Лапароскопічні антірефлюксние операції
Термін «гастроезофагеальна рефлюксна хвороба» включає широкий спектр уражень ротоглотки, гортані, дихальних шляхів та стравоходу, які клінічно проявляються у вигляді печії. Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба зустрічається часто і вимагає тривалого і дорогого лікування з щорічними витратами тільки в США більше 9 млрд доларів.
У 1951 р Allison запропонував термін «рефлюкс езофагіт» і описав взаємозв`язок між грижами стравохідного отвору діафрагми і рефлюкс-езофагітом. Рудольф Ніссен (Rudolph Nissen) в 1956 р ввів в практику фундоплікацію як просту операцію для корекції рефлюкс-езофагіту. Техніка Ниссена полягала в мобілізації абдомінального сегмента стравоходу і малої кривизни шлунка за допомогою перетину шлунково-печінкової зв`язки, після чого слід було 360-градусне окутиваніе стравоходу дном шлунка. У той же період була описана гастропексія Besley Mark IV, яка полягала в 240-градусному окутиваніе стравоходу дном шлунка через лівий торакотомной доступ. У 1963 р Тупе (Toupet) модифікував фундоплікацію Ниссена, застосувавши 270-градусне окутиваніе.
У 1991 р Geagea провів повністю лапароскопічну фундоплікацію по Ниссену для лікування важкого рефлюкс-езофагіту. Незабаром після цього Dallemagne доповів про першої серії з 12 пацієнтів, які зазнали лапароскопічної фундоплікаціі. І хоча 3 пацієнтам потрібна конверсія в відкриту операцію через технічні складнощі, у решти 9 осіб зазначалося повне зникнення симптомів. За цим повідомленням ішов нерандомізірованних досліджень, які підтвердили, що лапароскопічна фундоплікація є безпечною і ефективною процедурою в лікуванні хвороби рефлюксу. Віддалені спостереження підтвердили тривалий контроль симптомів хвороби рефлюксу у 85-90% пацієнтів. Описали успішний результат лапароскопічної часткової фундопликации, аналогічної операції по Тупе з 270-градусним окутиваніе стравоходу дном шлунка. Часткова фундоплікація також дає адекватні результати, має більш низьку частоту післяопераційної дисфагії і тому вважається більш кращою для пацієнтів з гастроезофагеальної рефлюксної хворобою і супутньою зниженою моторикою стравоходу.
В даний час для лікування ГЕРХ застосовують фармакологічне зниження кислотності шлунка. Найбільш ефективними препаратами є інгібітори протонного насоса (ІСН). Фундоплікацію пропонують пацієнтам з гастроезофагеальної рефлюксної хворобою, рефрактерною до медикаментозної терапії. Хірургічна операція також може бути використана як потенційна терапія вибору у пацієнтів, які не переносять тривалої медикаментозної терапії. Ставлення до оперативного лікування покращився після введення в практику лапароскопічної фундопликации, яка дозволяє уникнути таких недоліків традиційного відкритого доступу, як великий розріз, пов`язана з ним хворобливість після операції і тривалий відновлювальний період. Рандомізовані контрольовані дослідження продемонстрували безпеку, ефективність і тривалість результатів лапароскопічних антірефлюксних операцій в разі їх проведення досвідченими хірургами у ретельно відібраних пацієнтів.
АНАТОМІЯ
У стравоході розрізняють шийний, грудний і абдомінальний відділи. Шийний відділ стравоходу починається від каудальної кордону перстневидного хряща і нижнього краю крікофарінгеальной м`язи на рівні тіла VI шийного хребця. Стравохід триває в каудальному напрямку і проходить в середостінні. Далі він проходить через стравохідний отвір діафрагми, а потім з`єднується з кардіо шлунка на рівні X грудного хребця. Поруч зі стравоходом через отвір в діафрагмі проходять передній і задній стовбури блукаючого нерва. Довжина абдомінального відділу стравоходу в нормі становить у середньому 1,5-2 см.
