Гастростома у дітей
Відео: Догляд за гастростомою в паліативної педіатрії
У дітей, в тому числі грудного віку, гастростома показана для проведення тривалого ентерального харчування, менш часто - для декомпресії шлунка, іноді - при поєднанні цих двох свідчень. Досягнення в останні три десятиліття дитячої хірургії та інтенсивної терапії сприяли тому, що при різних видах хірургічної патології, таких як вроджені аномалії шлунково-кишкового тракту і черевної стінки, показання до гастростомії звузилися. З іншого боку, істотно почастішало використання гастростомії при нехірургічній патології. Основне показання до гастростомії у таких пацієнтів - неможливість ковтати, зазвичай при ураженні центральної нервової системи. Крім того, гастростомія застосовується для забезпечення адекватної ентеральної навантаження у дітей, які не можуть з різних причин харчуватися природним шляхом, а тому не отримують відповідний по калорійного складу обсяг харчування. З інших свідчень можна назвати використання гастростоми у дітей для бужування стравоходу або необхідність тривалого застосування «несмачних» дієти або медикаментів.
Коли основним показанням до гастростомії є забезпечення харчування, то повинні бути розглянуті два основних питання.
По-перше, що краще - назогастральний зонд або гастростомія? Назогастральному зонду має бути віддано перевагу в тих випадках, коли передбачувана тривалість зондового харчування не перевищує 1-2 міс., Оскільки сучасні зонди високобіосовместіми і залишаються гладкими і м`якими протягом тривалого періоду. Гастростомію слід віддати перевагу, коли тривалість харчування через гастростому очікується більш ніж кілька місяців.
Друге питання - тільки гастростомія або гастростомія в поєднанні з антірефлюксной операцією? Пацієнти з неврологічною патологією (основні кандидати на гастростомію) часто мають порушення рухової функції верхніх відділів травного тракту і пов`язаний з цим гастроезофагеальний рефлюкс. Оскільки накладення гастростоми у дітей і харчування через неї може замаскувати прояви рефлюксу, у таких дітей до накладення гастростоми необхідно провести обстеження для виявлення рефлюксу - контрастне дослідження шлунково-кишкового тракту і рН-метрію. Крім того, при необхідності можуть бути проведені ендоскопія з біопсією, манометр і дослідження швидкості випорожнення шлунка. На жаль, усі ці дослідження не особливо допомагають у прогнозуванні можливості розвитку постгастростоміческого рефлюксу. З цієї причини ми проводимо пробне харчування через назогастральний зонд протягом 1-2 тижнів. Якщо харчування добре засвоюється, виробляємо тільки гастростомію. Якщо ж ні - гастростомію доповнюємо антірефлюксной операцією. У тих випадках, коли необхідність в хірургічному лікуванні рефлюксу виникає пізніше, після накладення гастростоми, антірефлюксная операція може бути проведена пізніше, при цьому її можна здійснити при наявності гастростоми у дітей, але не відділить шлунок від черевної стінки.
методи гастростомії
Перший метод - створення покритого серозою каналу від передньої стінки шлунка навколо катетера, який вводять в шлунок і виводять назовні або паралельно серозе, як при операції Вітцель (Witzei), або вертикально, як при операції Штамма (Stamm) або Кадера (Kader). Серозу передньої стінки шлунка фіксують швами до очеревини передньої черевної стінки. Метод Штамма використовується більш широко і може бути застосований у дітей будь-якого віку і ваги, навіть при дуже незначних обсягах шлунка (наприклад, у новонароджених з несвіщевой формою атрезії стравоходу).
Відео: Пряма пункційна низкопрофильная гастростомія під ендоскопічним контролем
Другий метод - формування трубки з полнослойних шлункового клаптя, яку виводять на поверхню шкіри, де фіксують швами. При цьому способі зонд для годування вводять в шлунок періодично, тільки на час годування. Однак даний метод рідко використовують у дітей. Саме втручання більш тривалий, важко здійснимо у маленьких дітей, через таку гастростому складно вводити буж при необхідності бужирования стравоходу, і частіше виникає підтікання шлункового вмісту, якщо гастростомія доповнюючи антірефлюксной операцією. Якщо до гастростомії була проведена антірефлюксная операція, то створення гастростоми цим способом утруднене. Даний метод також ускладнює будь-які подальші операції на шлунку, оскільки частина шлунка використана для створення гастростомічний каналу.
