Гостра кишкова непрохідність - лекція для лікарів

Кафедра ФУВ УрГМА                                Падерін Аркадій Олександрович

- Часткової кишкової непрохідності не буває

- Основний вид кишкової непрохідності - обтураційна (штранг, харчова грудка, T-r)

- Гостра кишкова непрохідність буває або:

* Функціональна (спастична і паралітична)

* Органічна (спайкова, обтураційна чужорідним тілом, пухлинна, странгуляційна)

- Небезпечна - странгуляція. Викликає гостру ішемію кишечника і навіть при підозрі на неї - екстрене оперативне лікування. Відбувається тромбоемболія брижових судин. Через 3-3,5 години, при гострій ішемії настають необоротні зміни.

- Діагностичні моменти не вловлювати! екстрена операція при:

* Странгуляційної непрохідності

* Ущемленої грижі

* Триваючому внутрішньошлунковому і внутрішньочеревна кровотеча

* Ущемленими камені БДС

- Кишкова непрохідність в 8-25% випадків гострої абдомінальної патології

Оперативна летальність до 20%

При пухлинної кишкової непрохідності летальність 40-45%

- У тонкому кишечнику 70% - спайкова кишкова непрохідність

У товстому кишечнику 95-97% - пухлинна кишкова непрохідність.

3 фази розвитку кишкової непрохідності:

• реактивна фаза
• токсична фаза
• термінальна фаза

Реактивна - 10-12 годин. Загальний стан не страждає. Є напади сваткообразних болів, які поступово переходять в постійні. Болі приходять, переймоподібні (бувають досить різкими). У світлий проміжок все нормалізується.

- Вісцеральні болі - при різкому спазмі кишечника дратуються інтрамуральні нерви, в наслідок чого відбувається виснаження моторної функції, настає параліч кишки (вона набрякла і перерозтягнуті). Відбувається здавлення інтрамуральних нервових волокон, в слідстві чого болю приймають постійний характер.

- Соматичні болі. Є сутичка - є соматична біль. При нормальній перистальтиці різких спазмів немає. При непрохідності, коли є блокада прохідності, рівномірна перистальтика змінюється різкою, посиленою (кишка намагається проштовхнути харчові грудки). Нервові закінчення від брижі до кишці і охоплюють стінку - під час сутички. Стискаються і виникає больовий напад.

Соматичні болю виникають у 2-ой, токсичної фазі, коли м`язові зусилля в слідстві перенапруги закінчуються і настає парез, що супроводжується інфільтрацією і набряком - нервові закінчення стискаються.

При реактивної фазі проводиться консервативна терапія (40-50% ефективності). Проводиться пасаж Барію з контролем через 4-6 годин. Якщо є чаші Клойбера і може бути поперечнасмугастість (пунктиром - тонкокишечная, безперервно - толстокишечная).

Хворих старше 80 років виділяють в групу з високим ризиком, так як вихідний соматичний статус важкий.

Токсична фаза - ентеральна недостатність (12 годин - 1,5 доби). Відбувається парез, блювота через переповнення шлунка і кишечника, наростання ентеральної недостатності (перерозтягнення і ішемія кишкової стінки), втрачається багато іонів Калію, всіх електролітів, ензимів, особа Гіпократа, сухість у роті, затримка газів, швидко настає гостра печінкова недостатність так як по ворітної вени кровотік порушений (по ворітної вени - 70% крові на 30% обогощённой киснем. за печінкової артерії 50% крові на 50% обогощённой киснем), зниження ОЦК крові в слідстві депозірованія, порушення харчування стінок кишечника. При ній характерні соматичні (постійні) болі і симптоми інтоксикації.

Кровопостачання черевної порожнини:

- Брижових артерії (верхня і нижня)

- Черевний стовбур

- Печінку (загальна печінкова артерія, власне печінкова артерія, права шлункова артерія) + по печінкової протікає 1/3 обьема крові, по ворітної 2 3.

