Спеціальні методи дослідження - пухлини і кісти грудної порожнини у дітей

Відео: Периферична пухлина легені

Спеціальні методи дослідження (стернальная пункція, біопсія, цитологічне дослідження пунктату пухлини, діагностична торакоскопія, (Медіастіноскопії) мають певні показання в залежності від передбачуваного характеру пухлини і її розташування в середостінні. Особливе значення вони набувають при злоякісних новоутвореннях і системних захворюваннях, коли вирішується питання про виборі методів консервативного лікування.

 Кістковомозкова пункція

Ми приєднуємося до думки Л. А. Дурново (1970) зі співавторами (1959) про високу цінність цього виду дослідження при підозрі на нейрогенную пухлина. Нам видається, що вивчення Мієлограма слід рекомендувати для всіх хворих при підозрі на незрілу нейрогенную пухлина і системні захворювання (лейкоз, лімфогранулематоз, ретикулосаркоматоз). Дане дослідження необхідно для виявлення можливого ураження кісткового мозку нейробластомою (до 25% при нейробластомі середостіння в кістковому мозку грудини виявляються симпатотонии і симпатобластів) і проведення диференціального діагнозу. (Крім того, мієлограма при діссемнірованной нейробластомі вкрай важлива для вирішення питання про хіміотерапії.

Забір пунктата здійснюється за загальними правилами кістковомозковою пункції. У дітей старшого віку найчастіше проводиться стернальная пункція голкою Кассирского на глибину 0,5- 1 см. У дітей грудного віку стернальная пункція менш показана через можливе проколу грудини, і тому для пункції краще використовувати крило клубової кістки або кістку. Кров аспирируется сухим шприцом в кількості 0,2- 0,3 мл і робиться мазок. Костномозговое речовина дізнаються за наявністю дрібних щільних частинок в мазку крові. У дітей раннього віку ці характерні частки в мазку можуть бути відсутніми.

біопсія

В онкологічній практиці дуже цінним методом діагностики є біопсія. Слід розрізняти біопсію аспіраційну, пункційну і ексцизійної. Якщо у дорослих всі види біопсій набули широкого застосування, то у дітей, особливо з пухлинами і кістами середостіння, подібні методи мають більш обмежене застосування.
Аспіраційна біопсія абсолютно показана у випадках, якщо медіастинальні новоутворення виступають з грудної порожнини. Отриманий матеріал досліджується гістологічно. При напружених кістах пункція може мати не тільки діагностичне, але і лікувальне значення для зняття компресійного синдрому. Вміст пунктата у вигляді кров`янистої світло-жовтої рідини або крові вказує па гем- і лімфангіт. При аспіраційних пункціях щільних новоутворень матеріал для гістоморфологічній дослідження нерідко отримати не вдається.
До «сліпий» біопсії пункції у дітей при пухлинах грудної порожнини ми ставимося з обережністю з багатьох причин і в першу чергу через можливих ускладнень у вигляді пневмотораксу, емболії, кровотечі, а також пухлинної імплантації. Можливі ускладнення, які спостерігаються у дорослих, у дітей слід очікувати частіше в зв`язку з відносно великим діаметром пункційної голки, призначеної для забору пухлинної тканини. Менший же діаметр голки часто не дає можливості отримати достатньо матеріалу для морфологічного дослідження. Серед усіх пухлин середостіння у дітей значну групу складають новоутворення кістозні і судинні, при пошкодженні яких можливі значні кровотечі або інфікування плевральної порожнини.

Відео: Rzayev R.M. Хірургічна тактика при інтракраніальних-поширених Юан (доповідь)

