Ампутація кінцівки при захворюваннях периферичних артерій
клас I
1. У пацієнтів з великою гангреною, що не дозволяє здійснити малу ампутацію в межах стопи, а також при виразково-некротичні процеси і / або вираженому больовому синдромі в спокої в тих випадках, коли заходи, спрямовані на збереження кінцівки, неможливі, безперспективні або неефективні, повинні бути розглянуті (визначені) показання до великої ампутації кінцівки (рівень доказовості С).
2. Показання до великої ампутації повинні бути об`єктивно підтверджені результатами інструментальних методів дослідження і обґрунтовані з урахуванням можливості збереження кінцівки, доцільності збереження кінцівки, оцінки тяжкості загального стану хворого і факторів ризику (рівень доказовості С).
3. Хворим, у яких об`єктивно підтверджена неможливість збереження сегмента кінцівки (на будь-якому рівні, проксимальніше гомілковостопного суглоба), повинна бути проведена ампутація голені- лише при обгрунтованих протипоказання до неї можуть бути визначені показання до ампутації на більш високому рівні (рівень доказовості С).
Протягом першого року після верифікації діагнозу критичної ішемії кінцівки велика ампутація кінцівки проводиться 25-30% хворих.
Відео: Гангрена ноги. Порятунок від ампутації. Медичний центр Софія р Анапа
Найближчі та віддалені результати ампутації в значній мірі залежать від рівня усічення кінцівки. Транстібіальная ампутація супроводжується вдвічі меншою летальністю і має суттєво вищі перспективи подальшої реабілітації.
Неявної метою ампутації є досягнення первинного загоєння нижньої кінцівки на якомога більш дистальному рівні. Витрата енергії при пересуванні зростає при підвищенні рівня ампутації від гомілки до стегна. Збереження колінного суглоба і значного відрізку великогомілкової кістки дозволяє використовувати легкі протези, мінімізує витрату енергії при пересуванні і дозволяє більш літнім або більш слабким пацієнтам ходити незалежно.
Історично рівень передбачуваної ампутації визначався шляхом клінічного огляду нижньої кінцівки хірургом безпосередньо перед операцією. Найбільш часто розглядаються фактори - це теплота і цілісність шкіри, наповнення капілярів, нормальна м`яз при пальпації і відсутність інфекції в місці, обраному для ампутації. Були спроби визначення температури шкіри шляхом об`єктивного вимірювання, однак цінність цього методу не доведена. Хоча наявність пальпируемого пульсу у великій артерії безпосередньо над обраним рівнем ампутації говорить про високу ймовірність первинного загоєння, відсутність пальпируемого пульсу саме по собі не знижує значно ймовірність первинного загоєння.
Обране місце зазвичай оцінюється далі в операційній хірургом, який відзначає зовнішній вигляд підшкірної тканини і м`язи і наявність або відсутність кровотечі з розсічених тканин. Вид ишемизированной або некротичної тканини або відсутність кровотечі по краях розтину часто служать підставою до того, щоб спробувати виконати ампутацію на більш високому рівні.
Переконливі відомості, що характеризують роль суб`єктивної думки в оцінці ймовірності загоєння рани після трансфеморальним ампутації, були представлені у великому дослідженні Л. Dormandy і співавт .. Отримано дані по 713 пацієнтам, яким була потрібна ампутація нижче коліна, в 51 лікарні в 6 європейських країнах. Результати дослідження показали, що через 3 місяці 59% куксою зажили, 19% вимагали ампутації на більш високому рівні і 11% залишилися незагоєними. Оцінка хірургами ймовірності загоєння була невірною в 21% випадків, коли оперує хірург вважав, що загоєння відбудеться. Вона була невірною також в 52% випадків, коли думали, що загоєння не відбудуться. Широко поширена думка, що збільшення співвідношення ампутації нижче коліна і ампутації вище коліна повинна неминуче привести до більш високій частоті невдач. Однак ця думка не підтверджено порівняльним дослідженням.
Згідно з даними опублікованих досліджень, присвячених частоті пізнього загоєння і ревізії після ампутації нижче коліна, частота первинного загоєння коливалася від 30 до 92% (в середньому 70-75%), а частота реампутации - від 4 до 30% (в середньому 15%). Приблизно ще в 15% випадків мало місце пізніше або вторинне загоєння, яке в деяких випадках зажадало санації і подальших операцій, таких як клиновидное висічення з метою збереження довжини нижньої кінцівки. З 30% хворих з ампутацією нижче коліна, у яких рани незагойні первинно, приблизно половині потрібно реампутаціі на більш високому рівні. Для загоєння післяопераційної рани потрібно більший кровотік, ніж для підтримки життєздатності шкіри без операції. Після загоєння рани при великій ампутації нижче коліна лише 4% хворих надалі потрібна вища ампутація.
