Розрив селезінки

До 30% всіх пошкоджень черевних паренхіматозних органів доводиться на травми селезінки. В Інституті імені М. В. Скліфосовського пошкодження селезінки становлять 10,8% всіх травм живота.

Мізерно мала рухливість селезінки і її зв`язкового апарату, повнокров`я органу, недостатня міцність капсули сприяють виникненню ушкоджень селезінки. Але приховане стан селезінки в лівому підребер`ї, де вона добре захищена від впливу травмуючого агента, кілька знижує загрозу розривів селезінки.

У виникненні і тяжкості розривів селезінки має значення ряд факторів, зокрема сила і характер травмуючого агента. За частотою перше місце займає безпосередній удар в лівий бік або ззаду. Іноді розрив селезінки відбувається від противоудара - при ударі в праве підребер`я, падінні на сідниці, забитті сідничної області.

Чималий вплив на величину пошкодження надає ступінь кровонаповнення селезінки. Відомо, що в нормі кровонаповнення змінюється в бік як зменшення розміру органу (при фізичних напругах), так і збільшення майже вдвічі (наприклад, під час травлення). Небайдуже і положення селезінки, яке також змінюється в залежності від фази дихання, наповнення шлунку і кишечника.

Особливо сприяють травмі селезінки ті патологічні зміни, які підвищують крихкість паренхіми і збільшують розміри (спленомегалії різного походження).

травма селезінки може обмежитися розривом однієї паренхіми і дати крововилив в товщу селезінкової тканини або під капсулу або травма викликає розрив капсули без пошкодження самої паренхіми, нарешті, відбувається одночасно розрив і оболонки селезінки, і самої паренхіми, що веде до більшого або меншого кровотечі в живіт.

Механізм розриву селезінки недостатньо ясний. Можливо таке пояснення: удар або падіння викликає рефлекторно глибокий вдох- скоротилася і опустилася діафрагма тисне на верхній полюс селезінки, прагнучи змістити її донизу. Однак такого зміщення перешкоджає натяг зв`язки між діафрагмою і поперечно-ободової кишкою, в яку впирається нижній полюс селезінки. Коли на таку фіксовану селезінку наноситься удар з боку ребер, на опуклу поверхню селезінки, то зовнішня поверхня її ущільнюється і стискається, а внутрішня розтягується і рветься. До того ж і капсула селезінки тут менш податлива, будучи фіксована до органу. Подібний механізм розриву селезінки робить зрозумілим велику частоту ушкоджень внутрішньої поверхні селезінки, т. Е. Найбільш васкуляризованной зони.

Особливо небезпечною є травма среднемедіального відділу селезінки. Середня площа цього багато васкуляризованной ділянки дорівнює 20,6% всієї поверхні селезінки. Найменш небезпечними ( «безсудинного») зонами вважаються ділянки ближче до верхнього і нижнього полюсу селезінки. Однак при багатьох патологічних станах селезінки відбувається значна васкуляризація і цих ділянок (особливо верхнього полюса), чому травма верхнього та нижнього полюса патологічно зміненої селезінки так само небезпечна, як і областей, розташованих ближче до судинної ніжці. Небезпека кровотеч при розриві селезінки обумовлена рясним кровопостачанням цього органу і незначною еластичністю тканини селезінки.

Симптоми розриву селезінки

Провідними є симптоми крововтрати, до яких приєднуються ознаки роздратування очеревини.

Відео: Водій автобуса врятував пасажирів від загибелі

При розриві селезінки раннім сімптомомв є наступ непритомності від хвилин до годин, що розвивається або відразу, або через кілька годин.

Постраждалі зазвичай скаржаться на біль в лівому підребер`ї, рідше вгорі живота або по всьому животі. Болі часто іррадіюють в ліве плече, лопатку, що залежить від роздратування діафрагмального нерва кров`ю.

Через біль вони приймають вимушене положення: одні сидять в ліжку, інші лежать на лівому боці, підібгавши стегна. При зміні такого вимушеного положення хворі негайно намагаються прийняти в ліжку свою колишню позу (симптом "ваньки-встаньки").

Через болі потерпілий не в змозі вільно дихати, не може зробити глибокого вдиху, черевний подих різко ускладнено.

При огляді хворого нерідко можна знайти сліди на місці додатка травмуючого агента - садна, крововиливи в області підребер`я, лівої подлопаточной області.

При розриві селезінки, що супроводжується крововиливами в забрюшинную клітковину і пов`язаним з цим роздратуванням нервових сплетінь, вже в перші 1-2 години після травми може спостерігатися здуття живота. Роздратування очеревини кров`ю викликає напругу м`язів, вираженої пальпаторно хворобливості, причому хворобливість і ригідність черевної стінки можуть обмежитися тільки областю підребер`я або лівої половиною живота, або верхнім його відділом, але нерідко поширюються і по всьому животу, особливо в клубових областях (в результаті скупчення там вилилась крові).

Відео: ШОК ВІДЕО: Обережно діти !!! У 8-річної дівчинки струс мозку ..

Як ступінь хворобливості, так і напруги м`язів можуть бути неоднаково виражені у потерпілого в окремі фази захворювання. Так, слабке або навіть повна відсутність ригідності черевної стінки буває у хворих в стані шоку, при бурхливо протікає кровотечі з розірваної селезінки. У разі повільно розвивається кровотечі напруження черевних м`язів, навпаки, розвинеться не відразу після розриву селезінки. Нарешті, може спостерігатися слабке або навіть повна відсутність ригідності м`язів при наявності різкої хворобливості її, що характерно для внутрішньочеревної кровотечі і відсутня при розриві порожнистих органів. Внаслідок подразнення очеревини, що розвивається перитоніту при поєднаній травмі може бути симптом Щоткіна-Блюмберга.

Якщо немає метеоризму і при наявності значного внутрішньочеревної кровотечі можна відзначити притуплення в пологих місцях, зникає при зміні становища-наростання тупості вказує на кровотечу. Іноді при повороті на правий бік тупість в лівому латеральному каналі може не зникнути, а при положенні на лівому боці тупість справа пропадає, що пояснюється наявністю в лівому латеральному каналі згустків крові, а праворуч - рідкої крові.

Іноді при травмі селезінки відзначається порушення сечовипускання, частіше спостерігаються явища парезу кишечника, що веде до затримки стільця і відходження газів і вираженого здуття живота.

Величина кровотечі при травмі селезінки в залежності від ряду факторів (тяжкість травми, локалізація розриву патологічно зміненої паренхіми) може бути різною і досягати 2 л і більше.

Залежно від лабільності і сили компенсаторних механізмів ступінь вираженості крововтрати буде різна при її однаковій величині. В цьому відношенні особливо показовими є зміни пульсу і кров`яного тиску у хворих з травмою селезінки. Так, пульс може відставати малозмінені, поки не настане недостатність компенсаторних механізмів організму, що позначиться збільшенням частоти пульсу до 100-120 ударів на хвилину і більше, погіршенням його наповнення або навіть повним зникненням на великих судинах.

Точно так же артеріальний тиск не завжди різко знижується з першого ж моменту травми селезінки. Залежно від величини і швидкості, кровотечі і повноцінності компенсаторних механізмів кров`яний тиск може тривалий час утримуватися на цифрах, близьких до норми, незважаючи на значне кровотеча (1-1,5 л крові). Наступає зниження кров`яного тиску, особливо швидко прогресуюче, має »розглядатися тому як досить грізний ознака, що свідчить про масивності крововтрати і зриві компенсаторних механізмів.

Відео: Ризрив селезінки. операція

Важливо підкреслити, що одноразове вимірювання кров`яного тиску і пульсу не завжди дозволяє скласти вірне уявлення про тяжкість внутрішньочеревної кровотечі. Визначення цих показників повинно проводитися в дінаміке- тільки в такому випадку вимірювання кров`яного тиску та пульсу надасть велику допомогу як у встановленні діагнозу травми селезінки, так і в оцінці тяжкості стану хворого і характеру внутрішньочеревної кровотечі.

