільних жовчних кислот, наприклад УДХК. Езетіміб не підвищує екскрецію жовчних кислот (на відміну від препаратів, що зв`язують жовчні кислоти) і не пригнічує синтез холестерину в печінці (на відміну від статинів).

Езетіміб набув широкого поширення в США та інших країнах з розвиненим охороною здоров`я як засіб, що дозволяє досягти низьких сучасних цільових рівнів ліпопротеїнів низької щільності у випадках, коли це не вдається за допомогою статинів або коли пацієнти з якихось причин не можуть приймати статини у високих дозах. Комбінація 10 мг езетіміба з низькими дозами статинів дозволяє домогтися значного зниження ліпопротеїнів низької щільності без збільшення ризику побічних ефектів, асоційованого із застосуванням високих доз статинів. За рахунок зниження абсорбції холестерину в кишечнику езетіміба зменшує його надходження в печінку. Статини знижують синтез холестерину в печінці. Різні механізми дії препаратів цих двох класів при спільному призначенні забезпечують додаткове зниження рівня холестерину.

• Таким чином, поява лапароскопічної холецистектомії віддалило на деякий час інтерес від фармакологічного лікування жовчних каменів. Сьогодні медикаментозна літотерапія обмежується малою групою симптоматичних пацієнтів. Негативну роль у застосуванні терапевтичних методів грають тривалість лікування ЖКХ, значні витрати і висока частота рецидивів каменеутворення.
• Найбільш відомі варіанти медикаментозного литолиза включають препарати жовчних кислот. Однак сьогодні на порядок денний активно виносяться дослідження ролі генів ЖКХ, механізми кишкової абсорбції холестерину і шляхи секреції синтезу холестерину печінкою. Надію покладають на застосування статинів у вигляді монотерапії або в комбінації з езетіміба. Припускають також, що майбутнє в профілактиці і лікуванні ЖКХ пов`язано з впливом на специфічні для печінки агоністи / антагоністи ядерних рецепторів FXR / LXR, залучені в секрецію ліпідів з жовчю.

Відео: