Синдром леріша

Відео: синдром неспокійних ніг. ЩО РОБИТИ? (Рекомендації лікаря-невролога)

Синдром Леріша (атеросклеротична оклюзія біфуркації аорти) зустрічається в 40-60 років. Захворювання повільно прогресує кілька років, іноді більше 10. Часто хворі досить точно відзначають початок захворювання, так як симптоми його з`являються раптово, що пов`язано з розвитком повної оклюзії судин.

Ознаки синдрому Леріша

Клінічна картина захворювання пояснюється ішемією нижчих по відношенню до закупорки судини відділів тіла. Хворі відзначають інтенсивні болі в обох нижніх кінцівках при ходьбі, а в деяких випадках - і в спокої, похолодання кінцівок і парестезії. Болі локалізуються не тільки в стопах, гомілках, але, що дуже характерно, - в стегнах, сідницях. Нерідко розвивається важка форма синдрому переміжної кульгавості, що практично позбавляє хворого можливості ходити, так як він змушений зупинятися через 30-50 м. При легкому ступені синдрому Леріша хворий може пройти середнім кроком без зупинки 200-300 м.

З огляду на те що облітерація біфуркації аорти настає повільно, компенсація кровообігу при цьому захворюванні буває відносно хорошою і важкі гангренозние або прегангренозние поразки на стопах у цих хворих зустрічаються рідко. Пульсація периферичних артерій частіше відсутня зліва, ніж справа. При повній закупорці біфуркації аорти або клубової артерії дистальнівідділи судини і стегнова артерія частіше бувають вільні від склеротичних поразок. У разі часткової закупорки клубової артерії відзначається знижена пульсація дистальнихвідділів клубової і всієї стегнової артерії.

Характерним симптомом синдрому Леріша є забарвлення шкіри кінцівок: кольору слонової кістки. Оволосіння зазвичай відсутня на всій гомілці і навіть на дистальній третині стегна. Описана Леріш як симптому даного захворювання імпотенція відзначається тільки у половини хворих.

Відео: СИНДРОМ Леріш

При аускультації в області біфуркації черевної аорти, на стегнових артеріях при частковій оклюзії вислуховуєтьсясистолічний шум, синхронний з пульсом. Шум цей залежить від наявності звуження просвіту судини. Він є важливим симптомом, що вказує на місце звуження судини. Іноді при пальпації стегнових артерій визначається систолічний тремтіння.

Цінним методом дослідження є осцилографія. На осцилограмі, знятої нижче оклюзії, пульсації відсутні, вище цієї ділянки є майже нормальні осциляції.

Спеціальне дослідження системи згортання крові при синдромі Леріша (коагулограма, тромбоеластограмма) дозволяє в ряді випадків встановити зміни, що свідчать про підвищення здатності згортання крові. При дослідженні протромбіну і часу згортання крові (за методом Бюркера або Травні Магро) будь-яких порушень встановити не вдається.

У діагностиці синдрому Леріша значення має рентгендослідженні з контрастуванням судин. Використовують внутрішньовенну аортографію, поперекову аортографію (по Дос-Сантосу) і артеріографію стегнової артерії.

За даними вазографии можна визначити місце оклюзії, судити про стан периферичних відрізків судин, їх стінки, протяжністю тромбозу і виділити різні типи ураження відповідно до даних клініки.

Розрізняють наступні п`ять типів атеросклеротичного ураження біфуркації аорти:

• одностороння повна закупорка клубової артерії і часткова - біфуркації аорти;
• повна закупорка біфуркації аорти;
• часткова закупорка біфуркації аорти в поєднанні з закупоркою обох стегнових артерій;
• повна одностороння закупорка клубової артерії і біфуркації аорти в поєднанні з повною закупоркою стегнової артерії на іншій стороні;
• повна закупорка біфуркації аорти в поєднанні з закупоркою обох стегнових артерій.

Лікування синдрому Леріша

Лікування при склеротичному ураженні аорти і клубових судин проводять відповідно до виділених клінічними типами захворювання. Оперативне втручання показано при всіх п`яти типах склеротичних уражень аорто-клубової області. метою операції є відновлення кровотоку з аорти в магістральні артерії. Не будучи радикальної в тісне взуття і патологічному сенсі, така операція приносить зцілення, так як після неї ліквідуються всі симптоми

Операція при синдромі Леріша це велике, дуже травматично втручання. Тривалість операції близько 3-4 годин. Вона пов`язана зі значною крововтратою. Перед операцією хворим призначають серцеві препарати (дигіталіс, строфантин, корглікон), вливання глюкози з вітамінами С, В12, в потрібних випадках - діуретичні засоби. Нерідко у цих хворих є гіпертензійного синдром, з приводу чого рекомендується провести курс лікування препаратами, що знижують артеріальний тиск (резерпін). Однак якщо гіпертензія залежить від склеротичного ураження ниркових артерій, то вона не поступається лікарської терапії.

