Лікування критичної ішемії кінцівки
фармакотерапія
Відео: Критична ішемія нижньої кінцівки. регенеративні технології
клас III
Парентеральне введення пентоксифіліну неефективно в лікуванні критичної ішемії (рівень доказовості В).
Консервативне лікування критичної ішемії кінцівки, спрямоване на зменшення болю, загоєння трофічних розладів і виразок і знижує ризик ампутації, може бути привабливою альтернативою хірургічного лікування. Таке лікування має покращувати кровотік в тканинах настільки, щоб забезпечити нормальний метаболізм в тканинах в спокої. В принципі такого ефекту можна досягти за допомогою препаратів, що поліпшують мікроциркуляцію і колатеральний кровообіг в ішемізованих тканинах. Найбільш досліджуваної групою препаратів, що володіють такими властивостями, є вазодилатуючі простагландини. В даний час проводяться I і Il фази клінічного дослідження ефективності ангиогенного фактора росту, однак препаратів, ефективність яких в лікуванні критичної ішемії доведена, поки немає. Результати фармакотерапії, проведеної в якості самостійного лікування критичної ішемії кінцівки, відносно невисокі.
Пентоксифілін і цілостазол
У 2 плацебо-контрольованих дослідженнях була проведена оцінка ефективності внутрішньовенного введення 600 мг пентоксифіліну двічі на добу при лікуванні хворих з критичної ішемії кінцівки. В одному дослідженні внутрішньовенні інфузії пентоксифіліну приводили до зменшення інтенсивності болю, в іншому не було отримано даних, які свідчать про його ефективність. Препарат цілостазол, ефективність якого в лікуванні хворих з переміжною кульгавістю доведена, адекватно не досліджений на ефективність в лікуванні хворих з критичною ішемією.
простагландини
клас IIb
Парентеральне введення PGE-1 або илопроста від 7 до 28 днів може зменшити болі в спокої і сприяти загоєнню трофічних виразок у хворих з критичної ішемії кінцівки (рівень доказовості А).
Відео: Лікування критичної ішемії кінцівок
клас III
При прийомі илопроста per os не спостерігається зниження ризику ампутації або смерті серед хворих з критичної ішемії кінцівки (рівень доказовості В).
У декількох плацебо-контрольованих дослідженнях були оцінені вазодилатуючі простагландини, що включають PGE-1, ілопрост і кіпростен, як потенційно ефективні агенти в лікуванні хворих з Кінк, у яких неможливе проведення реваскулярізірующіх операції. Препарати вводилися внутриартериально або внутрішньовенно протягом короткого періоду часу (3-4 дні) або довше (7-28 днів). Проведено принаймні 8 короткострокових досліджень ефективності парентерального введення PGE-1 або простацикліну хворим з критичної ішемії кінцівки. Результати виявилися суперечливими, і в основному не було відзначено ефективності препаратів в зменшенні інтенсивності болю або поліпшення загоєння виразок. Крім цього, було проведено 11 рандомізованих плацебо-контрольованих досліджень ефективності внутрішньовенного застосування PGE-1 або илопроста, що вводиться протягом 7-28 днів. Простагландин Е1 вводився в різних дозах і за різними схемами, наприклад від 60 до 80 мікрограм за 2-4 годин в день, ілопрост - в дозі 0,5-2,0 нг / кг / хв протягом 6 годин щодня. За даними більшості досліджень, внутрішньовенні інфузії як PGE-1, так і илопроста зменшували інтенсивність болю (оцінювалося щодо зменшення доз використовуваних анальгетиків), розміри виразок і / або частоту ампутацій. Найбільше з цих досліджень, проведене групою Ischemia Cronica degli Arti Inferiori (Хронічна ішемія нижніх кінцівок), включало в себе 1560 хворих критичної ішемії кінцівки, при цьому PGE-1 вводили внутрішньовенно щодня протягом 28 днів. Спостерігалося статистично значуще, хоча і невелика, поліпшення: інтенсивність болю в спокої зменшувалася, загоєння виразок спостерігалося протягом 6 місяців. Не було значного зменшення ризику ампутації або смерті. В одному дослідженні вивчали ефективність прийому ілопро- ста per os в дозі від 50 до 200 мікрограмів на день: при цьому не спостерігалося значного впливу на частоту первинних результатів - ампутації або смерті протягом 1 року.