У токсичного фазі в силу перенаполненія приводить петлі рідиною і газом, починається пропотеваніе через кишкову стінку кишкового вмісту в черевну порожнину (тобто починається реактивна фаза перитоніту). Вона протікає швидше, так як кишковий вміст дуже токсичний. Отже на ОКН нашаровується перитоніт.

Відео: Лекції медичні

Термінальна фаза - поліорганна недостатність спільно з мозковими порушеннями аж до коми. Розвивається перша фаза перитоніту і всі наступні його фази будуть прискорені.

Поліорганна недостатність починається з печінкової недостатності при ОКН.

Види кишкової непрохідності

1. тонкокишечная
2. толстокишечная

спастическая непрохідність

Буває дуже рідко. При інтоксикації важкими металами або при гельмінтозах

динамічна непрохідність

- При перетоніте 2 стадії

- В післяопераційному періоді

- Нейролептичний синдром

- Декомпенсація соматичної патології

При динамічної непрохідності дуже добре - проведення ендоскопічно зонда за в`язку Трейца

Лікування Убретид.

спайковий процес

1. Предшевствующие операції. При грубому оперуванні до виникнення спайок привертають великі, так і дрібні теж, площі десерозірованія
2. Дисменорея. Крапля крові, що потрапила в черевну порожнину, утворює фібрин, в слідстві чого утворюються спайки. Якщо місячні болючі - то матково-трубний рефлюкс - закид крові в черевну порожнину і спайки в малому тазу.
3. Дрібні травми черевної порожнини. Забій провокує крововилив в клітковину, при мікронадриви очеревини кров потрапляє в черевну порожнину, фібрінообразованія призводить до виникнення спайок.
4. Люди схильні до спайкообразованія
5. Запальні захворювання черевної порожнини (особливо жінки).

Зонд Меллера - для декомпресії

Операція Нобл (француз) - інтестіноплікація. Проводиться від зв`язки Трейца до Баугіневой заслінки. Кишечник укладається по 15 см спиралевидно і зшивається ближче до брижі. Завжди видаляється великий сальник. Операція планова, при підготовленому кишечнику. Після операції спостерігається ентероптоз.

сторонні тіла

Чужорідних тіл може бути багато (жовчні камені, харчові грудки) отже треба проводити огляд всієї кишки. Не можна розсікати кишку над чужорідним тілом, так як дуже виражена ішемія приводить кишки. Так як причиною можуть бути жовчні камені, обов`язковий огляд подпечёночного простору на предмет жовчно-дуоденальних (кишкових) свищів.

Странгуляционная кишкова непрохідність

Странгуляціі викликають гостру ішемію кишки, так як штранг здавлюють і брижових судини. Некроз кишечника настає через 3-3,5 години і операція складніше.

Навіть якщо є підозра - хворого відразу ж в операційну! Всі заходи з інтенсивної терапії проводяться паралельно операції. Але якщо вже є перитоніт, то спочатку передопераційнапідготовка, так як кишка вже мертва.

4 види странгуляційної кишкової непрохідності:

- Завороти

-вузлоутворенням

-Штранг-перетяжки (справжня штранговая непрохідність, коли штранг здавлюється не тільки кишка, але і брижа)

- інвагінації

заворот

Все завороту і вузлоутворенням при нормальному кишечнику не зустрічаються.

Найчастіше товста кишка-сигма. Одного розвороту на операції недостатньо. Необхідно ввести новокаїн в брижі і шви уздовж брижі, зав`язати і підшити до очеревині.

При завороту сигми - Симптом Баєра - асиметрія живота, права половина випирає, а ліва западає. Якщо cecum mobili - то навпаки (зворотний симптом Баєра).

Сліпа кишка не має брижі в нормі, але коли іноді вона має брижі і тоді сліпа кишка може бути мобільною. Сліпа кишка розташована мезоперитонеально.