Найкращою є Ексцизійна біопсія не основного пухлинного вузла, розташованого в середостінні, а лімфатичних вузлів шиї, частіше за все надключичной області. Біопсія лімфатичних вузлів виконується лише у випадках їх поразки, про що говорить збільшення їх розміру, зміна консистенції, щільності, кількості. З метою абластики слід сікти найбільш ізольований лімфатичний вузол, не пошкоджуючи його капсули.
Прескаленних біопсію вважаємо показаної при відсутності збільшених лімфатичних вузлів області шиї.
У всіх випадках біопсії лімфатичних вузлів мікроскопічні дослідження дозволили судити про характер пухлинного процесу. Складність полягала лише в мікроскопічній диференціації лімфосаркоматоза від злоякісної лимфоцитарной Тімом.
Ендоскопічні методи дослідження набувають все більшого значення. Якщо раніше вважалося, що різні види ендоскопії можливі для дослідження опалого органів (езофагобронхоскопія) і порожнин тіла (торакоскопія), то в останні роки застосовуються ендоскопічні дослідження деяких межфасціальних просторів (Медіастіноскопії).
Показанням для езофагоскопії або бронхоскопії можуть бути новоутворення середостіння, що викликають зсув, здавлення або обтурацию трахеї, бронхів, стравоходу. Необхідність в них при первинних пухлинах середостіння виникає рідко. Цінні дані може дати бронхоскопія при бронхогенних кістах, які іноді, викликаючи обтураційний синдром, залишаються невидимими через свого розміру і бифуркационного розташування. Бронхоскопіческую встановлюється ступінь і місце звуження бронха і трахеї, можливе повідомлення кісти з бронхів. Крім того, виявляються супутні запальні захворювання: бронхоектазія, ендобронхіт і т. Д. Завдяки бронхоскопіческую дослідженню досить легко розпізнається ендобронхіальний пухлинний процес і виключається новоутворення середостіння. У ряді випадків можливе виконання біопсії з наступним мікроскопічним дослідженням і встановленням діагнозу перед операцією.
Ми є принциповими прихильниками випотненія бронхоскопії, як і інших ендоскопічних досліджень у дітей, під керованим наркозом.

Медіастіноскопії

Медіастіноскопії введена в практику в 1959 р і досить широко застосовується у дорослих
з метою визначення операбельности пухлини і головним чином раку легкого.
У дітей Медіастіноскопії має досить обмежене застосування. На нашу думку, Медіастіноскопії необхідна у випадках, якщо після більш простих методів дослідження діагноз залишається неясним, а пухлиноподібнеосвіта локалізується у верхній третині переднього середостіння, або коли доводиться виключати поразку трахео-бронхіальних лімфатичних вузлів туберкульозним процесом. Безумовно, прямими показаннями для медіастіноскопії у дітей є медіастинальні форми системних злоякісних пухлин (лімфолейкоз, лімфосаркоматоза, лімфогранулематозу), коли відсутнє ураження периферичних лімфатичних вузлів (В. Е. Щітінін, 1968).

Техніка.

Проведення медіастіноскопії у дітей можливо в будь-якому віці. Виконується вона за загальноприйнятою методикою під ендотрахеальним наркозом (Б. К. Осипов, 1960 В. Л. Маневич, 1964- В. П. Демидов, Н. С. Фомін, 1968 і багато інших). У дітей необхідно тільки враховувати ніжність і мала кількість клітковини середостіння, а також легку вразливість плевральних мішків. Дитину укладають на операційний стіл з валиком під плечі. Проводять поперечний розріз шкіри на 1 см вище краю грудини. Тупо і гостро розсовують фасції шиї, аж до трахеї, потім пальцем дуже обережно розшаровують клітковину середостіння в безпосередній близькості від трахеї, поступово опускаючи руку у напрямку до біфуркації. Необхідно пам`ятати, що до трахеї прилягають верхні відділи вилочкової залози, покриті капсулою (можлива біопсія). В утворене претрахеальние ложе вводять ларингоскоп, і в подальшому препаровка йде візуально по центру, аж до біфуркації. Збільшений лімфатичний вузол беруть на дослідження, попередньо пунктіруя щоб уникнути пошкодження судини під час біопсії. Рану зашивають наглухо.

За допомогою медіастіноскопії вдається оглянути передній, частково бічні відділи паратрахеобронхіальной клітковини, включаючи біфуркацію. Протипоказанням для медіастіноскопії є важкий стан хворого, виражений компресійний синдром.
Можливі Ускладнення-пневмоторакс одно- або двосторонній, кровотеча, медіастиніт (В. П. Демидов, Н. С. Фомін, 1968).

торакоскопия

Торакоскопия застосовується головним чином у дорослих хворих з туберкульозом легень як попередній етап до перепалювання внутрішньоплеврально спайок (А. Н. Розанов, 1949, і ін.). В останні роки вона використовується хірургами при спонтанному пневмотораксі для виявлення причини його виникнення.