Третій метод - черезшкірна гастростомія, при якій введений катетер утримує шлунок і черевну стінку в зіткненні один з одним. Принцип цього методу - безшовне з`єднання полого органу з черевної стінкою. На додаток до оригінального методу, при якому використовувалася гастроскопия, катетер може бути введений під рентгенологічним або, останнім часом, лапароскопічним контролем. Лапароскопічний контроль може також бути використаний для підвищення безпеки чрескожной гастростомії у деяких пацієнтів з незвичайною анатомією верхніх відділів черевної порожнини, коли підвищений ризик пошкодження прилеглих органів, таких, наприклад, як товста кишка.
Відео: Sand animation "Bring We to Life" by Kseniya Simonova - пісочна анімація "Вона повернеться!"
Черезшкірна ендоскопічна гастростомія (ЧЕГ) була спочатку запропонована для більш точного введення гастростомічний трубки під ендоскопічним контролем, без лапаротомії. Залежно від способу введення катетера існують три основні варіанти цього методу: протягування (Gauderer-Ponsky), проштовхування (Sachs-Vine) і проколювання (з використанням провідника) (Russell). Найбільш поширеним методом гастростомії, як у дорослих, так і у дітей, залишається перший з перерахованих - ЧЕГ без лапаротомії з протягуванням катетера по Саіс1егег. Втручання вимагає трохи часу і практично не супроводжується післяопераційними ускладненнями, такими як парез кишечника, шлункова кровотеча або розбіжність країв рани. Ця операція не створює проблем при подальших втручаннях на шлунку. Імовірність інфікування дуже мала, як і при гастростомії по штамів. Правда, ЧЕГ не надто зручна для проведення бужирования.
Таким чином, гастростомія може бути проведена із застосуванням одного з перерахованих основних методів мінімально інвазивних доступом або в поєднанні з лапароскопией.
Гастростомію по штами виробляють під загальною анестезією, з одноразовим внутрішньовенним введенням антибіотиків. Вводять назогастральний зонд для евакуації вмісту шлунка, а у дітей з анатомічними аномаліями верхніх відділів черевної порожнини - для полегшення знаходження шлунка. Положення дитини на операційному столі на спині з валиком під спиною. Обробляють шкіру і обмежують операційне поле, застосовуючи тонке пластикове покриття з невеликим отвором, щоб уникнути охолодження. Ми вважаємо за краще використовувати силіконові катетери типу Пеццера розмірами від 12І (для повновагих доношених новонароджених) до 20І (для підлітків) або катетери ЧЕГ-типу з головкою на кінці, яку можна «витягнути» пуговчатий зондом при введенні катетера в шлунок. У недоношених дітей або у новонароджених з дуже маленьким шлунком використовують Т-подібні трубки. Втручання може бути злегка модифіковано, якщо використовується спеціальне пристосування або «гудзик».
До шлунку підходять через маленький поперечний супраумбілікальний розріз шкіри і апоневрозу. М`язи розводять або розсікають також в поперечному напрямку. Місце виходу катетера на поверхню шкіри має розташовуватися приблизно на межі середньої та верхньої третини лінії, що йде від пупка до середини лівої реберної дуги, над прямим м`язом живота. У дітей з високо розташованим шлунком або вузької реберної дугою може бути проведений вертикальний розріз. Місце виходу катетера не повинно бути розташоване дуже близько до реберної дузі, оскільки в міру зростання дитини це відстань (від місця виходу катетера до реберної дуги) стає коротшим. Катетер, розташований близько до ребер, може викликати стан дискомфорту, за ним буває утруднений догляд. Крім того, інтенсивні руху, пов`язані з диханням і звичайними рухами, можуть вести до розширення гастростомічний отвори і підтікання через нього вмісту шлунка. Катетер не слід виводити назовні через операційний розріз, оскільки це призводить до раневим ускладнень і підтікання вмісту шлунка. У маленьких дітей катетер не слід виводити і через білу лінію, оскільки зазвичай вона широка і дуже тонка.
Дуже важливо правильно вибрати на передній стінці шлунка місце для гастростомії. Середня частина тіла шлунка - найкраще місце. Гастростомічний отвір в шлунку має бути віддалене від великої кривизни і від дна шлунка, оскільки велика кривизна може знадобитися для створення шлункової трубки, і, крім того, близькість до поперечної ободової кишці може сприяти утворенню шлунково-ободової свища, а близькість отвори до дну шлунка - перешкодити надалі фундопликации, якщо вона знадобиться. Дуже важливо «увійти» в шлунок неблизько до антрального відділу щоб уникнути обструкції пілоруса головкою катетера, що може сприяти утруднення спорожнення шлунка. Гастростома поблизу пілоруса найбільш схильна до неспроможності. Якщо катетер поміщають краніальної, близько до малої кривизни, з метою створення антірефлкжсного механізму, необхідно бути дуже обережним, щоб уникнути пошкодження n. vagus.