Шоковий стан нерідко розвивається при розриві селезінки в найближчий відрізок часу після травми і є моментом, різко погіршує прогноз захворювання.

Заслуговує на увагу зміна температури тіла у хворих з розривом селезінки. Спочатку температура зазвичай буває нормальна або дещо знижена (при шокових станах), пізніше відзначається підвищення до 38 °, рідко вище. У перші години при наявності нормальної температури тіла можна встановити підвищення її в прямій кишці.

Розриви селезінки, особливо супроводжуються масивними кровотечами, ведуть до зміни складу крові: зниження відсотка гемоглобіну, кількості еритроцитів і підвищення числа лейкоцитів. При помірній крововтраті (не більше 0,5-1 л) зміни складу периферичної крові мало виражені, особливо в перші години. Тільки після 6-12 і особливо 24 годин зазвичай спостерігається зниження гемоглобіну на 5-10%, еритроцитів на 400 000-500 000 в 1 мм 3.

При масивних крововтратах (2 л і більше) зниження відсотка гемоглобіну і кількості еритроцитів настає вже в перші 1-2 години і особливо різко - пізніше (12-24 години), коли відсоток гемоглобіну може знижуватися до 30-35, кількість еритроцитів - до 2 -2,5 млн. в 1 мм 3.

Факт малого зміни складу периферичної крові при помірній крововтраті знижує діагностичну цінність одноразового визначення складу крові відразу після травми селезінки. Безсумнівно, більше значення мають повторні аналізи крові. Прогресуюче зниження відсотка гемоглобіну і кількості еритроцитів в цих випадках полегшує постановку правильного діагнозу і дозволяє судити про величину і швидкості крововтрати.

Залежно від характеру травми можна спостерігати значні варіації в інтенсивності і яскравості прояву симптомів розриву селезінки. Так, при невеликих розривах селезінки і збереженні капсули її загальний стан хворого може мало змінюватися.

В цьому випадку можна спостерігати при диханні нерізкі болі в лівому підребер`ї. Нерідко така травма селезінки проходить нерозпізнаної і протікає благополучно, але згодом може бути причиною розвитку кіст селезінки.

Діагностика розриву селезінки

Діагностика досить складна: досить вказати, що до операції точний діагноз розриву селезінки встановлюється тільки в 15-30% випадків, рідко частіше.

Труднощі діагностики обумовлюється тим, що майже всі клінічні симптоми, які спостерігаються при травмі селезінки, непатогномонічни і можуть розвинутися при внутрішньочеревна кровотеча з інших органів (наприклад, печінки).

Положення ускладнюється також тим, що травма селезінки нерідко супроводжується ушкодженнями інших органів (нирки, печінки, шлунка, кишечника), що, природно, призводить до розвитку клінічних явищ, характерних для травми цих органів (зокрема, кишечника), і тим самим може маскувати клініку розриву селезінки.

Диференціальна діагностика

При Дифдіагностика ретельно збирають анамнез, встановити факт травми, її силу, напрям удару, положення потерпілого в момент травми, характер перенесених захворювань (малярія, тифи). Важливо з`ясувати стан хворого відразу після травми і в наступний відрізок часу, до надходження в лікарню. При обстеженні хворого необхідно виявити ті симптоми, які найбільш типові саме для травми селезінки і менш характерні для ушкодження інших органів. Наявність пошкодження м`яких тканин в області підребер`я, поява болю, напруження м`язів в цьому відділі з іррадіацією в лопатку, плече, розвиток картини внутрішньочеревної кровотечі при відсутності наростаючих перитонеальних явищ, наступ непритомного стану дозволяють з достатньою підставою поставити діагноз травми селезінки. Чимале значення в діагностиці внутрішньочеревної кровотечі у жінок слід надати бімануального дослідження: при скупченні крові в малому тазу відзначається напруга і болючість заднього склепіння.