Торакоскопия в (цілях діагностики новоутворень грудної порожнини у дорослих має дуже малу практичну цінність через наявність великих зрощень (Г. І. Лукомський, Ю. Є. Березів, 1967). Вказівки на використання торакоскопии у дітей з метою диференціальної діагностики новоутворень середостіння і ліпного, а також з іншими захворюваннями, що симулюють пухлинний процес, поодинокі (І. Г. Климкович та ін., 1971). 
Торакоскопия проводилася в основному з метою диференціальної діагностики між новоутвореннями середостіння і лімфогранулематоз, лімфосаркоматозом і іншими захворюваннями. У дітей на відміну від дорослих спайковий процес в плевральній порожнині виражений в меншій мірі, що створює кращі умови для її огляду. Первинна пухлина або кіста середостіння виявляється у вигляді одиночного округлого освіти, розташованого під незміненій медиастинальной плеврою. Нерідко можна виявити зв`язок пухлини з тим чи іншим органом, визначити рухливість і пульсацію.
При лімфогранулематозі, лімфосаркоматозе, лимфолейкозе виявляються множинні ураження лімфатичних вузлів середостіння в процес, як правило, залучаються і бронхіальні лімфатичні вузли. Торакоскопічних визначається горбисте пухлиноподібне утворення, що зливається з ураженими лімфатичними вузлами бронхів і вростає в паренхіму легені. Медіастинальної плевра зазвичай різко гіперемована, місцями набрякла, легко кровоточить.
Для встановлення морфологічного діагнозу показано поєднання торакоскопии з біопсією, яка набуває особливого значення в диференціальної діагностики злоякісних Тімом з пухлиноподібними системними захворюваннями через ідентичності торакоскопічної картини.

Техніка.

Дослідження у дітей наводиться під інтубаційної наркозом з керованим диханням (у дітей старшого віку з роздільним інтубацією) для можливого виключення з дихання легкого досліджуваної боку. Накладають діагностичний пневмоторакс і роблять рентгенівські знімки для визначення його ефективності та судженні про наявність передаються статевим шляхом. Після розрізу шкіри по передній або задній пахвовій лінії в третьому чи п`ятому міжребер`ї в залежності від розташування пухлини вводять троакар. Після того як троакар увійшов в плевральну порожнину, про що судять по характерному «провалу» і появи «хлюпає» звуку, видаляють стилет і вводять торакоскопія, вивчаючи загальний вигляд плевральної порожнини. Перш за все встановлюють, чи достатньо введено повітря і наскільки виражені зрощення. Для підтримки пневмотораксу додають певну колічествокіслорода через пункційну голку або проведений через неї поліетиленовий катетер. Після попередньої орієнтації обережно, без насильства, направляються до області розташування новоутворення і оглядають його. При необхідності проводять аспіраційну, пункційну або ексцизійної біопсію за допомогою спеціальних щипців. Після вилучення Торакоскопія зашивають рану, ліквідують пневмоторакс. На 2-3-й день, а при необхідності і в день проведення маніпуляції (для виключення наростаючого пневмотораксу іля гемоторакса) виробляють контрольну рентгенографію. Для торакоскопии запропонований ряд вітчизняних і зарубіжних Торакоскопія як з прямою, так і з боковою оптикою (торакоскопія заводу «Красногвардеец», торакоскопія системи Калька- Зоссо - Вольфа і ін.). Ми з успіхом використовуємо для торакоскопії перітонеоскоп (лапароскоп) (НДР) з фотопрітавкой- «Мікромил».

Абсолютним протипоказанням до торакоскопії є вкрай важкий стан хворого з наявністю вираженого компресійного синдрому. Крім того, необхідно враховувати зміни в легкому з іншого боку. Інфекційні та запальні процеси є відносним протипоказанням до проведення торакоскопії.
Для диференціальної діагностики невеликих пухлиноподібніутворень, розташованих в передньому середостінні по ходу трахео-бронхіального дерева, перевагу слід віддати медіастіноскопії. При наявності ж великих солітарних новоутворень, значно виступають в плевральну порожнину, більш цінним дослідженням може виявитися торакоскопия.
У висновку за спеціальними клінічними і ендоскопічних методів дослідження слід відзначити, що у дітей з новоутвореннями грудної порожнини дуже важливо після аналізу клінічних та рентгенологічних даних ретельно продумати план подальшого дослідження хворого, не дотримуючись принципу обов`язкового послідовного переходу від простого дослідження до складного. У деяких випадках на підставі медіастіноскопії або торакоскопии можна відразу вирішити питання про характер освіти без використання всього комплексу рентгенологічних методів дослідження.