Накладають шви-держалки і кисетний шов синтетичної розсмоктується ниткою. Діаметр кисетного шва повинен відповідати ділянці стінки шлунка, який буде інвагініроваться при введенні катетера, але не повинен бути занадто великим, щоб уникнути зменшення розміру шлунка.
Можна накласти ще один нижній шов-держалку для підтягування шлунка донизу з метою забезпечення кращої експозиції. Гастростомію виробляють тонкими ножицями або коагулятором при підтягуванні верхніх швів-держалок, щоб запобігти пошкодження задньої стінки шлунка. Вводять катетер Пеццера, витягаючи його головку за допомогою простого стилета і підтягуючи шлунок за шви-держалки.
Шлунок фіксують до передньої черевної стінки безперервним синтетичним розсмоктується швом мононитки (полідіоксанон). Через невеликий розріз шкіри «навпаки» отвори в шлунку вводять затиск, яким шари черевної стінки просувають ( «наближають») до шлунку. Після того як задня півколо «анастомозу» завершена, роблять розріз очеревини і фасції і верхівку затиску вводять через цей розріз. Кінецькатетера захоплюють і трубку виводять назовні.
Потім завершують безперервний шов мононитки. Після того як цей шов зав`язаний, він забезпечує 360 ° фіксацію шлунка до черевної стінки і запобігає неспроможність гастростоми. У більшості випадків цей «маневр» виключає необхідність в додатковому кісетних шві.
Шари черевної стінки вшивають синтетичними розсмоктується швами, шкіру - субепідермальной швом і заклеюють смужками лейкопластиру. Рану инфильтрируют довготривалим місцевим анестетиком. Катетер зміцнюють синтетичними швами мононитки (поліпропілен або нейлон). Ці шви видаляють через 1-2 тижні. після операції. Якщо передбачається, що гастростомічний трубка буде стояти довго, її доповнюють невеликий «поперечної» трубкой- «поперечиною», щоб запобігти дистальную міграцію катетера.
Описана стандартна операція може бути модифікована, якщо спочатку використовуються спеціальні пристосування для гастростомії. З цією метою застосовуються різних розмірів (довжини) і діаметра гастростомічний «гудзики» (з балоном на кінці). Довжина гудзики повинна відповідати товщині інвагінірованной стінки шлунка, черевної стінки плюс кілька додаткових міліметрів, розрахованих на післяопераційний набряк, полегшення догляду, подальше зростання і збільшення маси тіла дитини.
Чрескожную ендоскопічну гастростомію виробляють в операційній. У дітей старшого віку, а також у пацієнтів, які переносять ендоскопію без дихальних проблем, втручання може бути здійснено під місцевою анестезією і, при необхідності, седатации. У маленьких дітей спочатку слід виробляти ЧЕГ під інтубаційної наркозом щоб уникнути дихальних проблем. Операцію виконують два доктора - Один виробляє ендоскопію, інший вводить провідник і витягує катетер. Безпосередньо перед втручанням внутрішньовенно вводять одноразову дозу антибіотика широкого спектру дії. Для ендоскопії використовують гнучкий дитячий ендоскоп невеликого діаметру. Катетер з його внутрішнім пластиковим конусом ( «чашкою», «куполом» або диском) повинен бути м`яким і легко спадає ( «складним»), щоб вільно і атравматично пройти через ротоглотку і стравохід. Для маленьких дітей може бути використаний силіконовий гумовий катетер 14Р- 16Р, для старших дітей і підлітків - 20Е. Використовуються також різні «комбіновані» катетери з «переходниками». Однак ми вважаємо за краще гастростомічний трубки (або інші «пристрою») без перехідників.
Протипоказання до ЧЕГ - неможливість здійснення безпечної ендоскопії, а також неможливість ідентифікувати Трансабдомінальна «ілюмінацію» і чітко розпізнати передню стінку шлунка. Анатомічні аномалії, такі як мальротаіія, виражений сколіоз, асцит, коагулопатія, интраабдоминальная (важка) інфекція, можуть зумовити небажаність і неможливість здійснення цього втручання. Крім того, слід дуже обережно підходити до постановки показань для ЧЕГ при наявності інтраперітонеальним шунтів.