Оскільки резервні можливості адреналової системи у хворих синдромом Леріша значно знижені, в післяопераційному періоді можуть розвинутися колаптоїдний стан. Для профілактики адреналової недостатності призначають препарати кори наднирників (кортизон, гідрокортизон).

Оперативне втручання при синдромі Леріща направлено на відновлення нормального кровотоку і ліквідацію утворилася закупорки судини. При локалізованих оклюзія (протяжність не більше 5 см) можлива операція інтімендартеріектоміі, т. Е. Видалення ураженої ділянки інтими судини разом з атеросклеротичної бляшкою і наступним накладенням судинного шва або пластичним відновленням цілості судинної стінки.

Відновлення кровотоку при синдромі Леріша може бути досягнуто також шляхом резекції ураженої ділянки судини з заміщенням його пластмасовим протезом або накладенням постійного обхідного шунта між аортою і периферичної артерією. Цей новий розділ хірургії - хірургія атеросклерозу - в даний час інтенсивно розробляється в різних хірургічних клініках світу. План операції ендартеріектоміі складають залежно від даних аортограмме. Доступ до біфуркації аорти здійснюють з серединної лапаротомії вище і нижче пупка. Препаровку біфуркації проводять за загальними правилами. Для видалення склеротично зміненої інтими з біфуркації аорти виробляють подовжню аортотомію.

Після видалення ураженої інтими відповідальним етапом втручання є фіксація дистального відрізка інтими до стінки артерії, щоб вона не могла відшаруватися потоком крові. Рану аорти закривають за допомогою латки з пластмаси, яку фіксують атравматической голкою обвівним швом. Якщо патологічний процес концентрований в загальній клубової артерії, може бути виконаний наступний прийом: клубову артерію перетинають у дистального ділянки ураження. Інтиму отслаивают догори до біфуркації аорти, при цьому зовнішні шари стінки судини стягують з неї, як манжетку- після цього цілість судини відновлюють циркулярним швом. дані ряду хірургів свідчать, що ендартеректомія в цих випадках дає кращі результати, ніж на дистальному відділі стегнової або підколінної артерії.

При інтенсивному, але досить локалізованому поразку при синдромі Леріша може бути рекомендована операція резекції біфуркації аорти, клубових артерій з заміщенням дефекту біфуркаційним протезом. Ця вельми велика і травматична операція може бути замінена більш щадить операцією постійного обхідного шунтування біфуркаційним пластмасовим протезом без резекції ураженої ділянки.

Операція обхідного шунтування при синдромі Леріша має певні переваги перед операцією резекції та трансплантації, так як існуючі у хворого колатералі в цьому випадку повністю зберігаються і при виникненні тромбозу протеза-шунта кровопостачання кінцівки не погіршується в порівнянні з тим, яке було перед оперативним втручанням. Крім того, ця методика дозволяє успішно проводити повторні втручання при тромбозі шунта. При поширених ураженнях це втручання є операцією вибору.

Операцію постійного обхідного шунтування при аорто-клубових оклюзія виробляють з комбінованого доступу: лапаротомії і розрізу під пупартовой зв`язкою. В якості першого етапу оголюють стегнову артерію для визначення рівня дистального анастомозу. З цією метою роблять розріз паралельно пупартовой зв`язці, який дає хороший доступ до стегнової артерії і вигідний косметично. При сумніві в прохідності стегнової артерії під час операції проводять артеріографію. Анастомоз вигідніше розташовувати над місцем відходження глибокої артерії стегна або трохи вище.

Відео: Abdominal Aorta and Iliac Artery Occlusive Disease (Sindrom Leriche)

Для другого етапу операції при синдромі Леріша виробляють лапаротомію по середній лінії вище і нижче пупка. Для доступу до біфуркації аорти досить зробити розріз на 2-3 пальця вище пупка- однак якщо буде потрібно по ходу операції, його слід розширити вгору. Операційного столу надають положення Тренделенбурга, після чого тонкий кишечник відтісняють вправо і вгору. Для виконання операції обхідного шунтування можна не вдаватися до приміщенню кишечника в пластмасовий мішок, але це необхідно робити при резекції аорти. Препаровку аорти і обох клубовихартерій виробляють за загальними правилами. Особливу увагу при цьому необхідно приділити нижньої порожнистої вени, яка іноді буває досить щільно зрощена зі стінкою аорти і може бути пошкоджена під час препарування. Зупинка кровотечі з неї технічно надзвичайно важка. Відходять від аорти поперекові гілки годі й перев`язувати, а накладати на них тимчасові затискачі.