Нижній відділ стравоходу, в свою чергу, підрозділяється на супрадіафрагмальний відділ, нижній сфінктер стравоходу, переддень і кардіо. Цей відділ постачається кров`ю висхідній гілкою лівої шлункової артерії. Венозна кров з цього сегмента відтікає в коронарну вену і перикардіальна венозний сплетіння нижче діафрагми. Прегангліонарних волокна блукаючого нерва пов`язані з гангліонарний клітинами в нервовому сплетінні стравоходу. Симпатична іннервація виходить з гангліїв грудного симпатичного стовбура.
Знання анатомії і фізіології стравохідно шлункового переходу і стравохідного отвору діафрагми необхідно для розуміння механізму рефлюксу і антірефлюксних процедур. М`язові волокна, що оточують стравохід і створюють стравоходу отвір, в основному виходять з правої ніжки діафрагми. Крім того, стравоходу отвір підтримується декількома шарами тканин, які поділяють плевральну і черевну порожнини. Найбільш важлива структура - стравохідно-діафрагмальна зв`язка, яка утворюється в результаті злиття внутрішньочеревної і внутригрудной фасцій. Цей зв`язок двох посад прикріплюється до стравоходу в області стравохідного отвору діафрагми. У більшості людей ця зв`язка знаходиться на 3,3 см вище стравохідно-шлункового переходу. Стравохідно-шлунковий перехід погано визначається, так як рівень переходу внутрішніх шарів стінки не відповідає рівню переходу зовнішніх шарів. Так описується ця область: «Зовнішній перехід кінцевого відділу стравоходу в початковий відділ шлунка знаходиться на 1 см нижче внутрішнього переходу, тобто кордонів слизових оболонок стравоходу і шлунка ».
ПАТОФІЗІОЛОГІЯ, Клінічні прояви І Диференціальна діагностика
Хоча у людей немає нижнього сфінктера стравоходу як анатомічного освіти, але фізіологічний Сфінктерних механізм є і розташовується в області останніх 1-4 см термінального відділу стравоходу. Манометричні цей спеціалізований сегмент представлений зоною високого тиску, званої нижнім стравохідним сфінктером (НПС). У стані спокою НПС скорочений із середнім тиском 13 мм рт.ст. Загальна довжина НПС становить близько 3,6 см в середньому, 2 см - в абдомінальному відділі, а інша частина розташована в грудній порожнині. Гастроезофаге- ний рефлюкс запобігає наступними механізмами: власним м`язовим тонусом НПС, вну трібрюшним сегментом стравоходу, законом Лапласа і нормальним випорожненням шлунка. Функціональний стан НПС визначає розвиток ГЕРХ. Пацієнти з тиском в області НПС менше 5 мм рт.ст. або з внутрішньочеревним відділом довжиною менше 1 см в 90% випадків мають гастроезофагеальна рефлюксна хвороба.
Спостереження чітко показує, що патологічний рефлюкс і грижа стравохідного отвору є різними патологічними станами. Приблизно 80% пацієнтів з гастроезофагеальної рефлюксної хворобою мають рентгенологічні ознаки аксиальной грижі. У той же час при рентгенологічно виявленої хіатальной грижі патологічний гастроезофагеальний рефлюкс визначають тільки приблизно у 5% таких пацієнтів. Це відбувається приблизно через те, що нижче рівня стравохідно-діафрагмальної зв`язки все ще залишається адекватний сегмент дистального відділу стравоходу, що знаходиться під впливом внутрішньочеревного тиску. Рефлюкс запобігається, якщо є різниця в тиску в плевральній і черевній порожнинах 10 см вод.ст ..
Хоча уповільнене спорожнення шлунка чітко взаємопов`язане з рефлюксом важкого ступеня і езофагітом, невідомо, чи передує уповільнене спорожнення шлунка патологічного рефлюксу або запалення стравоходу внаслідок рефлюкс-езофагіту викликає дисфункцію блукаючого нерва і порушує спорожнення шлунка.
24-годинний внутріпіщеводного моніторинг рН показує, що фізіологічний рефлюкс після прийому їжі відзначається і у здорових індивідуумів. Близько 7% здорових людей відчувають печію щодня і 36% - один раз на місяць. Рефлюкс вважається патологічним, якщо він стає тривалим або відзначається протягом усього дня або вночі. Езофагіт як ускладнення рефлюксу розвивається, коли шлунковий сік або панкреатобилиарной секрет частіше потрапляють в стравохід і захисні механізми стравоходу більше не діють. Важливим аспектом в захисті від рефлюксу є координоване перистальтичні спорожнення і вторинна перистальтика стравоходу, що викликається розтягуванням і роздратуванням слизової оболонки дистального відділу стравоходу. При патологічному рефлюксі зміни слизової оболонки стравоходу можуть варіювати від повної відсутності ушкоджень (неерозівной або ендоскопічно негативної »рефлюксной хвороби) до розвитку вираженої пептичної стриктури. Ступінь пошкодження стравоходу можна найбільш об`єктивно оцінити за допомогою Лос-анджелеської класифікації, згідно з якою поширеність захворювання визначається розмірами ушкоджень слизової оболонки: А (окремі ерозії слизової оболонки lt; 5 мм), В (gt; 5 мм), С (зливні ерозії, що займають lt; 75% окружності) і Б (gt; 75% окружності). У пацієнтів з неерозівной рефлюксной хворобою без дефектів слизової оболонки все ж можна спостерігати типові симптоми рефлюксу. На рис. 5-7 в короткій формі викладені симптоми і ускладнення у пацієнтів із симптоматичною хворобою рефлюксу. Найчастіше диференціальну діагностику проводять з холедохолитиазом, виразковою хворобою, гастритом, порушенням моторної функції стравоходу і стенокардією.
В даний час діагноз ГЕРХ спочатку базується на клінічних симптомах, а саме печії і регургітації. Емпірично підібране лікування інгібіторами протонної помпи (ІПП) проводять протягом 4-8 тижнів, і якщо воно виявляється ефективним, його продовжують тривалий час в найнижчій дозі, необхідній для контролю симптомів. У випадках, коли симптоми персистують, незважаючи на застосування ІПП, з діагностичною метою необхідно провести ендоскопічне дослідження верхнього відділу травного тракту, а також розглянути питання про хірургічне лікування. Показання до хірургічної фундопликации наступні:
- неефективність медикаментозної терапії;
- непереносимість тривалого лікування ІПП;
- ускладнення ГЕРХ [такі, як виражений езофагіт, стриктура або стравохід Барретта (Barrett`s esophagus)].
Симптоми і ускладнення у пацієнтів з симптоматичним гастроезофагеальним рефлюксом
Симптоми або ускладнення Пацієнти,%
Відео: Лапароскопічні антірефлюксние операції
| печія | 85 |
| дисфагія | 37 |
| стриктура | 19 |
| регургітація | 23 |
| Нудота або блювота | 21 |
| кашель | 47 |
| бронхіти | 35 |
| пневмоніти | 16 |
| Астма або задишка | 16 |
| гемофтіз | 13 |
| аспірація | 8 |
Подальші діагностичні заходи перед оперативним лікуванням повинні включати манометр стравоходу і 24-годинний моніторинг рН. Механічний дефект сфінктера діагностується, якщо тиск в спокої - менше 6 мм рт.ст., загальна довжина - менше 2 см, а довжина внутрішньочеревного відділу - менш 1см. Епізоди кислотного рефлюксу реєструють при зниженні рН менше 4, і загальна тривалість такої кислотності (норма - lt; 5%) є найкращим діагностичним критерієм ГЕРХ. Рентгеноскопічне дослідження верхнього відділу травного тракту ( «ковток барію») допомагає окреслити анатомію стравоходу, виявити грижу стравохідного отвору або стриктуру. При підозрі на парез шлунка необхідно провести кількісне дослідження випорожнення шлунка для вирішення питання про необхідність одночасної пілороміотоміі або пілоропластики.
