Травма селезінки - оперативне лікування
Серединний розріз є найкращим при травмі селезінки, так само як і при інших операціях з приводу абдомінальних травм. Такий розріз універсальний, оскільки, по-перше, його можна розширювати як вгору, так і вниз, і, по-друге, він зручний, коли важлива швидкість доступу. При операціях з приводу травми селезінки, часто корисно розширювати розріз вгору і вліво від мечоподібного відростка. Подібний маневр покращує доступ в лівий верхній квадрант, особливо у великих пацієнтів і у тих, хто має вузький реберний кут.
Поперечні розрізи для доступу в верхній лівий квадрант іноді використовуються при ізольованих травмах селезінки, але в цілому, такі розрізи використовуються рідко. У тих випадках, коли операція виконується відразу після отримання травми, серединний розріз найкращий, оскільки він найбільш універсальний, більш швидкий і найбільш зручний для ревізії різних внутріабдомінальних травм.
Якщо не вдається лікувати пацієнта консервативно, то важливо виключити поєднані травми, і в такому випадку серединний розріз найбільш зручний. Навіть для пацієнтів, які оперуються в відстроченому порядку і пацієнтів, у яких малоймовірні поєднані ушкодження, швидкий доступ в черевну порожнину дуже важливий і для цього також найбільш прийнятний серединний розріз. Єдина ситуація, коли більш кращий лівий підреберний доступ, це коли пацієнт дуже товстий і доопераційна КТ показала ізольовану травму селезінки.
При будь-яких лапаротомиях з приводу травми дуже важливо швидко оглянути всі чотири квадранта черевної порожнини, особливо у пацієнтів з нестабільною гемодинамікою. Верхні квадранти повинні бути тампонувати. Первинна ревізія черевної порожнини не повинна бути найбільш вичерпної, необхідний лише швидкий огляд всіх чотирьох квадрантів і тампонування. Остаточне посібник будь-яких травм не повинно проводитися до тих пір, поки вся черевна порожнина не буде оглянута. Під час ревізії дуже корисно шукати згортки крові, які, як правило, розташовуються в зоні травми. З іншого боку, дефібринованої кров буде поширюватися по всій черевної порожнини.
Таким чином, згортки крові будуть часто вказувати на локалізацію травми, і це є зручним для визначення місця, де необхідно оперативне посібник після того, як черевна порожнина буде тампонувати.
Після того, як верхній поверх черевної порожнини тампонувати, необхідно виконати ретельну ревізію, приділяючи особливу увагу областям, що містить згустки крові. У разі, якщо підозрюється ізольована травма селезінки за результатами первинного обстеження пацієнта, або оперується пацієнт на тлі неуспішного консервативного лікування, під час операції необхідно приділяти більше уваги верхньому лівому квадранту.
Якщо будь-які внутрішні органи, травмовано більше, ніж селезінка і кровоточать більш Профузний, то необхідно спочатку тампонувати верхній лівий квадрант і потім займатися більш важливими ушкодженнями. З іншого боку, екстрена спленектомія більш прийнятна для пацієнтів з множинними серйозними травмами, тому що це дозволяє швидко видалити селезінку як джерело триваючої крововтрати.
Необхідно оглянути всі анатомічні структури в лівому верхньому квадранті. Спочатку необхідно обстежити велику кривизну шлунка і лівий купол діафрагми, що оглядається повторно після виконання мобілізації селезінки, якщо вона виконувалася.
Огляд лівого купола діафрагми також важливий при проникаючих пораненнях і закритій травмі живота, щоб не пропустити можливих пошкоджень, включаючи ятрогенні, які можуть бути нанесені під час мобілізації селезінки.
Якщо у пацієнта із закритою травмою живота лівий купол діафрагми розірваний і селезінка знаходиться в лівій плевральній порожнині, то необхідно повернути її в черевну порожнину шляхом потягування вниз через дефект діафрагми. Також необхідно оглянути ліву частку печінки, ліву нирку і хвіст підшлункової залози. Якщо виконується мобілізація селезінки, то огляд хвоста панкреас легше виконати вже після мобілізації.
