Медіастіноскопії - посібник з клінічної ендоскопії
Метод дослідження переднього середостіння розроблений Сагкш в 1959 р як подальший розвиток прескаленних біопсії по Даніельс і цервікомедіастінальной біопсії паратрахеальних вузлів по Харкене.
апаратура
Медіастіноскопії - хірургічна операція, для проведення якої необхідний набір хірургічного інструментарію (скальпель, кровоспинні затискачі, пінцети, тупфером, гачки і т.д.), У зв`язку з небезпекою розвитку кровотечі потрібна достатня кількість серветок і тампонів у вигляді довгої стрічки з гемостатической марлі.Огляд органів переднього середостіння виробляють за допомогою Медіастіноскопії. У сучасних Медіастіноскопії світло підводиться за допомогою стекловолоконного світловода. Крім того, є вмонтований аспіратор, що дозволяє видаляти з рани кров, не закриваючи поля зору. Для розширеної медіастіноскопії використовують Медіастіноскопії з довгим клинком (до 250 мм) в формі усіченого конуса.
У зв`язку з можливістю поранення великих судин під час медіастіноскопії слід бути готовим до виконання термінової торакотомії або медіастинотомія. Для цього на окремому столі необхідно приготувати повний комплект відповідних хірургічних інструментів і перев`язувального матеріалу.
Показання і протипоказання
Медіастіноскопії призначена для біопсії паратрахеальних і біфуркаційних лімфатичних вузлів середостіння, а при розширеному варіанті - і для біопсії бронхопульмональних лімфатичних вузлів і легеневої тканини з метою: 1) верифікації причин внутрішньогрудних аденопатій- 2) виявлення метастазів раку легкого в цих же лімфатичних вузлах для уточнення стадії раку легкого- 3) діагностики ураження лімфатичних вузлів середостіння і легеневої тканини при дисемінованих легеневих процесах. Зрідка при медіастіноскопії можна проводити видалення паратрахеальних кіст, кистоподобную утворень, невеликих Тімом. Показанням до розширеної медіастіноскопії служить також рак верхньої і середньої, а іноді нижньої третини стравоходу.Протипоказаннями є збільшення щитовидної залози IV-V ступеня і виражений синдром верхньої порожнистої вени через небезпеку розвитку масивного венозної кровотечі з розширених вен.
Підготовка хворих, премедикація і анестезія
Медіастіноскопії виконують під загальним знеболенням з використанням вибухобезпечні наркотику, який дає змогу застосовувати діатермокоагуляцію. Підготовка хворих та премедикація не відрізняється від таких при внутрішньо-грудних хірургічних операціях.Методика
Застосовують класичну медіастіноскопії по Карленса і її модифікації.Медіастіноскопії по Карленса. Положення хворого на спині з валиком під плечима. Безпосередньо над яремної вирізкою (перший анатомічний орієнтир) в нижній третині шиї в поперечному напрямку виробляють шкірний розріз (рис. 3.23). Платізма разом з грудинно-під`язиковий м`яз тупо розсовують по білій лінії шиї, лише зрідка застосовуючи ріжучі інструменти. Після обов`язкового розтину прстрахеальной фасції оголюють трахею (другий анатомічний орієнтир). Потім в рановий канал вводять вказівний палець так, щоб тильним боком він ковзав по передній поверхні трахеї, а биття великих судин відчувалося долонною поверхнею нігтьової фаланги. Гойдаючими рухами пальця розшаровують паратрахеальние клітковину і одночасно з пальпацією навколишніх тканин створюють хід для введення Медіастіноскопії. Його клинок просувають вздовж трахеї (рис. 3.24), орієнтуючись на її добре видимі кільця. Зникнення з поля зору трахеальні кілець при правильному напрямку Медіастіноскопії свідчить про те, що він досяг біфуркації трахеї (третій анатомічний орієнтир). Оглядають паратрахеальние області, зону біфуркації трахеї і початкові області головних бронхів. При цьому особлива обережність потрібна при виконанні маніпуляцій зліва через інтимного старанності поворотного нерва до лівого головного бронху. Виявлені лімфатичні вузли видаляють цілком і обов`язково з різних регіонів, уникаючи «кускованія», яке може послужити причиною закінчення гною. Екстирпацію вузлів виробляють як справа, так і зліва, що особливо важливо для діагностики контралатерального метастазування раку легкого. Після закінчення медіастіноскопії рану зашивають наглухо.