Ангіогенние фактори росту
клас IIb
Ефективність ангиогенного фактора росту в лікуванні критичної ішемії кінцівки не цілком доведена і найбільш вивчена в контексті плацебо-контрольованого дослідження (рівень доказовості С).
Як вже зазначалося вище, ангіогенний фактор росту прискорює процес формування колатеральних кровоносних судин в експериментальних моделях ішемії задніх кінцівок. Тому ангіогенние чинники зростання вважаються потенційно ефективними в лікуванні хворих з критичної ішемії кінцівки. До ангіогенним факторів ризику, що вивчаються в даний час, відносяться рекомбінантний bFGF (Basic fibroblast growth factor - основний фактор росту фібробластів) і ген VEGF (Vascular endothelial growth factor - ендотеліального судинного фактора росту) або hypoxia-inducible factor-1a (гіпоксія- индуцируемого фактора 1а), що вводяться в вигляді плазмідної ДНК або з аденовірусні вектором, що кодує ангіогенний фактор росту. У перших декількох нерандомізірованних відкритих дослідженнях вивчали ефективність генної терапії в лікуванні критичної ішемії кінцівки, при цьому використовували внутрішньоартеріальне введення VEGF-плазмідних ДНК (phVEGF165). У деяких хворих спостерігалося поліпшення кровотоку: як за даними ангіографії, так і гістологічно зафіксовано формування нових судин, збільшення ЛПІ і загоєння ішемічних виразок у деяких учасників дослідження. Показана також ефективність і безпеку використання генно-інженерних методів стимуляції ангіогенезу в комплексному лікуванні пацієнтів з Кінк в плані поліпшення віддалених результатів хірургічних втручань. В даний час проходять більші плацебо-контрольовані дослідження ефективності застосування ангіогенних факторів росту в лікуванні хворих з Кінк.
Відео: У Нижньому Новгороді відкрилася унікальна операційна
Інші методи консервативного лікування критичної ішемії кінцівки
Гіпербаричної оксигенації (ГБО). У документі TASC наведені суперечливі дані про ефективність ГБО. У TASC II на підставі даних Кохрановского огляду показано, що застосування ГБО значно знижує ризик високих ампутацій у хворих з діабетичними виразками. Однак при розгляді результатів слід зробити поправку на методологічні дефекти. Досліджень застосування ГБО при ЗПА і діабеті поки не було. Тому, з огляду на відсутність доведеної ефективності та високу вартість такого лікування, поки не можна рекомендувати широке застосування цієї методики. Однак можна розглядати використання ГБО у деяких хворих з ішемічними виразками, у яких реваскуляризация виявилася неефективною або неможливою.
Проте в документах TASC і TASC II, а також Російських рекомендаціях «Діагностика та лікування хворих із захворюваннями периферичних артерій» (М., 2007) не наводяться будь-які конкретні рекомендації щодо доцільності застосування ГБО при критичній ішемії кінцівки.
Спинальная нейростімуляція. У сучасній літературі накопичилися досить великі відомості щодо застосування цього методу при критичній ішемії кінцівки. Однак TASC, показавши суперечливість наявних на той період часу даних, поставив під сумнів можливість рекомендувати метод для лікування хворих з Кінк. У TASC III наведені дані Кохрановского огляду 6 досліджень, в яких показана відмінна ефективність спінальної нейростімуляціі при критичній ішемії кінцівки. Проте документ TASC II так і не представив рекомендацій по використанню даного методу при Кінк.
Відео: Интервальная вакуумна терапія на апараті VACUMED в Медцентрі "океан" на Садгород, Владивосток
Традиційні методи фізіотерапії. У вітчизняній науково-медичній літературі останніх десятиліть представлено безліч робіт щодо застосування при ЗПА, в тому числі і в стадіях декомпенсації кровообігу, різних методів фізіотерапії: магнітотерапії, лазеротерапії та ряду інших. Однак будь-які переконливі відомості про доцільність їх застосування при ЗПА відсутні.
У російських і зарубіжних погоджувальних документах практично відсутні відомості з цього питання. Лише в документі TASC міститься вказівка про відсутність доказової бази щодо застосування інфузій облученной ультрафіолетом аутокрови.