Передню і передньолатеральну поверхню селезінки іноді легше оглянути з серединного розрізу ще до виконання мобілізації селезінки, особливо якщо пацієнт худий і у нього широка Реброва дуга.
Якщо пацієнт повний і / або у нього вузька Реброва дуга, то адекватна ревізія буде скрутна без виконання мобілізації селезінки. Якщо лівий верхній квадрант добре оглянутий і немає ознак кровотечі або пошкодження селезінки, то її мобілізація не потрібно.
Якщо відомо, що є невелика травма селезінки, але воно не є головною причиною для виконання ревізії черевної порожнини або селезінка не кровоточить під час виконання ревізії, то в цьому випадку, також немає необхідності у виконанні мобілізації селезінки.
Мобілізація селезінки, безсумнівно, забезпечує кращу візуалізацію її будь-яких травм, але пов`язана з ризиком посилення пошкодження або можливістю її ятрогенного пошкодження.
Питання про необхідність виконання мобілізації селезінки є суто суб`єктивним рішенням, але якщо є сумніви, краще все-таки виконати її мобілізацію для визначення ступеня пошкодження і уточнення показань до виконання органозберігаючих операцій або спленектомії.
Під час виконання мобілізації необхідно дотримуватися обережності, щоб не посилити пошкодження селезінки.
Мобілізацію селезінки необхідно виконувати поетапно, що, по-перше, забезпечить адекватну мобілізацію і, по-друге, зменшить ризик ятрогенного пошкодження. Крім того, правильна мобілізація дозволяє виконати кращий огляд лівої нирки, лівого купола діафрагми, хвоста підшлункової залози і задніх відділів черевної порожнини.
Відео: Закрита абдомінальна травма: тактика хірурга при пошкодженнях печінки і селезінки
Правильна послідовність мобілізації селезінки також важлива для її збереження, ушивання її розриву до виконання останнього етапу ушивання її ніжки.
При виконанні мобілізації селезінки необхідно пам`ятати, які анатомічні структури розташовані позаду неї. Також необхідно знати про велику варіабельності величини зв`язок навколо селезінки і цим визначається мобільність селезінки до початку її мобілізації. Якщо мобілізація виконується коректно, навіть у пацієнтів з короткими зв`язками і у огрядних пацієнтів мобілізація може бути виконана адекватно.
Перший етап мобілізації селезінки - це розсічення латеральних зрощень селезінки, селезінкової-діафрагмальної і селезінкової-ниркової зв`язок. Цей етап необхідно починати з розсічення гострим способом, потім його можна продовжувати шляхом комбінування тупого і гострого розтину.
Діссекцію необхідно виконувати ближче до рівня стравохідного отвору діафрагми, так, щоб всі латеральні і верхні зрощення були розсічені. Розсічення латеральних зрощень полегшується, якщо натягувати їх донизу пальцями або затискачем і потім гостро розсікати підлягає шар. У великих пацієнтів і тих, у кого селезінка распложена вкінці, може знадобиться додаткове розсічення гострим шляхом по відчуттю.
Після того, як латеральні зрощення розсічені, необхідно виконати наступний етап - це мобілізація селезінки і хвоста підшлункової залози єдиним блоком у напрямку зовні всередину. Одна з легких можливостей такої мобілізації полягає в тому, що необхідно помістити задню частину нігтьових фаланг правої руки оператора під селезінку і хвіст підшлункової залози так, щоб вони примикали до підлягає лівій нирці. Нирку досить легко пальпувати, тому що вона досить щільна і є відмінним орієнтиром для правильного рівня диссекции.
Частою помилкою при травмі селезінки є спроба мобілізувати її окремо від розташованої поруч підшлункової залози.
Мобілізацію селезінки без підшлункової залози легко виконати, якщо хірург не працює вкінці і не в шарі між хвостом панкреас і ниркою.
