Пошкодження селезінки у дітей

Відео: Тупа травма живота ін Симановский Німеччина

Закриті ушкодження селезінки у дітей займають перше місце в структурі всієї травми органів черевної порожнини у них, досягаючи 60%.

Частота хірургічного лікування закритої травми селезінки у дітей становить 76%, а частота спленектомії - 57%. Ранні післяопераційні ускладнення після видалення селезінки, які включають гнійно-запальні процеси в післяопераційній рані і черевної порожнини, зустрічаються у 7% хворих, спайкова кишкова непрохідність - у 3%, а летальність при поєднаної травми селезінки у дітей становить 10%. Серед пізніх ускладнень, зумовлених видаленням селезінки, найбільш важким є вторинний імунодефіцит і постспленектоміческій сепсис, ймовірність якого зростає в 50- 200 разів, а летальність досягає 50-70%.

Висока ймовірність розвитку сепсису після видалення селезінки обумовлена її фізіологічної значимістю, яка визначається наступними її функціями:

виробленням гуморальних захисних факторів-антитіл;
освітою і дозріванням В-лімфоцитів і Т-лімфоцитів і плазматичних клітин;
видаленням клітинного і субклітинного матеріалу (бактерій, старих формених елементів крові);
депонуванням формених елементів крові (лейкоцитів, тромбоцитів);
затримкою еритроцитів і видаленням різних внутріерітроцітарних включень;
гемопоезу;
синтезом неспецифічного сироваткового біологічно активного тетрапептіда тафтціна, який посилює функціональні властивості макрофагів і поліморфно-ядерних лейкоцитів;
синтезом комплементу С₃ і С₄.

Анатомічні особливості селезінки у дітей

селезінка розташована в лівому підребер`ї на рівні від 9 до 11 ребра. На відміну від дорослих, у дітей селезінка недостатньо повно закривається ребрами і менше захищена від зовнішніх впливів.
Ребра у дітей більш пластичні і податливі, що в меншій мірі забезпечує їх захисну функцію при механічному зовнішньому впливі на селезінку.
Селезінка має чотири зв`язки, три з яких не містять судини (селезінкової-діафрагмальна, селезінкової-ниркова, селезінкової-толстокишечная), і одна має в собі короткі шлункові судини (шлунково-селезінкова зв`язка).
Відношення між товщиною власної капсули селезінки і її вагою відрізняється у дітей і дорослих. Власна сполучнотканинна капсула селезінки у дітей більш товста і містить велику кількість еластичних і гладких м`язових волокон, це робить селезінку у дітей більш стійкою до травми.
Велика кількість міоепітеліальних клітин в судинах селезінки у дітей і відсутність атеросклеротичних або дегенеративних змін в них роблять судини більш чутливими і легко реагіруемимі на пошкодження органу, обумовлюючи спонтанний гемостаз в більшості випадків.
По механізму дітям властиві поперечні розриви селезінки, паралельні сегментарним судинах, що не викликає сильної кровотечі.

Відео: Жителя Хабаровська поранив ножем його пріятель.MestoproTV

Механізм розриву селезінки у дітей. При закритій травмі живота кінетична енергія механічної дії передається на селезінку через передню черевну стінку. Ступінь пошкодження селезінки визначається силами прискорення або уповільнення кінетичної енергії.

Класифікація Пошкодження селезінки у дітей

Класифікація ушкоджень селезінки

ступінь	характер пошкодження
1	Обмежений розрив капсули або Подкапсульной гематома, без значного пошкодження паренхіми
2	Поодинокі або множинні розриви капсули або паренхіми, поперечні або поздовжні, які не поширюються в ворота селезінки і без пошкодження великих судин
3	Глибокі розриви, поодинокі або множинні, проникаючі до воріт селезінки і з пошкодженням великих судин. Повний відрив або фрагментація селезінки
4 А	Без поєднаних внутрішньочеревних ушкоджень
4 Б	З поєднаними внутрішньочеревного ушкодженнями
4 В	З поєднаними внебрюшних ушкодженнями

Симптоми пошкодження селезінки у дітей

Вимушене положення на боці з підібраними до живота колінами.
Симптом «іван-встанька» - дитина воліє сидяче положення в зв`язку з меншою інтенсивністю болю в животі.
Симптом Кера - біль, иррадиирующая в надпліччя при пальпації живота в лівому підребер`ї.
Симптом Елекора - біль, що іррадіює в лопатку при пальпації живота в лівому підребер`ї.
Симптом Гейнеке-Лежара - здуття живота внаслідок парезу кишечника.
Симптом Куленкампфа - різка локальна болючість при відсутності напруги м`язів передньої черевної стінки.
Симптом Питтса-Беленса-Томайера - зміщення перкуторной тупості в бічних каналах черевної порожнини при зміні положення з одного боку на інший.

Діагностика пошкодження селезінки у дітей

Діагностичний перитонеальний лаваж дозволяє виявити наявність вільної крові в черевній порожнині, особливо у дітей з нестабільною центральної гемодинамікою Основним недоліком методу буває високий відсоток хибнопозитивних висновків і необгрунтованих лапаротомий.
УЗД черевної порожнини дозволяє діагностувати наявність вільної рідини, подкапсульном гематоми і розриви капсули. Обсяг крові в черевній порожнині визначається відповідно до рекомендацій:

- Малий гемоперитонеум визначається за наявністю крові в малому тазі, що відповідає обсягу крововтрати 7,5 мл / кг;

- Середній гемоперитонеум визначається по скупченню крові в малому тазу і бічних кишенях і відповідає крововтраті 7,5 до 25 мл / кг;

- Великий гемоперитонеум відповідає крововтраті більше 25 мл / кг і визначається по скупченню крові в малому тазі, бічних каналах, в мезогастрии, під черевною стінкою.

Комп`ютерна томографія служить найбільш інформативним методом діагностики, що дозволяє одночасно діагностувати множинні і поєднані ушкодження селезінки.

Лікування пошкоджень селезінки у дітей

У дитини із закритою травмою селезінки і внутрішньочеревних кровотеч лікар повинен відповісти на одне ключове питання: гемодинаміка стабільна?

Відповідь на ключове питання дозволяє підтвердити або виключити триваюче внутрішньочеревна кровотеча і визначитися з тактикою лікування. Можливість консервативно лікувати ушкодження селезінки у дітей знаходить своє обгрунтування.

Ймовірні клінічні ситуації:

- Гемодинаміка стабільна. Обсяг крововтрати не перевищує 10% об`єму циркулюючої крові (ОЦК). Відсутня продовження кровотечі. Тактика лікування: спостереження в палаті інтенсивної терапії і реанімації протягом 24 год, моніторинг гемодинаміки, аналізів кріві. УЗД черевної порожнини;

- Гемодинаміка нестабільна. Обсяг крововтрати не перевищує 15% ОЦК. Відсутня продовження кровотечі. Тактика лікування: інфузія глюкозосолевих розчинів в обсязі 20-40 мл / кг на добу. Погодинний моніторинг показників гемодинаміки, аналізів крові, УЗД живота. При стабілізації гемодинаміки і відсутності триваючого кровотечі спостереження в палаті інтенсивної терапії і реанімації протягом 24 год;