З інструментальних методів об`єктивізації прогнозу загоєння рани після усічення кінцівки найчастіше застосовуються: вимір транскутанного напруги кисню, проведення лазерної допплерівської флоуметрии або ультразвукової доплерографії. Однак жоден метод в даний час не може розглядатися як ідеальний критерій вибору рівня ампутації. В цілому, чим частіше робиться спроба збереження коліна, тим частіше це вдається. Так, застосування агресивного бригадного підходу до ампутацій призвело до підвищення співвідношення ампутації нижче коліна і ампутації вище коліна від надзвичайно низького показника 0,14 до 2,1.
Термінологія
Ампутація кінцівки може бути «первинної», «вторинної», «повторної». Сенс цих термінів кілька варіює серед травматологів і судинних хірургів. Наведемо визначення, прийняті в ангіохірургії.
Первинною ампутацію вважають, якщо хворому раніше не проводили будь-які операції, спрямовані на збереження кінцівки.
Вторинної ампутація є тоді, коли раніше проводилися операції, спрямовані на збереження кінцівки.
Повторна ампутація, або реампутаціі - усічення кінцівки на більш високому рівні після раніше проведеної первинної або вторинної ампутації.
Показання до ампутації
Абсолютним показанням до ампутації на рівні стегна або гомілки вважають велику гангрену стопи - це та відносно рідкісна ситуація, при якій неминучість втрати кінцівки не викликає сумніву. Значно частіше підставою для ампутації кінцівки при хронічній ішемії є довгостроково незагойні великі трофічні виразки, некрози пальців або дистальнихвідділів стопи, інтенсивні виснажливі болі в покое- при цьому показання до операції не виглядають настільки очевидними. Необхідна присутність ряду інших додаткових умов, поєднання яких з зазначеними вище клінічними ознаками ішемії III-IV ступеня аргументує необхідність усічення кінцівки.
Характер і локалізація облитерирующего поразки, артерій є одними з основних чинників, що визначають можливості, тактику і методи лікування критичної ішемії кінцівки. При ураженні дистальних відділів судинного русла ймовірність ампутації кінцівки найбільш висока.
Тяжкість загального стану пацієнта, безсумнівно, впливає на вибір тактики і методів хірургічного лікування. Відносно рідко виникають ситуації, при яких сама спроба подальшого збереження кінцівки може безпосередньо загрожувати життю хворого, наприклад при наявності «вологої» гангрени стопи на тлі сепсису або тяжкій нирковій недостатності. Ухвалення раціонального рішення щодо тактики лікування передбачає аналіз взаємозв`язку декількох факторів: обсягу передбачуваного хірургічного втручання, ступеня анестезіологічного ризику, перспективності артеріальної реконструкції, можливості швидкого і радикального усунення гнійно-некротичного вогнища. Досить складно розглянути всі можливі варіанти розвитку подій, проте слід визнати, що ймовірність втрати кінцівки в подібних ситуаціях зростає. Як загальне керівництво до дії доречно навести наступну тезу: «Ампутація абсолютно показана, коли постає питання: або кінцівку, або життя хворого».
Тяжкість виразково-некротичного процесу - досить істотний фактор, що визначає вибір тактики лікування. Важливе значення має обсяг і глибина ураження тканин стопи. При наявності виразок і некрозів тільки пальців стопи ймовірність втрати кінцівки в середньому в популяції хворих з критичною ішемією приблизно відповідає такий при болях в спокої без порушень цілісності шкірних покривів, проте значно зростає при більш великих і глибоких некрозах. Проте за винятком випадків поширення гангрени на всю область стопи (до рівня гомілковостопного суглоба) виразково-некротичний процес сам по собі не може служити основним або тим більше єдиним фактором, що визначає можливість усічення кінцівки на рівні стегна або гомілки. Необхідно як мінімум розглянути співвідношення локалізації та поширеності окклюзірующего ураження артерій і обсягу виразково-некротичного ураження тканин стопи, що дозволить скласти прогноз збереження кінцівки. Виходячи від зворотного, формуються показання до ампутації кінцівки.
Відео: Патологія периферичних судин кінцівок
Інтенсивність болю в спокої ніколи не є самостійним аргументом на користь ампутації кінцівки. Однак, як правило, саме больовий синдром змушує хворого дати згоду на ампутацію кінцівки.
Вік пацієнта не є перешкодою для ампутації кінцівки, так само як і не є протипоказанням до артеріальної реконструкції. Відомості про реконструктивних відновлювальних операціях на артеріях у хворих старше 80 і навіть 90 років нерідко наводяться у вітчизняній і зарубіжній літературі. Проте хворим похилого віку значно частіше робиться саме ампутація кінцівки.
Мотивація пацієнта, безумовно, має важливе значення при виборі тактики лікування.
Однак суб`єктивна думка пацієнта не повинно бути вирішальним і тим більше єдиним аргументом на користь ампутації кінцівки.