Якщо селезінка не мобілізована разом з хвостом підшлункової залози, така мобілізація селезінки буде неповною і через це складніше уникнути пошкодження селезінки або хвоста підшлункової залози.
Ніжка селезінки може бути пошкоджена ззаду, коли пальці хірурга виконують мобілізацію від латерального краю до медіального.
Підшлункову залозу складніше контролювати, якщо вона не мобілізована разом з селезінкою. Крім того, її можна пошкодити під час накладення затиску на селезеночную ніжку.
Довжина підшлункова вариабельна і з цієї причини потрібно різна ступінь її мобілізації.
У пацієнтів з дуже короткою, дуже маленькою підшлунковою залозою, потрібно її мобілізація для виконання адекватної мобілізації селезінки.
З іншого боку, якщо підшлункова залоза довга, то необхідна мобілізація більшої частини її тіла і хвоста, щоб отримати доступ до селезінці спереду і до середньої лінії.
Після того, як селезінка і підшлункова залоза мобілізовані єдиним блоком, стає доступна наступна порція зрощень селезінки, в якій проходять короткі судини шлунка.
Внаслідок подвійного кровопостачання селезінки через її ніжку і через короткі артерії шлунка, можлива їх перев`язка без порушення життєздатності селезінки.
Щоб це було зручно зробити, потрібно попросити асистента підняти і вивести селезінку і хвіст підшлункової залози в операційне поле і потім міцно перетиснути судини, що починаються проксимально на великій кривизні шлунка.
Короткі артерії шлунка завжди повинні бути пережаті і перев`язані.
Вони можуть бути невеликими і важкими для візуалізації і дуже заманливо просто розділити пухку тканину між селезінкою і шлунком ножицями або електрокагулятором.
Але цього не варто робити, тому що короткі шлункові артерії можуть почати кровоточити негайно або у відстроченому періоді. Короткі судини є короткими, як і звучить в назві. І з цієї причини нерідко затиск, накладений на шлункову порцію коротких шлункових судин, може захопити і стінку шлунка.
У таких випадках, якщо в вузол разом з короткими судинами потрапить невелика порція шлунка, то це може привести до некрозу стінки шлунка і закінченню шлункового вмісту.
Ця проблема може бути вирішена шляхом прошивання через край коротких судин декількома серозномишечнимі швами Ламберта на стороні шлунка.
Заключний етап необхідний для повної мобілізації селезінки і полягає в поділі селезінкової-ободових зрощень між нижнім полюсом селезінки, дистальної частиною поперечноободочной кишки і селезінковими вигином ободової кишки.
Судини, що знаходяться в цих сращениях, повинні бути розсічені між зажимами.
В процесі перетину коротких шлункових артерій і селезеночно- ободової зв`язки, кровотеча з селезінки може бути зупинено шляхом ручного стискання селезінкової ніжки.
Якщо у пацієнта є значна кровотеча і крововтрата, іноді накладення затиску на судинну ніжку може бути виконано на пізніх етапах мобілізації.
Накладення затиску в масі тканин може бути виконано тільки у виняткових ситуаціях, тому що це збільшує ризик пошкодження хвоста підшлункової залози. Тому пальцеве перетискання в таких ситуаціях більш переважно.
Після того, як селезінка буде повністю мобілізована, можна її повністю оглянути.
Також можливо оглянути задні відділи черевної порожнини і хвіст підшлункової залози.
Корисно після мобілізації тампонувати селезеночную ямку для зупинки найменшого кровотечі і до того ж це допомагає вивести в операційне поле селезінку і дистальну частину підшлункової залози.
Під час тампонування, можна повторно оглянути лівий наднирник і лівий купол діафрагми.
Що робити з селезінкою після того, як вона мобілізована, є рішенням самого оператора.
Факторами, що впливають на це рішення, можуть бути такі, як ступінь травми селезінки, загальний стан пацієнта, наявність інших інтраабдомінальних пошкоджень.