Вибір місця для введення катетера проводиться так само, як при гастростомії по штамів. Це місце повинно бути віддалене від краю ребер з описаних вище причин, а також «не заважати» розрізу, якщо в подальшому знадобиться фундоплікація.
Обробляють живіт і обкладають операційне поле. Попередньо вибирають катетер відповідних розмірів. Вводять гастроскоп, але шлунок відразу не наповнюють повітрям. В операційний канал ендоскопа вводять петлю. Коли все готово для втручання, затінюють світло в операційній і інсуффліруют шлунок. Важливо уникнути як недостатньою, так і надлишкової инсуффляции, щоб звести до мінімуму можливість випадкового пошкодження товстої кишки. Зайва інсуффляція тонкої кишки сприяє тому, що поперечно-ободова кишка виявляється перед шлунком, і, відповідно, може бути пошкоджена під час маніпуляції. Крім того, при цьому може змінитися положення шлунка, що завадить правильному розташуванню катетера.
Як тільки шлунок виявляється досить розтягнутим, пальцем визначають місце гастростоми у дітей, яке відповідає ділянці найбільш яскравого світіння. Ключовий момент втручання - світіння і чітка візуалізація передньої стінки шлунка. Якщо цього не можна досягти, слід вдатися до лапароскопічного контролю або відкритої гастроскопії.
Після місцевої анестезії місця гастростоми проводять поперечний розріз шкіри довжиною 8-10 мм і через нього зігнутим затискачем «вдавлюють» всередину черевну стінку і стінку шлунка. Гастроскоп обережно просувають «невеликими кроками». Ендоскопіст поміщає поліпектоміческую петлю навколо вибухне або над ним. Голкою з канюлею для внутрішньовенних ін`єкцій, введеної в розріз між злегка розсунутими браншамі затиску, проколюють черевну стінку і стінку шлунка, намагаючись вийти на верхівці вибухне в петлю. Петлю частково затягують (але не до кінця) навколо канюлі.
Відео: Вебінар "Досвід організації паліативних служб для дітей в Німеччині"
Голку видаляють і через канюлю вводять дротовий провідник з петлею. Петлею, введеної через ендоскоп, зісковзують з канюлі і затягують петлю навколо провідника (альтернативний метод - захоплення провідника «алігаторів» або біопсійного щипцями). Провідник потім витягують з шлунка разом з ендоскопом через рот. Таким чином сформований «тракт» для введення гастростомічний пристосування.
Катетер прикріплюють до провідника, поєднуючи дві петлі, і змащують. Підтягуючи за абдомінальний кінець провідника, проводять катетер через стравохід, шлунок, стінку шлунка і черевну стінку. При використанні катетера, відповідного віку, шлунковий «фіксатор» спадается досить, щоб пройти через стравохід, не пошкоджуючи його (на малюнку з метою поліпшення зображення показаний укорочений катетер). Використовувані для гастро- Стома катетери довгі настільки, що зовнішній кінець катетера виходить через черевну стінку до того, як шлунковий кінець увійде в рот, що дозволяє повністю контролювати постановку катетера. Підтягування катетера продовжують до тих пір, поки стінка шлунка і черевна стінка не опиняться в тісному контакті. Маркування на катетері допомагає правильно оцінити відстань від слизової оболонки шлунка до шкіри. Зовнішній поперечний «диск» (яка фіксує плата) пересувають по катетеру до шкіри таким чином, щоб забезпечити щільне прилягання серози шлунка до очеревини. Занадто щільне прилягання може викликати ішемію аж до некрозу тканин і вдавлення внутрішньої частини катетера в стінку шлунка і в черевну стінку. Катетер обрізають до бажаної довжини і приєднують перехідник для годування. Ніяких швів не накладають, під`єднуючи до катетера лише невеликий прозорий пластиковий приймач. Накладають марлеву і пластирну пов`язку, що не перекручуючи при цьому трубку.