Підставою для постановки питання про можливу ампутації кінцівки завжди служать виразково-некротичний процес і / або больовий синдром в спокої. Однак рішення про операцію може бути прийнято тільки з урахуванням аналізу всіх складових. Показання до ампутації кінцівки, як правило, формуються «виходячи від зворотного». Необхідно аргументовано довести, що проведення заходів, спрямованих на подальше збереження кінцівки, неможливо або безперспективно. Цілком очевидно, що таке рішення може бути прийнято тільки ангіохірургія на підставі об`єктивних і задокументованих даних дослідження стану кровообігу в кінцівки. ангіографія або дуплексне сканування артерій за рідкісним винятком обов`язкові. Тільки після цього можуть бути обгрунтовано показання до ампутації кінцівки на рівні гомілки або стегна, до яких відносяться:
- Велика гангрена, що не дозволяє здійснити малу ампутацію в межах стопи;
- Виразково-некротичний процес і / або виражений больовий синдром в спокої в тих випадках, коли заходи, спрямовані на збереження кінцівки (в першу чергу, артеріальна реконструкція), неможливі, свідомо безперспективні або виявилися неефективними.
Важливе значення має збереження колінного суглоба. Однак в даний час не існує універсальних критеріїв, які могли б у всіх випадках гарантувати успіх транстібіальной ампутації або об`єктивно виключати можливість її проведення.
Необхідно врахувати, що ампутація стегна і ампутація гомілки є різні види хірургічних втручань у всіх відносинах: з точки зору методів проведення операції, тяжкості операційної травми і анатомо-фізіологічних змін в організмі, а також можливостей подальшої реабілітації. Відповідно повинні бути окремо конкретизовані і показання до того чи іншого хірургічного втручання.
Тут потрібно зупинитися на наступних важливих аспектах. У всіх випадках, коли неминучість втрати кінцівки об`єктивно підтверджена, є показання до ампутації на рівні гомілки. Трансфеморальним ампутація фактично не може служити альтернативою транстібіальному усічення кінцівки. Її слід проводити тільки в тих ситуаціях, коли є протипоказання до ампутації гомілки. Ключовою ланкою алгоритму є етап верифікації можливих протипоказань до транстібіальной ампутації. Саме він визначає подальшу долю людини вибору методу хірургічного лікування. Схема побудови алгоритму досить жорстко регламентує пріоритетність транстібіального усічення кінцівки відповідно до формули: «завжди - ампутація гомілки, коли це неможливо - ампутація стегна».
Розглядаючи протипоказання до транстібіальной ампутації, доведення підлягає не ризик можливих ускладнень і реампутации (він в більшій чи меншій мірі існує завжди), а питання про безперспективність або неможливості (технічно) її проведення. Всі випадки протипоказань до ампутації на рівні гомілки є показаннями до трансфеморальним усічення кінцівки. Вони можуть бути сформульовані наступним чином:
- Поширеність зони некрозу або гнійно-запального процесу, що не дозволяє технічно виконати транстібіальную ампутацію (сформувати шкірно-фасциальні клапті на рівні гомілки);
- Дифузне поширене ураження глибокої стегнової артерії, що виключає можливість її реконструкції;
- Окклюзірующе-стенозуючих поразку аортопод- вздошних сегмента на тлі важкої супутньої патології в стадії декомпенсації або чітко прогнозованою безперспективності реабілітаційних заходів, спрямованих на відновлення статодинамічної функції.
Загальні питання техніки ампутації кінцівки
Незважаючи на те, що, здавалося б, ці питання висвітлені в сучасній літературі, в тому числі у відомих посібниках з хірургії, вони недостатньо добре відомі хірургам, оскільки практика конкретних лікарів в даній області в дійсності, як правило, невелика. Дійсно, такі виключно важливі елементи техніки ампутації, як, наприклад, виділення і обробка судин і нервів, не вимагають обговорення. Необхідно лише неухильно дотримуватися загальноприйнятих вимоги. Разом з тим ставлення хірургів до деяких методичних аспектів проведення ампутації кінцівки не настільки однозначно. Зокрема, це відноситься до питань вибору способу пластики і окремих елементах техніки її виконання, способам остеотомии, дренування рани. Такий стан речей можна пояснити. Занадто багато складових, варіантів клінічних ситуацій і умов - гемодинамічних, морфологічних і інших - впливають на техніку виконання ампутації, а відповідно і думки хірургів щодо тих чи інших методичних аспектів. Слід лише зазначити, що в даному випадку, як і при обгрунтуванні вибору рівня усічення кінцівки, доводиться враховувати такі протиріччя. Нерідко саме ті фактори, які сприяють формуванню функціональної кукси для подальшого протезування, посилюють умови, необхідні для успішного загоєння післяопераційної рани, і навпаки.
Ці та інші питання методів ампутації і подальшої реабілітації пацієнтів викладені в посібниках та монографіях.
