Операція спленектомія
операція спленектомія може призупинити деякі захворювання, але ціною тромбоцитоза і збільшення старіючих еритроцитів (тільця Хауелла-Жолл і в мазках крові). З втратою ефективності очищення інкапсульованих бактерій збільшується ризик розвитку важкої постспленектоміческой інфекції (ПСИ). Цей ризик, втім, не так вже й великий, якщо порівнювати його з патологічним ефектом функції селезінки. При порушенні функції ретикулоендотеліальної системи, наприклад, при імуносупресії, пухлинних процесах, рентгенотерапії або у маленьких дітей (молодше 5 років), ПСИ розвивається більш часто. Тому при наявності перелічених станів питання про спленектомії має вирішуватися з великою обережністю.
роль селезінки
Важлива роль селезінки полягає в фагоцитарній очищенні «старіючих» еритроцитів і тромбоцитів, а також в захопленні і деструкції інкапсульованих бактерій, зокрема Streptococcus pneumoniae і Neisseria meningococcus. Цей нормальний механізм очищення стає патологічним, коли еритроцити або тромбоцити сприймаються селезінкою як аномальні або коли збільшена маса селезінки секвеструє або руйнує іншим способом нормальні клітини.
захворювання
Серед захворювань, протягом яких полегшується після спленектомії, найбільш часто зустрічаються вроджений сфероцитоз, серповидно-клітинна хвороба і аутоімунна гемолітична анемія, які можуть викликати гострі гемолітичні кризи, важку анемію і жовтяницю, а також хронічну анемію, пов`язану з гіперфункцією селезінки.
Ідіопатична тромбоцитопенічна пурпура, вторинна по відношенню до деструкції тромбоцитів, проявляється у вигляді петехій, гематом і, рідко, явних кровотеч, наприклад з слизових оболонок. При гігантської спленомегалії може виникати комбінація тромбоцитопенії, анемії і лейкопенії. Інфільтративні процеси, такі як жирове депонування, наприклад хвороба Гоше, або пухлинні процеси (хвороба Ходжкіна, ювенільний мієлоїдна лейкемія) і портальна гіпертензія, можуть призводити до дуже значного збільшення селезінки, гіперфункції і ризику її розриву при мінімальній травмі.
При планово проводиться спленектомії обов`язкове доопераційна імунізація. Доцільна вакцинація пневмококком, менингококком і Haemophilus influenzae. В ідеалі вона повинна бути проведена щонайменше за 3-4 тижні, до операції. Якщо ж операцію проводять з приводу травми з триваючим кровотечею, коли консервативне лікування виявляється неефективним, орган слід зберігати.
Відео: операції
операція спленектомії
Спленектомію традиційно виконують відкритим способом. В останні роки все частіше її виробляють лапароскопически. Спочатку лапароскопически видаляли селезінку невеликих розмірів або коли виробляли спленектомію разом з холецістектоміей. Однак з набуттям досвіду стали видаляти цілком лапароскопически помірно і навіть значно збільшену селезінку або виробляють в таких випадках лапароскопически-амсістірованную або мануально-асистував лапароскопічну спленектомію (MAЛC).
Положення хворого на операційному столі на спині, на боці або «косе» ( «впівоберта», з піднесеним боком). Якщо відсутня різко виражена спленомегалія, коли є необхідність на початку виділення селезінки швидко підійти до її воріт, то переважно використовувати силу тяжіння органів черевної порожнини, які в певному положенні хворого як би «падають» вниз, самостійно «йдучи» з операційного поля і «відкриваючи »шлунок, печінку, товсту і тонку кишку. Напівбоковий і бічне положення з фіксацією хворого на операційному столі, а також положення, «зворотне положення Тренделенбурга» при лапароскопічної спленектомії, дозволяють найкращим чином досягти цієї мети. Інтраопераційна декомпресія шлунка через орогастральний зонд обов`язкове, для покращення експозиції, особливо при доступі до верхніх коротким шлунковим судинах.
При плановій спленектомії поперечний підреберний розрізі можливим, при необхідності, продовженням його через середню лінію забезпечує хорошу експозицію і можливість «вивихнути» селезінку в рану після мобілізації і деваскулярізаціі.
