Закриті ушкодження селезінки - невідкладна рентгенодіагностика гострих захворювань органів черевної порожнини
За даними багатьох авторів, селезінка при тупий травмі живота пошкоджується частіше печінки (Е. І. Фідрус, 1966- В. Н. Євдокимов, О. А. СТАВРОВСЬКИЙ, 1969- Wilson, 1963- Belgerden, Yagci, 1972, і ін.) .
Л. З. Франк-Каменецький (1959) вказує, що закриті розриви селезінки становлять 30% всіх пошкоджень внутрішніх органів при тупій травмі живота.
Розриви селезінки найбільш часто виникають при тупий травмі верхньої половини живота і лівої половини грудної клітки. Вони можуть бути ізольованими або поєднуються з ушкодженнями нижніх ребер зліва, легких, діафрагми, нирок, печінки і т. П.
З 147 хворих із закритою травмою селезінки, що спостерігалися в Інституті імені М. В. Скліфосовського (О. А. СТАВРОВСЬКИЙ, 1967), у 69 з них зазначалося поєднане ушкодження. Розрізняють два типи розривів селезінки (Е. І. Кузаном, 1962- О. А. СТАВРОВСЬКИЙ, 1967- Norell, 1957, і ін.):
- Пошкодження селезінки без порушення цілості капсули з утворенням внутріселезеночного гематоми.
- Пошкодження селезінки, що супроводжується порушенням цілості капсули: одиночні і множинні розриви, розтрощення, пошкодження судинної ніжки.
При подкапсульних розривах селезінки існує небезпека так званого двухмоментное, або «відстроченого», се розриву, який може статися в різні терміни після первинної травми (від 3-14 днів до 1 або декількох місяців) при найменшої повторній травмі.
Клінічна діагностика пошкоджень селезінки нерідко представляє значні труднощі, особливо при тяжкій поєднаній травмі, коли ознаки пошкодження селезінки маскуються симптомами пошкодження інших органів і на перший план виступають важкі клінічні прояви травматичного шоку.
При ізольованих пошкодженнях селезінки явища шоку зазвичай менш часто виражені, ніж при аналогічних розривах печінки. Основними клінічними проявами розриву селезінки, що супроводжується внутрішньочеревних кровотеч, є болі в лівому підребер`ї з іррадіацією в ліве плече або в область плечового суглоба, напруга м`язів черевної стінки зліва, притуплення перкуторного звуку в пологих місцях живота, особливо в області лівого бокового каналу. Клінічні прояви гострої крововтрати (блідість шкірних покривів, запаморочення, слабкість, липкий холодний піт, частий малого наповнення пульс і т. Д.) При розриві селезінки виявляються нерідко не відразу після травми, а через кілька годин і наростають поступово.
Дуже важливим і достовірним клінічним симптомом розриву селезінки є так званий симптом ваньки-встаньки (Б. С. Розанов, 1936), що полягає в тому, що хворі приймають в ліжку вимушене положення на лівому боці з підібраними до живота ногами. При спробі змінити положення відзначається посилення болю в лівому боці і утруднення дихання. При невеликих пошкодженнях селезінки з утворенням подкапсульной гематоми, що не супроводжуються внутрішньочеревних кровотеч, клінічні прояви зазвичай не різко виражени- діагностика цього виду травми селезінки дуже важка.
У зв`язку з тим, що основним клінічним симптомом розриву селезінки є внутрішньочеревна кровотеча, при оглядовому рентгенологічному дослідженні необхідно звернути в першу чергу увагу на ознаки наявності вільної рідини (крові) в черевній порожнині. Крім того, на рентгенограмах виявляються високе положення лівої половини діафрагми, однорідне затемнення лівої поддіафрагмальной області, збільшення тіні селезінки і відсутність чіткості її контурів. При здутті шлунка можуть бути відзначені деформація ділянки великої кривизни, зміщення шлунка і селезінкової кута товстої кишки донизу і досередини (рис. 3). При травмі селезінки характерним також є нечіткість або відсутність контурів верхнього полюса лівої нирки і великий поперекової м`язи.
Излившаяся в черевну порожнину кров в основному накопичується поблизу селезінки, ніж та обумовлені збільшення її тіні, відсутність видимості її контурів, зміщення діафрагми, шлунка і товстої кишки. Крім того, кров поширюється по лівому латеральному каналу вниз і на рентгенограмах при цьому визначається розширення і однорідне затемнення лівого флангу у вигляді широкої смуги, що звужується донизу. При значній кількості рідини в черевній порожнині на рентгенограмах є затемнення міжкишкових просторів, області малого тазу і правого бокового каналу.
При подкапсульних пошкодженнях селезінки з утворенням внутріселезеночного гематоми основним рентгенологічним симптомом є збільшення і деформація тіні селезінки при збереженні чіткості її контурів. Wymen (1954) зазначає, що при цьому особливо часто збільшується її діаметр. Вільна рідина (кров) в черевній порожнині не виявляється. У цих випадках при оглядовому дослідженні визначаються піднесеність лівої половини діафрагми і обмеження її рухливості, зміщення пневматізірованний шлунка і товстої кишки донизу і досередини. 
Мал. 3. Оглядова рентгенограма черевної порожнини. Контури селезінки не визначаються, ліве поддіафрагмальное простір затемнено, пневматізірованний шлунок і селезінковий кут товстої кишки зміщені донизу і вправо, лівий латеральний канал розширено і затемнений.