Зазвичай, якщо селезінка не пошкоджена, її залишають.
Якщо травма селезінки носить незначний характер, і немає триваючого кровотечі, то селезінку також залишають в лівому верхньому квадранті.
Якщо тяжкість травми селезінки відповідає першого ступеня і є мінімальне кровотеча або його зовсім немає, то використовуються місцеві гемостатичні засоби для профілактики відновлення кровотечі.
Можуть використовуватися різні гемостатики. Зокрема, містять ганчіркою із мікроволокна колаген, желатинова губка і фібриновий клей.
Яке б засіб ні використовувалося, необхідно досягти повного гемостазу до закриття операційної рани.
Якщо травма селезінки більш значна (2 і 3 ступінь) і стан пацієнта не таке серйозне, то виконується ушивання розриву селезінки (спленорафія).
Останнім часом спленорафія стала менш поширена в зв`язку зі зростаючою популярністю неоперативного лікування.
Так як ми не оперуємо багато на селезінці, особливо при легких ступенях травм, число спленорафій зменшилася, що підтверджується нашим досвідом.
Найпростіший спосіб спленорафіі вже описаний раніше і є тематичним питанням. Електрокаугуляція селезінки використовується нечасто, оскільки не має великої користі.
Аргонова коагуляція є багатообіцяючим методом в експериментах на тваринах і може бути корисною для гемостазу, особливо для паренхіми селезінки при розкритої капсулі.
Також травму селезінки можна вшити, особливо якщо капсула не ушкоджена, але шви бувають дуже ненадійні, тому бажано використовувати тампонується матеріали для зміцнення місця ушивання.
Деякі різні методи ушивання вже були описані. Використання монофіламентних ниток має деякі переваги, тому що такі шви менш ймовірно викличуть додаткове пошкодження при прошивці паренхіми.
Вузли не слід затягувати занадто туго. Паренхіма селезінки досить пухка, навіть якщо не пошкоджена капсула, тому зайве затягування шва може привести до розриву паренхіми.
Резекція селезінки також була описана і вона цілком припустима, тому що селезінка має сегментарно кровопостачання.
Можна видалити полюс або навіть половину органу і селезінка залишиться життєздатною, якщо тільки не зворушена її ніжка.
Один з методів резекції селезінки - це лігування судини, що живить пошкоджену зону. Потім потрібно оглянути селезінку, щоб побачити кордон живої та мертвої тканини.
Потім нежиттєздатна пошкоджена тканина видаляється і виконується гемостаз залишилася порції тканини шляхом накладення швів або обгортання сіткою.
Обгортання всієї або частини пошкодженої селезінки за допомогою абсорбіруємой сітки також використовувалося за показаннями.
Ці методи займають досить багато часу, але отримані результати досить хороші, якщо використовуються за показаннями.
Такий підхід повинен використовуватися суворо за показаннями при ізольованих травмах селезінки і у стабільних пацієнтів.
Після ревізії черевної порожнини спленектомія повинна бути виконана нестабільним пацієнтам, або тим, хто має серйозні супутні пошкодження, зокрема, 4 і 5 ступеня.
У той час як проводиться мобілізація селезінки, кровотеча з її паренхіми має бути тимчасово зупинено шляхом пальцевого стискання ніжки.
Накладення затиску на ніжку в масі тканин повинно бути використано у виняткових випадках внаслідок великого ризику розташованого поруч хвоста панкреас.
Якщо прийнято рішення про видалення селезінки, найкраще виконати розсічення і поділ структур в області ніжки.
Необхідно лігувати великі судини і важливо це зробити окремо для артерії і вени, для профілактики утворення артеріовенозної фістули.
Зазвичай венозні і артеріальні стовбури повинні бути виділені в області ніжки. У процесі такого виділення іноді можна зустріти додаткові селезінки, які найбільш часто локалізуються в області ніжки. Якщо виявлені додаткові селезінки, то бажано їх залишити на місці.