Вгору препаровку аорти виробляють іноді до відходження ниркових артерій. При цьому нижню брижових артерії не перев`язують, а відводять Обережно гачком. На аорту накладийают спеціальний затискач з кремальерой. Розріз стінки аорти для накладення анастомозу з протезом краще робити в косому напрямку, при цьому краще сікти стінку аорти, роблячи овальний отвір. Анастомоз аорти з протезом накладають обвівним швом атравматической голкою через всі шари. Після накладення анастомозу з аортою протез просочують кров`ю хворого, для чого на кілька секунд відкривають зажим на аорті, а потім, коли протез стає непроникним, все затискачі з аорти знімають і протез перетискають одним затискачем у самого анастомозу. Цей прийом неприпустимий, якщо була зроблена операція ендартеріектоміі аорти, через загрозу тромбозу на ділянці, позбавленому інтими. Потім протез проводять забрюшинно (зліва позаду брижі сигмовидної кишки) на стегно, до стегнової артерії, де і накладають дистальний анастомоз кінець в бік між протезом і стегнової артерією обвівним швом атравматической голкою через всі шари судинної стінки. Після зняття затискачів відновлюється кровотік через протез з аорти в стегнову артерію в обхід закупореній ділянки аорти.

Післяопераційний період і ускладнення синдрому Леріша

Особливо неблагополучні в сенсі тромбозу протеза і що виникають у зв`язку з цим порушень гемодинаміки перші години післяопераційного періоду. Найважливішим завданням анестезіолога і лікаря палати є підтримка стабільних умов гемодинаміки після операції, бо зниження тиску нижче 100 мм рт. ст. може викликати тромбоз шунта. Всі невдачі при цих операціях відбуваються в перші хвилини і години після закінчення операції. Відсоток пізніх тромбозів при синдромі Леріша дуже невеликий. Зазвичай після травматичною і тривалої операції і значної крововтрати при включенні шунта в кровотік настає падіння артеріального тиску. Цей період вимагає з боку анестезіолога прийняття відповідних заходів. Введення судинозвужувальних засобів (ефедрин, адреналін, норадреналін), підвищуючи периферичний опір, ще більше ускладнює роботу серця і призводить до ще більшого виснаження скоротливих ресурсів міокарда. Тому такі кошти потрібно призначати в мінімальних дозах.

Спостережувані іноді стану колапсу з нестримним падінням артеріального тиску пояснюються виснаженням адреналової системи і недостатністю надниркових залоз. Тому перед і під час операції хворим слід призначати кортизон (50-75 мг суспензії гідрокортизону за 1-2 дня перед операцією), а також протягом 2-4 днів і після операції.

Замість судинозвужувальних засобів при падінні артеріального тиску в післяопераційному періоді раціонально вводити швидкодіючі серцеві засоби (строфантин).

Іншим майже постійним ускладненням післяопераційного періоду при синдромі Леріша є важкі парези кишечника внаслідок травми нервового апарату (насамперед plexus aorticus) і неминучого утворення гематоми заочеревинного простору. Для боротьби з цим ускладненням необхідно забезпечити введення хворому достатньої кількості білків (трансфузія плазми) і протягом 2-4 днів після операції провести комплекс заходів по боротьбі з післяопераційним парезом кишечника (обмежити харчування через рот, призначити введення питуитрина, гіпертонічного розчину кухонної солі внутрішньовенно, клізми з гіпертонічним розчином, промивання шлунка, сифонні клізми). Деякі лікарі рекомендують перед закінченням операції введення через ніс тонкого катетера, який потім проводять в кишечник, через нього в післяопераційному періоді евакуюють вміст тонкого кишечника. Для профілактики парезу кишечника під час операції слід проводити новокаїнову блокаду брижі тонкого кишечника і заочеревинного простору.

Терапія антикоагулянтами після операції багатьма авторами не рекомендується. Таке лікування проводять лише при загрозі тромбозу (гепарин внутрішньом`язово рівними дозами під контролем часу згортання крові). Через 2-3 дні гепарин слід замінити кумариновими препаратами.

Відновлювальні операції при синдромі Леріша більш ніж в 90% призводять до успішних результатів безпосередньо після втручання. Віддалені результати також дуже сприятливі. Можливість повторних операцій при синдромі Леріша додатково покращує віддалені результати.