У сумнівних випадках отримання крові при пункції дугласова простору дозволяє остаточно встановити наявність внутрішньочеревної кровотечі, що в поєднанні з даними анамнезу та іншими клінічними симптомами дозволяє поставити діагноз ушкодження селезінки.

Лікування розриву селезінки

Не тільки діагноз розриву селезінки, а й підозра на це пошкодження при наявності клінічної картини внутрішньочеревної кровотечі є підставою для термінової операції. Чим раніше зроблена операція, тим краще результати лікування, нижче відсоток смертності і післяопераційних ускладнень. Кровотечі при травмах селезінки рідко самостійно останавліваются- таким чином, чим довший затримка операції, тим більше крововтрата.

Наявність шоку, низький кров`яний тиск при травмі селезінки не повинно служити підставою для затримки хірургічного втручання. Навпаки, операція в цих випадках повинна бути прискорена, оскільки тяжкість стану хворого свідчить про триваючу крововтраті, про зрив компенсаторних механізмів. Необхідні протишокові заходи в цих випадках повинні проводитися одночасно з оперативним втручанням. Останнє має бути здійснене максимально щадяще, швидко, з мінімальною травматизацією органів черевної порожнини.

Метою хірургічного втручання при розриві селезінки є насамперед забезпечення надійного гемостазу, попередження інфікування. більшість хірургів з цією метою при розривах селезінки вважають показаним виробництво спленектомії.

Оскільки діагноз розриву селезінки важко поставити до операції, слід вважати найбільш доцільним виробництво верхнесредінного розрізу черевної стінки. При встановленні кровотечі з розірваної селезінки допустимо зробити додатковий розріз паралельно реберної дузі. Такий комбінований розріз дозволяє вільно здійснити ревізію і створює досить хороший доступ до селезінці. Коли діагноз травми селезінки встановлений до операції, доцільніше використовувати інші підходи.

Після зупинки кровотечі і ретельного видалення згустків крові слід в ліве поддіафрагмальное простір і по ходу операційного розрізу ввести антибіотики.

У разі хорошого гемостазу при розривах селезінки цілком допустимо пошарове зашивання операційної рани наглухо. При відкритих травмах, особливо при комбінованих пораненнях селезінки, а також за відсутності впевненості в надійності гемостазу доцільно в ложі видаленої селезінки ввести на 3-4 дні гумовий дренаж, через який в черевну порожнину вводять антибіотики і через нього з поддиафрагмального простору відсмоктують ті серозно-кров`янисті виділення, які нерідко скупчуються після спленектомії.

Торакоабдомінальної розрізи з розтином обох порожнин показані в разі поранень селезінки в поєднанні з травмою діафрагми і легких.

збереження селезінки

Якщо при травмі патологічно зміненої селезінки майже всі хірурги позитивно вирішують питання щодо доцільності спленектомії, то при травматичному пошкодженні нормальної селезінки багато хірургів, враховуючи багатогранну роль селезінки (орган, що має велике значення для регуляції кровотворення, обміну речовин, вироблення імунних тіл), схиляються до максимального використанню всіх можливостей для зупинки кровотечі із збереженням селезінки.

Прогноз при розриві селезінки

Вирішальне значення для прогнозу має своєчасність операції і досить раціональне проведення заходів по боротьбі з гострою крововтратою, шоком, а також профілактика післяопераційних ускладнень (перитоніт, нагноєння, пневмонії, тромбоз вен портальної системи). Особливо серйозний прогноз при відкритих травмах селезінки. Досить вказати, що майже у 18% загиблих на полі бою було ізольоване смертельне поранення селезінки. Прогноз при колото-різаних ранах не тільки не менш, а нерідко більш серйозний, ніж при закритих травмах селезінки, оскільки при цих видах травм селезінки частіше спостерігаються поранення сусідніх органів, зокрема порожнистих органів, що значно ускладнює як операційний, так і післяопераційний період, даючи вищий відсоток ускладнень, пов`язаних з інфікуванням живота, черевної стінки.