Особливе місце займають пацієнти, яким виконується операція на тлі невдалої спроби консервативного лікування травми селезінки. Більшій частині таких пацієнтів частіше виконується спленектомія, ніж ушивання.
На це є кілька причин.
Селезінка стає більш в`ялою на тлі консервативного лікування, ніж це було до пошкодження.
Тому як мобілізація селезінки, так і спленорафія важко.
Також можливо, що тяжкість травми селезінки більш виражена у пацієнтів, яких не вдалося лікувати консервативно.
Можливо, грає роль ще й те, що хірург, який вирішив виконати операцію при невдачі консервативного лікування, вже психологічно налаштований саме на спленектомію.
Найгіршим сценарієм для хірурга, який на тлі невдачі консервативного лікування вирішив виконати ушивання органу, буде ще одна поїздка в операційну.
Як було сказано вище, дуже корисно виконати тампонування ложа селезінки під час пізніх етапів її мобілізації і під час спленектомії.
Після того, як селезінка буде видалена, тампони з лівого верхнього квадранта черевної порожнини потрібно видалити і повторно оглянути цю область.
Це краще зробити шляхом розкручування лапаротомного тампона.
Останній встановлюється глибоко в ложі селезінки і потім поступово розкручується пальцями хірурга у напрямку до судинах і ніжці селезінки.
Під час такої ревізії важливо розгортати лапаротомного тампон, щоб добре оглянути кукси ушита коротких шлункових судин в області великої кривизни шлунка.
На додаток до огляду великої кривизни, також необхідно обстежити ложі селезінки на предмет можливого кровотечі з країв розділених зрощень.
Аутотрансплантація віддаленої селезінкової тканини є дискутабельной. Деякі хірурги виконують її рутинно, в той час, як інші не роблять зовсім. Селезінковий тканину володіє дивовижним якістю приживатися в різних місцях навіть без наявності кровопостачання. Більша чи менша ступінь спонтанної ектопії селезінкової тканини (спленоз) після спленектомії з приводу травми досить часто зустрічається, і у таких пацієнтів виявляється деяка ступінь функції селезінки після спленектомії.
Відео: Здоров`я (часті сечовипускання, селезінка, фенобарбітал, наскільки токсичний я сам) 2011 11 13
Спостереження, що випадково розсіяні шматочки тканини селезінки можуть приживатися і функціонувати наводять на думку, що краще робити навмисну ектопічну аутотрансплантацию селезінкової тканини після спленектомії.
Деякі методи аутотрансплантації селезінкової тканини вже описані.
Найбільш часто використовується метод, при якому селезінка нарізається на шматочки, які поміщаються в кишені великого сальника. Вивчення процесу аутотрансплантации як у тварин, так і у людини показує, що деяка частина тканини селезінки приживається і функціонує.
До сих пір відкрите питання, чи достатньо прижилася селезінкової тканини для профілактики постспленектоміческого сепсису.
Відео: Хронічний простатит і аденома простати | лікування | Як зняти Симптоми за кілька хвилин
Дані про появу інфекції після виконання аутотрансплантации говорять про те, що цей метод не є універсальним засобом для відновлення нормальної функції імунітету.
установка дренажу після спленектомії або спленорафіі не є рутинною процедурою, тому що це може збільшити ризик післяопераційних ускладнень. дренування резонно виконувати, якщо є супутнє пошкодження підшлункової залози або нирки, при якому є ризик витікання сечі.
Найчастіше після операції призначається нетривалий курс антибіотикотерапії за винятком ситуацій, коли мають місце поєднані ушкодження. Декомпресія за допомогою назогастрального або орогастрального зонда є важливим заходом з метою зменшення об`єму шлунку, що полегшує візуалізацію і мобілізацію селезінки на операції. важливо нагадувати анестезіологу, що крім установки зонда необхідно підтримувати в ній постійне розрядження.