Завороти бувають коли брижі худа і рухома у астеніків, долихосигма і cecum mobile.

Жовчний міхур в 2-2,5% має брижі. Отже може загорнутися і ущемити в Вінслоевом отворі.

У астеніків при довгих і худих брижі можливий заворот поперечно-ободової кишки.

вузлоутворенням

Як правило тонко-товстокишкові вузли. (Долихосигма або купол сліпої кишки). При операції іноді пунктируют роздуту кишку і потім розгортають вузли. Перфоративное отвір вшивають кісетним швом, зверху Z-подібний шов, пликация.

інвагінат

Виникають у старезних, старих або у дітей в перші роки життя. У дітей дезінвагінація проводиться введенням повітря через rectum, так як канали, зв`язки і заслінки ще не сформовані (тонко-толстокишечная інвагінація в купол сліпої кишки).

толстокишечная непрохідність

- Завороти

- Кишки у вигляді 2-х стволкі

-Спайки дуже рідко

- Пухлини до 97% Пухлини лівої половиною проявляються непрохідністю, правою - кровотечею і анемією. Найчастіше, коли є анемія і немає причини - в першу чергу підозра на пухлини правої половини ободової кишки.

• симптоми ОКН
• Склярова - шум плескоту
• Вааля - асиметрія, видима перистальтика, високий Темпані, пальпація петель.
• Спасокукотского - шум падаючої краплі
• Ківуля - металевий відтінок перкусії
• Обухівської лікарні - пряма кишка зяє, ампула recti порожня (при низькій толстокишечной непрохідності)
• Цогемен-Тейфеля - при спробі зробити оч клізму можна ввести не більше 400-500 мл. (При низькій толстокишечной непрохідності)
• Кавенера- при завороте- пальпується тестоватое освіту в проекції тонкої кишки
• Баєра - асиметрія живота (западання лівої половини і вибухне правої) при завороту сигми

- Рентгенологічно Чаші Клойбера і з-том Кейсі - поперечнасмугастість

тактика

2 3 ОКН можна дозволити консервативно.

Коли оперувати?

1-фаза - тільки консервативна терапія.

- антіспастікі

- анальгетики

- Інфузійна терапія з KCl

Всі хворі з кишковою непрохідністю обстежуються рентгенологічно (огляд черевної порожнини). 2 абсолютних рентгенологічних симптому органічної кишкової непрохідності:

1 Чаші Клойбера

2 Симптом Кейсі - поперечнасмугастість.

Рівень визначається потім, пасаж Барію - знати тимчасової характер пасажу по тонкій і товстій кишці. Знаючи рівень - особливо при товстокишковій непрохідності у хворих з високим операційним ризиком, визначається мінімальний обсяг - стома.

Чаші. З широкою основою і плоским газовим міхуром - тонкокишечні. З вузьким підставою і з високим газовим міхуром - товстокишкові чаші.

Смугастість. Є продукують залози.

На тонкій кишці - пряма безперервна хвиля - так як вони поздовжні. У товстій кишці - пунктирні, перериваються, так як розташовані поперечно.

Тонко-товсто кишкової непрохідності не буває. Непрохідність тільки в 1 місці.

Проба Шварца - пасаж Барію по кишці. 2 3 склянки рідкого Барію і відстежувати пасаж.

Тривалість залежить тільки від роботи пилорического жому. Більше ні від чого (ні від обьема, ні якості, ні віку). Жом закривається, як тільки потрапляє кисле середовище в ДПК, де і нейтралізується. Їжа з шлунку в нормі по тонкій кишці - 4-6 годин. Отже 1-ий контроль - через 4 години. Наступний знімок - 6-8 годин - якщо стан дозволяє. Рвало толстокишечная непрохідність - Барій в калі.

Якщо через 8 годин Барію в товстій кишці немає - брати на операцію!