Техніка лапароскопічної антірефлюксной операції
Створення манжетки по Ниссену лапароскопічним доступом аналогічно техніці фундопликации відкритим доступом. У всіх пацієнтів з абдомінальними операціями в анамнезі використовують відкриту техніку установки канюлі Хессона. Над бужом 58-60 Рг створюють вільну манжетку Ниссена розміром приблизно 2-3 см. Буж під візуальним контролем хірурга з обережністю вводить анестезіолог. Короткі шлункові судини вибірково перев`язують (модифікація Ниссена-Розетті), якщо для створення манжетки без натягу необхідна подальша мобілізація дна шлунка, хоча не було доведено, що рутинне застосування цієї методики знижує вираженість післяопераційної дисфагії.
У разі анатомічної необхідності може бути проведено зшивання ніжок діафрагми. Передній і задній стовбури блукаючого нерва включають в манжету. Показана альтернативна обстановка операційної, коли хірург оперує, стоячи між ніг пацієнта. Доступ для часткової лапароскопічної фундоплікаціі по Тупе аналогічний описаному раніше доступу для методики Ниссена. Завершена операція по формуванню 270-градусної манжетки представлена як альтернативна процедура.
Відео: Пахова, пупкова, вентральна грижа. aaterehin.ru Лапароскопічні операції
В даний час для диссекции тканин і перетину судин доступні нові джерела енергії - в якості альтернативного варіанту традиційним лапароскопічним кліпсам, ножиць або електрокоагуляції. Високочастотний ультразвуковий скальпель переводить високочастотні ультразвукові хвилі в механічні коливання леза в формі ножиць. В даний час доступні три моделі: «Harmonic scalpel / UltraCision» (Ethicon Endo-Surgery, Cincinnati, OH), «AutoSonix» (United States Surgical, Norwalk, CT) і «SonoSurg» (Olympus Surgical, Orangeburg, NY). Ці інструменти можна ввести через стандартний 5-міліметровий порт. Вони дозволяють безпечно перетинати судини до 5 мм в діаметрі. В якості альтернативи запропонований біполярний інструмент на основі електро- каутеризації з комп`ютерним контролем ( «LigaSure» - Valleylab, Boulder, СО). У ньому використовується комбінація механічного тиску, високої напруги і низької сили струму для склеювання тканин, а механічне лезо додає до цього ріжучий ефект. Цей 5-міліметровий інструмент досить багатогранний як диссектор і здатний склеювати судини до 7 мм в діаметрі. Важливо, що термальне пошкодження оточуючих тривалість операції та крововтрату, а також тканин обмежена кількома міліметрами, доведена їхня надзвичайна користь при лигирование, дозволяючи проводити діссекціію безпечно і більш точно. Було показано, що ці нові технології знижують ської фундопликации.
Підготовка до лапароскопічної антірефлюксной операції
Катетер Фолея і назогастральную трубку встановлюють після введення в загальний наркоз. Пацієнта укладають в 30-градусний положення Тренделенбурга з руками, фіксованими на всі боки (опційно). Пневмоперитонеум створюється за допомогою голки Вереша (голку вводять в черевну порожнину через маленький параумбілікальной розріз) або за допомогою відкритої техніки (канюлю Хессона вводять через розріз завдовжки 1,5-2 см). Потім через 5 або 10-міліметровий троакар вводять кутовий (30 або 45 °) лапароскоп. Пацієнтам з великим животом або з великою відстанню між пупком і мечовидним відростком порт для камери встановлюють супраумбілікально.