ВИСНОВОК
Ентеральне харчування після відкритої (традиційної) гастростомії починають як тільки ліквідовано парез кишечника, а після ЧЕГ або лапароскопічної гастростомії - на наступний день після втручання. Хоча відомо, що ентеральне харчування після ЧЕГ можна починати в перші ж години після втручання, проте ми дотримуємося більш консервативної тактики. Пов`язку знімають через 24-36 год, рану оглядають і зовнішній «диск» кілька «звільняють» (послаблюють), якщо необхідно. Після цього рану обробляють тільки милом і водою. Іноді через кілька тижнів після втручання утворюється грануляційна тканина, яку припікають ляпісним олівцем. При інтенсивному утворенні грануляційної тканини її січуть (під місцевою анестезією) і ложе коагулюють. При рецидиві грануляцій ми мали хороший ефект від застосування крему, що містить суміш місцевих стероїдів і протигрибкових препаратів. Аномальний ріст тканин (грануляцій) припиняється, як тільки шкірний ободок (край) починає зростати всередину, формуючи вистелений шкірою «шкірно-шлунковий тракт». Якщо необхідно тривало стояв катетер замінити на інший або на інший пристрій, цю маніпуляцію слід проводити з великою обережністю, особливо коли заміну катетера виробляють вперше після ЧЕГ. Час, необхідний для формування міцного з`єднання між серозою шлунка і очеревиною передньої черевної стінки після черезшкірної гастростомії, дуже вариабельно. Ми вважаємо, що для цього необхідно 3 міс., Проте часом і при більш ранньої заміни катетера процедура може бути безпечною. Пацієнти, які отримують гормони (стероїди), а також діти з синіми пороками серця відносяться до групи ризику - у них більш імовірно від- ходіння шлунка від черевної стінки при ранній заміні катетера.
ускладнення
Хоча гастростомія є широко поширеним втручанням, проте відомий цілий ряд ускладнень, пов`язаних як з технікою втручання, так і з доглядом за гастростомою у дітей і використанням катетера. До серйозних проблем, пов`язаних з технікою втручання, відносяться відходження шлунка від черевної стінки, розходження країв рани, кровотеча, інфікування, пошкодження задньої стінки шлунка або інших органів і постановка трубки «не там, де треба». Найбільш часте і потенційно летальну ускладнення - раннє повне або часткове відходження шлунка від черевної стінки. Якщо спочатку шлунок був фіксований до черевній стінці як при гастростомії по штам або Т-образними швами (як роблять деякі «дорослі» хірурги як «додатки» до ЧЕГ), то при цьому ускладненні прийнятна постановка в шлунок катетера балонного типу, після чого відразу проводять рентгенологічне обстеження з введенням водорозчинного контрасту в шлунок для того, щоб переконатися в правильному стоянні катетера. Однак якщо не було ніякої фіксації, як при описаної техніці ЧЕГ, то при відходження шлунка необхідний більш агресивний підхід і показана лапаротомія. Як безпечної альтернативи може бути проведена лапароскопія. Описані випадки і повторної ЧЕГ в цій ситуації. На щастя, випадкове видалення ЧЕГ-катетера надзвичайно рідко буває у дітей. Найбільш часто відходження шлунка відбувається при зміні катетера. Пневмоперитонеум після черезшкірної гастростомії виникає нерідко, однак, як правило, без наслідків.
Одне з найбільш неприємних віддалених наслідків - значне підтікання вмісту зі шлунка. Спочатку в цій ситуації можна проводити консервативне лікування, зокрема використовувати катетер меншого діаметру, щоб гастростомічний отвір скоротилося. Якщо такий захід не допомагає, можна переставити стому в інше місце, використовуючи простий неендоскопіческій варіант чрескожной ендоскопічної гастростомії. З цією метою вибирають нове місце для гастростоми і роблять невеликий розріз. Велику вигнуту голку вводять через наявну ( «підтікає») гастростому і виводять через нове місце. Шов «протягують», встановлюючи новий тракт. Катетер проводять через цей тракт, вводячи його через погано функціонуючу стому і виводячи через нову. Як тільки катетер встановлено (за методикою, описаної вище для ЧЕГ), неспроможну стому вшивають екстраперітонеально.
Якщо в тривало існуючої гастростомії більше немає необхідності, гастростомічний катетер (або інший пристрій) просто видаляють. Якщо гастростома існувала менш одного року, то вона зазвичай повністю спонтанно закривається. Однак добре сформовані, вистелені шкірою і слизової «старі» шлунково-шкірні свищі зазвичай продовжують функціонувати з виділенням через них шлункового вмісту. Простого екстра перитонеального висічення тракту з ушиванням декількома швами апоневрозу, підшкірної клітковини і шкіри буває досить для ліквідації цього ходу.
віддалені результати
Всіх дітей з гастростомою необхідно ретельно спостерігати, щоб вчасно попередити віддалені ускладнення, пов`язані з наявністю гаетростоміческіх трубок- пристосувань, а також з порушенням рухової активності кишечника, в тому числі з гастроезофагеальним рефлюксом.