Якщо через 4 години при тонкокишковій непрохідності Барію в товстій кишці немає, клініка не пройшла, але перитонеальних явищ немає - 2-ий знімок через 6 годин. Але якщо з`явилися перетоніальние симптоми і багаторазова блювота - показання до операції.

Технічні особливості.

• Якщо спайкова кишкова непрохідність у компенсованих хворих - розсікаються все спайки і тонка кишка виділяється повністю.
• Якщо у хворих з високим ризиком - мінімальний оббьем. Розтинають спайка призводить до непрохідності.
• При поділі спайок ретельно оглядається будь тяж - де починається і де закінчується. Може визначитися: червоподібний відросток, маткова труба, дивертикул Меккеля. Обов`язково дивитися де і що перетинати!

При обтурації тонкої кишки стороннім тілом:

- Ніколи не розсікати кишку над чужорідним тілом. Розсікати поперек, нижче місця обтурації на 5 см.

- Чужорідних тіл може бути кілька. Треба дуже ретельно пропальпувати всю приводить петлю і ДПК і шлунок.

Тонкокишечная непрохідність пухлиною - вкрай рідкісна патологія. Пухлина частіше проявляється не обтурацией, а кровотечею і проявляється не блюванням, а Міленою. Коли все виключається, тільки тоді підозрюємо пухлина тонкої кишки. А поки - ФГС, ректороманоскопия, колоноскопія.

У невідкладної хірургії тактика ВАЖЛИВІШОГО діагнозу !!!

при толстокишечной непрохідності.

Тільки поетапне оперування !!!

Якщо реактивна фаза - лапаротомія тільки для санації.

Пухлина ректо-ампулярного відділу - сігмостоми. Через 3 тижні - відновлення, якщо не було перитоніту.

Видалення пухлини - тільки в ускладнених випадках: або кровотеча, або перфорація. Операція - обструктивна резекція.

при заворотах тонкої кишки - Розворот і введення новокаїну в брижі.

при заворотах сигми - Розворот і мезосігмоплікація (по довжині на брижі гофрують шви (зменшується довжина брижі) + підшивання до лівого бічного каналу до очеревині)

при заворотах області ілеоцекального кута - В нормі, висхідна ободова кишка - мезоперитонеально (за очеревиною). Отже одного розвороту недостатньо. Після розвороту розріз очеревини у правому бічному каналі. Верхній листок відшаровується, в канал укладається кишка і відшарованої листок підшивається зверху.

при заворотах жовчного міхура - Розворот і холецистектомія.

при заворотах поперечно-ободової кишки - Розворот і резекція великого сальника.

Подовжена шлунково ободова зв`язка - перетинається як при Більрот-2, а потім зшивається знову в скороченому варіанті. (Або підшити ободову кишку до шлунку. Або як мезосігмоплікація)

при узлообразовании - При розібрання вузлів заважає частина роздутою товстої кишки. В області ілеусу (на відсмоктування надаватися гумка з тонкою голкою). Накладається кисетний шов і пунктирують міхур).

при тонко-тонкокишечной инвагинации - Операція - дезінвагінація. Не можна витягувати кишку з инвагината! Треба видавлювати головку инвагината з приводить петлі.

при істинної странгуляційної непрохідності - Обов`язково простежити штранг на всьому протязі, перш ніж перетинати.

при толстокишечной непрохідності - Операцію обов`язково заканчімать девульсіей ануса (по РЕКОМ)

при спайкової кишкової непрохідності

Зонд Еберта-Меллера - заводити якомога далі, так як служить каркасом для кишки.

Операція Нобл - Видалити великий сальник. Виділити всю тонку кишку повністю. Складати рядами відступаючи від зв`язки Трейца см на 15. (10-12 рядів). Петлі зшивають між собою окремими швами ближче до брижжеечним краях з кроком 2-2,5 см. (Крок не повинен бути ні занадто великим ні занадто маленьким). До ілеоцекального кута повинен залишатися ділянку теж 15 см. Рідко фіксувати до очеревині.