Тиск пневмоперитонеума підтримують на рівні 15 мм рт.ст. Ще чотири троакара вводять під візуальним лапароскопічним контролем. П`ятиміліметровий троакар встановлюють у верхньому відділі по середній лінії для печінкового ретрактора. Через 10-міліметровий троакар в лівому верхньому квадранті можна ввести ендоскопічний затиск Бебкока для ретракції шлунка. «Правило трикутника» говорить, що троакари для оперує двома руками хірурга вводять в області підстави трикутника. Троакари необхідно вводити якомога вище, щоб вони могли досягти хіатуса. Верхівкою трикутника є стравохідно-шлунковий перехід.
ОПЕРАЦІЯ
Відео: Отримання лапароскопічних операцій за держзамовленням. (Гінеколог-хірург Онлас А.Р.)
Печінковим ретрактором піднімають ліву частку печінки. Шлунково-печінкову зв`язку мобілізують і перетинають за допомогою ультразвукових ножиць або 5-міліметрового пристрою «LigaSure» (Valleylab, Boulder, СО). Необхідно ідентифікувати аберрантним ліву печінкову артерію в шлунково-печінкової зв`язці і уникнути її пошкодження. Після розтину шлунково-печінкової зв`язки праву ніжку діафрагми мобілізують від гастроезофагеального з`єднання. Необхідно з особливою ретельністю проводити діссекцію ніжки діафрагми від стравоходу. Рухи назогастральний трубки в просвіті стравоходу при огляді гастроезофагеального соустя сприяють виявленню анатомічних деталей. Для того щоб створити манжетку без натягу, необхідно мобілізувати дно шлунка. Ліву латеральну поверхню дна відводять вправо, в той час як шлунково селезінкова зв`язку піднімають і відводять вліво. Перетин коротких шлункових судин і інших утворень, прикріплених до дну ззаду, здійснюють в напрямку від проксимального ділянки до дистальному до тих пір, поки всі дно не буде мобілізовано. Ультразвукові ножиці і пристрій «ідаБіге» мають доведену ефективність і переваги в ціновому факторі при виконанні цього маневру. При відведенні стравоходу вправо проводять діссекцію лівої ніжки діафрагми, простір між цією стороною стравоходу і ніжкою оголюють тупим шляхом. При відведенні стравоходу догори позадіпіщеводное простір мобілізують під візуальним контролем. Необхідно дотримуватися обережності, щоб не увійти в плевральну порожнину. При бажанні можна налагодити тракцию стравоходу донизу за допомогою дренажу Пенроуза. Затиск, встановлений через самий латеральний порт, проводять ззаду від шлунково-стравохідного співустя. Дно шлунка захоплюють другим інструментом, що знаходяться зліва, і передають інструменту, що знаходиться праворуч, за шлунково-стравохідним соустя. За допомогою затиску, що знаходиться праворуч, дно шлунка обережно протягують позаду стравохідно шлункового переходу. Після протягування такого ж сегмента шлунка навколо стравоходу створюється 360-градусна манжетка. Використовуючи маневр «чистильник взуття», обидві сторони манжетки підтягують вперед і назад для того, щоб переконатися у відсутності перекручення або натягу. При великому дефекті в діафрагмі ніжки зшивають позаду стравоходу. За допомогою атравматичної затиску або дренажу Пенроуза проводять тракцию донизу. Можна використовувати окремі розсмоктуються шви на голці S-H або «лижної» голці. Альтернативно інтракорпорального зшивання здійснюють за допомогою пристрою «EndoStitch» (US Surgical, Norwalk, CT). Шов можна затягнути за допомогою інтра- або екстракорпоральної техніки. При затягуванні швів необхідно уникати передній тракції, щоб не допустити розриву стравоходу. Серозно-м`язовий шов проводять зліва через ліву стінку шлунка, м`язовий шар стравоходу спереду і праву стінку шлунка. Назогастральную трубку замінюють бужом 58 або 60 Рг. Під час цього маневру стравохідно-шлунковий перехід необхідно підтримувати в неізогнутом стані, дії хірурга та анестезіолога повинні бути добре скоординовані, для того щоб уникнути випадкової перфорації. При зшиванні шлунка і стравоходу використовують серозно-м`язові шви 2-0 або 0 з нерассасивающіеся матеріалу. Передній і задній стовбури блукаючого нерва включають в манжету. Другий і третій шов накладають нижче, на відстані приблизно 1-1,5 см один від одного, за допомогою ідентичною техніки. При цьому як мінімум два шва повинні захоплювати стінку стравоходу. Довжина манжети - приблизно 2 см-вона повинна розташовуватися на нижньому відділі стравоходу, а не на верхньому відділі шлунка. Троакари і газ видаляють з черевної порожнини, розрізи вшивають згідно зі стандартною методикою.