Розширена Медіастіноскопії. На відміну від «класичної» медіастіноскопії більш детально Е.І. Альтман і І.Я. Мотус (1982) розробили і анатомічно обгрунтували варіант розширеної медіастіноскопії. Внаслідок змін довжини і форми клинка Медіастіноскопії виявилося можливим, використовуючи спеціальні прийоми, досліджувати не тільки центральне середостіння, а й коріння обох легенів.
Для огляду кореня правої легені Медіастіноскопії встановлюють на передній поверхні правою головного бронха, дисектор отслаивают задню півколо междолевая стовбура легеневої артерії від передньої частини проміжного бронха і в утворений канал просувають клинок Медіастіноскопії. Зліва від проміжного бронха доступні біопсії біфуркаційні лімфатичні вузли, а праворуч бронхопудьмональние, що залягають під верхнедолевого бронхів.
- Положення хворого і місце розрізу при медіастіноскопії по Карленса.
- Положення клинка Торакоскопія при медіастіноскопії по Карленса (рентгенограма в бічній проекції).
Дли огляду кореня лівої легені клинок Медіастіноскопії встановлюють на передній півкола лівого головного бронха, дисектор розшаровують перибронхіальну клітковину і спереду від бронха відокремлюють задню півколо лівої легеневої артерії, праворуч - перикард, зліва - внутрішню півколо низхідній аорти. У сформований канал просувають Медіастіноскопії для огляду і розшаровування перибронхиальной клітковиниаж до проходить спереду назад легеневої артерії і підстави верхнедолевого бронха. Розділивши клітковину між задньою поверхнею лівого головного бронха і передньою поверхнею стравоходу, Медіастіноскопії можна провести уздовж стравоходу, виробляючи біопсію параезофагеальних лімфатичних вузлів.
Медіастіноплевроскопія. Встановивши клинок Медіастіноскопії праворуч від середньої третини трахеї і розділивши дисектор клітковину аж до оголення медіастинальної плеври, її перфорируют, проникаючи при відсутності зрощень в плевральну порожнину. Стає можливою біопсія легеневої тканини і лімфатичних вузлів кореня легені. Гострими кусачками відкушують легеневу тканину, а для гемостазу і аеростаз коагулюють поверхню рани. Через канал Медіастіноскопії в плевральну порожнину вводять дренаж по Бюлау, який витягають після накладення швів на поверхневі тканини ранового каналу і роздування анестезіологом легкого. Для плевроскопіі зліва клинок Медіастіноскопії із зони середньої третини трахеї проводять між загальної сонної і підключичної артеріями, попередньо сформувавши канал в пухкої клітковині середостіння. Огляду і біопсії доступні верхня частка і VI сегмент.
Мета медіастіноскопії будь-якого виду - біопсія. Остаточний діагноз встановлюють після гістологічного дослідження лімфатичних вузлів. Однак деякі диференційно-діагностичні ознаки можна використовувати вже під час ендоскопічного дослідження (табл. 3.1).
Медіастіноскопії можна застосовувати як самостійний метод дослідження і в поєднанні з бронхоскопией, переважно бронхофіброскопія через ендотрахеальну трубку або лапароскопией для ревізії органів черевної порожнини при раку легкого.
Невдачі і ускладнення
Оцінюючи, як і для будь-якого ендоскопічного методу, співвідношення користь -ризик, тобто розглядаючи небезпеку розвитку ускладнень, слід підкреслити, що кількість ускладнень при медіастіноскопії порівняно невелика. Так, на тисячу сімсот п`ятьдесят чотири медіастіноскопії, включаючи розширені, виконані в легенево-хірургічному відділенні 2-ї факультетської хірургії клініки 1 Московського медичного інституту ім. І.М. Сеченова і Свердловському пульмонологічному центрі в період з 1972 по 1979 р, відзначено 22 ускладнення, тобто частота їх склала 1,25%. Якщо ж виключити розширені втручання, то на 739 медіастіноскопії, виконаних в 1965-1980 рр., Відсоток ускладнень склав 0,67. У двох хворих спостерігалося пошкодження лівого поворотного нерва і у одного хворого на рак правої легені відзначено найбільш грізне ускладнення - кровотеча з правої легеневої артерії, успішно зупинений шляхом торакотомії.Кількість ускладнень, що виникають при розширеній медіастіноскопії, не перевищує таке при «класичної» медіастіноскопії по Карленса.