Необхідне чітке знання анатомії, особливо характеру «кріплення» селезінки і її судин, для того, щоб зробити спленектомію без ускладнень. Зокрема, до задньої черевної стінки і до діафрагми селезінка фіксована зв`язками. Шлунково-селезінкова зв`язка зверху і шлунково-ободова знизу покривають сальнікове сумку, дистальну частину підшлункової залози і селезінкові судини.
Початкове звільнення від диафрагмально-ободової і селезінкової-ободової зв`язок дозволяє відвести вниз ободочную кишку і її селезінкової вигин, звільнивши нижній полюс органу. Продовжуючи виділення вгору і медіально, можна зіткнутися з лівої шлунково-сальникової артерією до входження в малий сальник. Перетин нижніх коротких шлункових судин створює вікно, через яке можна підійти до дистальної частини підшлункової залози і дозволяє ізолювати селезеночную артерію і вену в їх найбільш доступною і звивистій частини до підходу до воріт. Ці судини можна перев`язати або кліпіровать протягом більш проксимально, якщо виділення воріт утруднено, особливо при дуже великих її розмірах. Триваюче звільнення від верхніх коротких шлункових судин завершує виділення спереду.
Відведення селезінки медіально дозволяє підійти до селезінкової-ниркової зв`язці і хвоста підшлункової залози. Мобілізація ззаду триває звільненням диафрагмально-селезінкової зв`язки. На цій стадії мобілізації селезінку можна відокремити від ложа і відвести до черевній стінці для більш ретельної ревізії хвоста підшлункової залози і судинної ніжки.
Лапароскопічна операція спленектомія
При лапароскопічної спленектомії мобілізацію виробляють за тими ж принципами, з урахуванням тих же анатомічних орієнтирів.
Розташування троакаров при лапароскопічної спленектомії можна варіювати, але найбільш частий варіант показаний на малюнку. Необхідність поєднаних з спленектомія втручань, наприклад холецистектомії, вимагає введення додаткових троакаров. Епігастральній або правобічний троакар може бути використаний для введення пристосування для МАЛС.
Відео: Спленектомія
Після повного звільнення від коротких шлункових судин виділення «повертається» до поділу селезінкової-ниркової зв`язки тільки знизу, що забезпечує доступ до ретропанкреатіческіе простору і воріт при проходженні вгорі над ніжкою селезінки через задній листок очеревини верхній частині малого сальника. Ніжку потім ізолюють з усіх боків, залишаючи інтактними верхню селезінкової-ниркову і диафрагмально-селезеночную зв`язки, що забезпечує відносно фіксоване положення селезінки і кращий доступ до її ніжці, ніж при тотальної мобілізації, коли селезінка «висить». Якщо передбачаються труднощі при виділенні воріт, то доцільно (але зовсім не обов`язково) раннє лігування селезінкових судин.
Частота народження додаткових кіс під час спленектомії вельми варіабельна і, за даними літератури, коливається від 10 до 31%. Більше 90% додаткових кіс розташовуються над товстою кишкою безпосередньо в воротах селезінки або навколо них. Зокрема, вони виявляються по ходу дистальної селезінкової артерії і прилеглих воріт, в зоні шлунково-селезінкової і селезінкової-ниркової зв`язок, а також у великому сальнику. Зазначені місця, де можуть розташовуватися додаткові органи, повинні бути ретельно ревізувати відразу після входження в черевну порожнину. При мобілізації також необхідні пошуки додаткових кіс, які повинні бути видалені, щоб уникнути рецидивів гемолізу і тромбоцитопенії в пізні терміни, що буває пов`язано з гіпертрофією залишених додаткових кіс.
У більшості пацієнтів (63,3%) зазвичай є одна додаткова селезінка, однак у 17% - три і більше.