ОБГОВОРЕННЯ
У пацієнтів з гастроезофагеальної рефлюксної хворобою найкраща медична терапія (ІСН) та оперативне лікування однаково ефективно контролюють клінічні симптоми. Однак хірургічна фундоплікація може усунути причину ГЕРХ і знизити необхідність тривалої фармакотерапії. Протягом останніх 10-15 років відкриту фундоплікацію як стандарт хірургічного лікування ГЕРХ замінив лапароскопічний варіант лікування. Недавній метааналіз шести рандомізованих контрольованих досліджень не виявив відмінностей в частоті рецидивів між лапароскопічної і відкритої фундоплікаціей, проте лапароскопія характеризується більш низькою частотою післяопераційних ускладнень і більш коротким перебуванням в клініці.
Найбільш часто лапароскопічної операцією, яка застосовується при ГЕРХ, є фундоплікація по Ніссеном. Ранні результати моноцентрових серій були відмінними, з дуже низькими смертністю (0,2%), частотою операційних ускладнень (4,2%) і невеликим числом конверсій в відкриту фундоплікацію (5,8%). Близько 97% пацієнтів відзначали полегшення симптомів рефлюксу, в той час як рання післяопераційна дисфагія зафіксована у 20% пацієнтів, а пізня - у 5,5%. В даний час доступні результати середнього і далекого термінів спостереження з декількох великих досліджень, які продемонстрували полегшення симптомів у 95% пацієнтів, відносно низьку частоту рецидивів і необхідності повторної операції. Кількісні параметри, такі як шкали індексу якості життя, також значно поліпшуються після фундопликации по Ниссену. У певної групи пацієнтів, однак, фундоплікація по Ніссеном може супроводжуватися підвищеним післяопераційним газообразованием (до 20%) і дисфагією (до 25%).
Як альтернативний варіант була розроблена часткова фундоплікація (по Тупе) - потенційно менш обструктивна методика, яка б знизила частоту післяопераційної дисфагії, в той же час забезпечуючи адекватний контроль рефлюксу. Аналіз ранніх результатів лапароскопічної фундоплікаціі по Тупе показав необхідний рівень контролю симптомів рефлюксу і зниження частоти газоутворення і дисфагії в порівнянні з подібними серіями операцій по Ниссену. Однак при тривалому періоді спостереження виявили, що контроль симптомів рефлюксу після операції по Тупе не настільки тривалий, з рецидивуючим рефлюксом у 8-20% пацієнтів і кілька підвищеною частотою проведення повторних операцій.