Тіні лівої нирки і великий поперекової м`язи можуть «перекриватися» тінню збільшеної селезінки. У випадках, коли питання про пошкодження селезінки не вирішене, можливе проведення дослідження шлунка з барієвої суспензією (Schorr, Danon, 1967). При цьому дослідження обов`язково проводиться в прямій проекції (при вертикальному і горизонтальному положенні хворого) і в латеропозіції на лівому боці. У нормі при латерографія велика кривизна шлунка впритул прилягає до стінки черевної порожнини і має опуклий контур. 
Мал. 4. Рентгенограма черевної порожнини з контрастуванням шлунка. Лівий купол діафрагми високо розташований, ліве поддіафрагмальное простір затемнено. Петлі тонкої кишки вздути- шлунок зміщений вправо.
При збільшенні селезінки за рахунок її пошкодження відстань між великою кривизною шлунка і черевної стінкою збільшується до 3-8 см, в середньому відділі великої кривизни шлунка нерідко при цьому визначається вдавленіе- відзначається також зміщення кардіального відділу шлунку досередини (рис. 4). Lim з співавт. (1972) пропонують при підозрі на пошкодження селезінки проводити дослідження шлунка з введенням в нього повітря (в цілях встановлення справжніх розмірів селезінки). Збільшення органу при наявності травми в анамнезі та відповідної клінічної картини дозволяє запідозрити розрив селезінки.
Диференціальний діагноз ушкодження селезінки при оглядовому рентгенологічному дослідженні повинен проводитися з урахуванням всіх симптомів, так як двухмоментное розриви її дуже підступні. Найбільш часто при травмі селезінки доводиться виключати пошкодження печінки і лівої нирки.
На відміну від пошкодження селезінки при ізольованому розриві печінки більш виражено затемнення правого поддиафрагмального простору-тінь печінки збільшена, контури її не диференціюються. Роздуті газом шлунок і кишкові петлі зміщені вліво і донизу. Вільна рідина в основному визначається в правому латеральному каналі.
При ізольованому пошкодженні лівої нирки виявляються рентгенологічні ознаки заочеревинної гематоми- тінь селезінки при цьому може не диференціюватися, що значно ускладнює діагностику. Відмітною ознакою може служити відсутність зміщення роздутих кишкових петель і шлунка досередини і донизу, що характерно для розриву селезінки. При заочеревинної гематоми метеоризм більш виражений, петлі тонкої кишки не зміщені або помітно зміщені вправо (при лівосторонньої локалізації гематоми). При пошкодженні нирки вільна рідина в черевній порожнині, як правило, відсутня.
При ізольованому розриві шлунка або кишки основною відмінною ознакою є наявність в черевній порожнині вільного газу-метеоризм виражений зазвичай менше, зміщення шлунка і кишкових петель немає.
У рідкісних випадках розрив селезінки доводиться диференціювати з позаматкової вагітністю через те, що в обох випадках на перше місце виступають симптоми масивної крововтрати. Первинна травма в анамнезі може бути вже забута хворий, а повторна травма, яка призвела до розриву пошкодженої раніше селезінки, може бути дуже незначною і не фіксувати уваги постраждалої. При оглядовому рентгенологічному дослідженні і в тому і в іншому випадку виявляються ознаки вільної рідини (крові) в черевній порожнині. Відмітною моментом в ряді випадків може бути той факт, що при позаматкової вагітності найбільша ширина смуги затемнення латерального каналу частіше визначається на рівні крила клубової кістки. Іноді можна відзначити, що смуга затемнення як би звужується догори. При позаматкової вагітності лівий купол діафрагми розташований зазвичай, ліве поддіафрагмальное простір не збільшено і не затемнено, метеоризм виражений незначно.
При розриві селезінки найбільша ширина смуги затемнення частіше відзначається в верхніх відділах черевної порожнини поблизу селезінкової кута товстої кишки.
Використання в діагностичних цілях аортографии і целіакографія дозволяє остаточно вирішити питання про наявність пошкодження селезінки, його характер та обсяг. Це особливо важливо при подкапсульних пошкодженнях селезінки, так як клінічне і оглядове рентгенологічне дослідження не в змозі вирішити питання про характер ушкодження.
Як вказують багато авторів, широко займалися цією проблемою (Aakhus, Enge, 1967- Love е. А., 1968 Freeark е. А., 1968 Lundstrom, 1970 Berk, Wholey, Stockdale, 1970 Lepasoon, Olin, 1971) , при пошкодженні селезінки найбільш частими ангіографічними симптомами є надмірна звивистість селезінкової артерії, деформація і зміщення внутріселезеночного артерій з «ампутацією» окремих артеріальних гілок і освітою безсудинних зон. У ряді випадків вдається виявити екстравазацію контрастної речовини в зоні пошкодження судин. У паренхиматозной фазі визначаються дефекти контрастування селезінки, відповідні безсудинних зон артеріальної фази, а також збільшення тіні селезінки і зміщення її донизу і досередини. Екстравазація контрастної речовини можлива як в паренхіму селезінки, так і в вільну черевну порожнину. Освіта артеріовенозних шунтів і наступає раннє венозний контрастування ведуть до того, що селезеночная вена стає видимою на целіакограммах вже через 1-2 секунд після введення контрастної речовини в селезеночную артерію. Gold і Redman (1972) і ін., Пропонуючи проводити ангиографическое дослідження в додаткової лівої косою (передній або задній) проекції, вважають, що це дозволяє виявити невелике ушкодження селезінки, локалізуються поблизу капсули. У ряді випадків це також допомагає диференціювати контрастували органи, проекционно прикривають тінь селезінки (хвіст підшлункової залози, ліва частка печінки, товста кишка, шлунок). Полегшує інтерпретацію вазографіческіх даних проведення суперселективної ангіографії.