При травмі з триваючим, що не піддається консервативному лікуванню кровотечею, головна мета операції - дуже швидка мобілізація і виділення ніжки, що дозволяє зупинити кровотечу і збільшити шанси на збереження органу. Доступ може бути найрізноманітнішим, в залежності від наявності (або відсутності) поєднаних пошкоджень інших внутрішніх органів. Після швидкого входження в черевну порожнину видаляють великі згустки крові і вільну кров і вводять повітря в ліве поддіафрагмальное простір, завдяки чому селезінка стає більш мобільною, опускаючись ближче до рани. Її «обертають» хірургічної гемостатической губкою, якій також тампонируют ложе. Відвівши медіально селезінку, виробляють латеральний розріз селезінкової-ниркової і верхньої диафрагмально-селезінкової зв`язок зверху і медіально, що дозволяє забезпечити більшу рухливість селезінки. Виведення нижнього полюса в рану може допомогти у виведенні всієї селезінки до черевній стінці, при цьому важливо не пошкодити верхні короткі шлункові судини або селезінкової вигин товстої кишки. На цій стадії може бути оцінена можливість збереження селезінки і відмови від спленектомії. Щоб максимально зберегти функціонуючу селезеночную тканину, можуть знадобитися полюсна деваскулярізація, безпосереднє ушивання із застосуванням гемостатичних матеріалів або підшивання сальника.
Рання (на початку операції) деваскулярізація шляхом перев`язки ниркових судин через сумку малого сальника в основному використовується при плановій спленектомії і гігантських розмірах органу або коли передбачається наявність щільних спайок між селезінкою і шлунком і діафрагмою. В якості альтернативи спочатку можна звільнити селезінку від зв`язок спереду і ззаду з подальшим лігуванням ніжки як при плановій спленектомії, так і, особливо, при наявності травми селезінки. Лапароскопічна спленектомія може бути проведена із застосуванням вище описаних методів або поділом індивідуально з кліпування або лігування, так само як і з застосуванням степлера після первічноі мобілізації хвоста підшлункової залози. Слід дотримуватися обережності під час виведення селезінки в рану, особливо при наявності гемолитических розладів. При лапароскопічної спленектомії мобілізовану і деваскулярізірованную селезінку поміщають в ендоскопічний мішок і витягають через місце введення троакара. При фрагментованість і спленектомії захищають краї рани. Для того щоб помістити селезінку в мішок ( «кишеню») для спленектомії існують спеціальні пристосування, такі як Endocatch II (Tyco Healthcare, Mansfield, MA, USA), що полегшують цю маніпуляцію.
ускладнення
З ускладнень після спленектомії слід згадати парез кишечника, пов`язаний з інтра- та ретроперитонеальним виділенням селезінки. Декомпресія шлунка через назогастральний зонд звичайно потрібно протягом 24-48 годин після операції. Наполегливий парез і триваюча блювота після спленектомії повинні викликати підозру на можливе интраоперационное пошкодження підшлункової залози. Описано також ателектаз нижньої частки лівої легені. Крім того, скупчення рідини в поддиафрагмальном просторі може викликати співчутливий плевральнийвипіт і легеневу інфекцію. І, нарешті, при наявності тісних зрощень між великою кривизною шлунка і запаленої селезінкою може бути інтраопераційне пошкодження шлунка (хоча і дуже рідко).
Постспленектоміческіе інфекції можна звести до мінімуму за допомогою дооперационной імунізації, а також интраоперационной і післяопераційної антибіотикопрофілактики. У віддалені терміни будь-які втручання, що збільшують ризик потенційного сепсису, в порожнині рота, на шлунково-кишковому і сечостатевому трактах вимагають антибиотикопрофилактики безпосередньо під час операції і в ранньому післяопераційному періоді. Остаточний тромбоцитоз зазвичай не представляє клінічної проблеми у хворих з тромбоцитопенічна пурпура. Більш ніж в 90% випадків можна очікувати досягнення повної ремісії симптоматичної тромбоцитопенії і повернення змісту тромбоцитів до нормального або навіть підвищеного рівня. На жаль, при наявності більш неспецифічних гемолитических розладів лише 60-70% пацієнтів видужують, а з інших більшість мають минуще збільшення кількості тромбоцитів з залишається тенденцією до субклінічній кровотечі.
Клінічно значущий рецидив тромбоцитопенії вимагає обстеження, оцінки та може бути пов`язаний з недіагностованою додаткової селезінкою. Контрастна комп`ютерна томографія або ізотопне сканування дозволяють її виявити і вирішити питання про необхідність повторної лапаротомії або лапароскопії для спленектомії.