Це протиріччя призвело до появи великої кількості рандомізованих контрольованих досліджень, безпосередньо які порівнюють операції по Ниссену і Тупе. Перші дослідження, які порівнюють відкриту тотальну і часткову фундоплікацію, показали еквівалентний контроль симптомів, хоча в групі Ниссена частіше відзначали підвищене газоутворення і післяобідній відчуття повноти. Ранні (від 6 тижнів до 1 року) результати досліджень, що базувалися на лапароскопії, були змішаними, з деякими передумовами, що вказують на те, що часткова манжетка дозволяє уникнути післяопераційного газоутворення і дисфагії ціною рецидивирования симптомів рефлюксу. Kamolz et al. повідомили ранні (1-річні) і віддалені (5-річні) результати (як клінічні, так і за якістю життя в серії з 104 операцій по Ниссену і 65 операцій по Тупе). Після 5 років спостереження показники якості життя і частоти дисфагії, рецидивів рефлюксу і задоволеності пацієнтів для обох методик були еквівалентними. Прямо протилежно цьому Fernando et al. повідомили про підвищену залежності від ІСН (38 проти 20%) і незадоволеності пацієнтів (21 проти 7%), а також дисфагії (34 проти 15%) в групі Тупе через 20 міс після операції. У цьому дослідженні, проте, в групі Тупе перед операцією відзначалася підвищена частота порушення рухової активності стравоходу (37 проти 8,6%). Ці дані стимулювали інших дослідників до ретельнішого вивчення зв`язку між ослабленою перистальтикою стравоходу і результатами лапароскопічної фундоплікаціі. Chrysos et al. проспективно рандомізовані 33 пацієнтів з ослабленою руховою активністю стравоходу (lt; 30 мм рт.ст. амплітуди дистальних скорочень) для лапароскопічних фундоплікацій по Тупе і Ниссену. Хоча через 3 міс частота дисфагии (57 проти 16%) і газоутворення (50 проти 21%) була вищою після операції по Ниссену, вже через 12 міс результати були еквівалентними. Інші проспективні дослідження альтернативно продемонстрували, що передопераційне порушення рухової функції стравоходу істотно не впливає на клінічні результати і що фундоплікація по Ніссеном є надійною опцією навіть при наявності невеликої або помірною дисфункції.
Невдала лапароскопічна фундоплікація представлена кількома формами, кожна з яких характеризується персистированием передопераційних симптомів або появою нових. Хоча найбільш часта ознака невдалої операції - дисфагія, є й інші симптоми (газоутворення, діарея, раннє насичення або рецидивний рефлюкс). Для підтвердження діагнозу першим тестом, який необхідно провести, є дослідження з барієм.
Розрізняють чотири види анатомічних невдач. Технічні невдачі можуть пояснюватися слабкою мобілізацією стравоходу, неадекватним сшиванием ніжок в умовах грижі стравохідного отвору або створенням манжетки з натягом після невдалої спроби перетину коротких шлункових судин. Інші сприяючі чинники - наявність діафрагматіческіх стрессоров, наприклад ожиріння. Якщо підозрюється невдалий результат операції, необхідно провести повну діагностичну оцінку, приділяючи увагу документації анатомічних і функціональних проблем, включаючи рухову активність стравоходу. Досвідчений хірург може зробити повторну операцію лапароскопічним доступом, вона буде полягати в повній диссекции і ревізії первинної манжети.
Відео: Лапароскопічні операції
На закінчення слід сказати, що лапароскопічні фундопликации по Ниссену і Тупе можна безпечно застосовувати як ефективні антірефлюксние операції, що мають такі ж гарні результати, як і відкриті операції. Кращих результатів можна досягти у ретельно відібраних пацієнтів для виконання саме цих методик. Для лапароскопічних фундоплікацій, як і для інших лапароскопічних операцій, характерні знижені больовий синдром і тривалість госпіталізації, а також раннє повернення до звичайної активності. Загальна вартість операції може бути нижче, ніж при відкритому доступі, через зниження термінів госпіталізації і раннього повернення до праці. Незважаючи на неоднозначну доказову базу, лапароскопічну фундоплікацію по Тупе часто використовують для лікування пацієнтів з вираженими порушеннями рухової активності стравоходу і гастроезофагеальної рефлюксної хворобою. Кращою операцією для пацієнтів з нормальною руховою активністю стравоходу є лапароскопічна фундоплікація по Ніссеном. Повторну операцію після невдалої фундопликации повинен проводити досвідчений лапароскопічний хірург. Для того щоб визначити, які пацієнти є оптимальними кандидатурами для проведення хірургічної фундопликации (наприклад, люди похилого або люди із зайвою масою тіла), необхідне проведення подальших досліджень. Слід додати, що в даний час розробляють ендолюмінальние процедури, які можуть стати наступним поколінням хірургічних операцій при ГЕРХ.
