Герб
Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) - найпоширеніше хронічне захворювання шлунково-кишкового тракту. Майже 40% людей відчувають симптоми цього захворювання щомісяця, а 7-10% - щодня. Більшість з них займаються самолікуванням. У США приблизно 10 млрд доларів витрачають щорічно на симптоматичне лікування цієї хвороби, що робить ГЕРБ найдорожчим розладом шлунково-кишкового тракту на сьогоднішній день.
симптоми ГЕРБ
Хоча ГЕРБ може бути виявлена на підставі надмірної кількості соляної кислоти в стравоході, зазвичай вона визначається за симптомами рефлюксу.
Езофагеальние (типові) симптоми
Печія служить основною ознакою ГЕРХ. Печія - це відчуття пекучого загрудинноїболю, яка зазвичай поширюється від епігастрію до верхньої частини грудної клітки, шиї та щелеп.
Регургітація - це почуття переміщення ковтнув їжі в порожнину рота. Акт опосередкований шлунком у хворих ГЕРХ і ГПОД, як у хворих ахалазії. Пищеводная регургітація настає відразу після проковтування і здійснюється непереварренной їжею, тоді як шлункова регургітація відстрочена, частково перевареної їжею.
Печія і регургітація зазвичай розвиваються після прийому їжі і можуть посилюватися при нахилах, напрузі або в положенні лежачи. Рясний прийом жирної їжі та алкоголю часто сприяють рефлюксу. Подібні епізоди можуть траплятися в нічний час, приводячи до розладів сну.
Фізіологічна реакція на рефлюкс кислим вмістом - підвищення слиновиділення. Роздратування задньої стінки глотки часто викликає хронічний фарингіт, хрипоту або відчуття чужорідного тіла (ком у горлі). Пошкодження стравоходу, стриктура і пухлини можуть викликати дисфагію, відчуття наявності їжі в нижньому відділі стравоходу.
Екстразофагеальние (атипові) симптоми
Екстраезофагеальнимі вважають симптоми, пов`язані з ротоглотки, дихальними шляхами і респіраторним деревом. Це хронічний кашель, задуха, захриплість, неприємний запах з рота і патологічна стертість зубів. Вони не специфічні і можуть вказувати на інші процеси, включаючи рак гортані, дихальних шляхів або стравоходу. З цими захворюваннями слід проводити диференційну діагностику. Нарешті, стероідзавісімая астма і аспіраційна пневмонія часто можуть бути результатом прихованого рефлюксу.
Чому виникає ГЕРБ? патогенез
ГЕРБ розвивається в результаті рефлюксу вмісту шлунку в нижній відділ стравоходу. Зазвичай, коли під час ТРНПС виникає рефлюкс, вторинна перистальтическая хвиля швидко виштовхує вміст назад із стравоходу. Подальше проковтування слини забезпечує стравохід бикарбонатом натрію, таким чином нейтралізуючи залишається кислоту.
У деяких випадках пошкодження стравоходу трапляється в результаті ослаблення нормальної реакції на рефлюкс. У пацієнтів з ксеростомією (синдром Шегрена або стан після опромінення голови і шиї) знижений слиновиділення може привести до пошкодження слизової оболонки стравоходу кислотою через нестачу бікарбонату. Порушення перистальтики стравоходу, такі як ахалазія і склеродермія, можуть привести до нездатності стравоходу переміщати соляну кислоту після рефлюксу назад в шлунок. Деяка ступінь скорочувальної дисфункції стравоходу часто пов`язана з ускладненнями ГЕРХ, такими як стравохід Барретта і стриктура стравоходу.
Нижній стравохідний сфінктер. Хоча функціональна недостатність НПС може привести до ГЕРБ, все ж у більшості пацієнтів з печією функціональної недостатності НПС не спостерігається. Швидше за все, найчастіший механізм розвитку ГЕРХ - надмірна частота і тривалість ТРНПС, що клінічно часто нагадує сильну відрижку.
грижа стравохідного отвору діафрагми. Ймовірно, найважливішим патогенетичним чинником, що призводить до важкої форми ГЕРБ, слід вважати грижу харчового отвору діафрагми. Захворювання широко поширене і часто безсимптомно, може провокувати ГЕРБ, через роз`єднання двох компонентів рефлюксна бар`єру (НПС і діафрагми), які повинні функціонувати узгоджено. Зазвичай діафрагма скорочується під час вдиху, допомагаючи закрити стравохідно-шлунковий прохід, коли градієнт тиску стає найвищим. Одного разу розтягнуте, стравохідний отвір діафрагми не може забезпечити адекватне тиск, щоб запобігти переміщенню шлункового вмісту в грижової мішок. Вміст шлунка може спровокувати часті ТРНПС через потрапляння токсичної рефлюксата в нижній відділ стравоходу. Нарешті, переміщення стравохідно-шлункового з`єднання в грудну порожнину призводить до ковтання зазвичай гострого кардіоезофагеального кута (кут Гіса). Цей кут - необхідний компонент клапанного механізму, за допомогою якого тиск в області дна шлунка сприяє стисненню стравохідно-шлункового сегмента.
Порушення евакуації зі шлунка. До порушень спорожнення шлунка призводить перенесена ваготомия, цукровий діабет і виразка каналу воротаря. Слабке спорожнення шлунка може сприяти ГЕРБ за допомогою хронічного розширення шлунка, що призводить до деформації стравохідно-шлункового переходу. Крім того, шлунок у пацієнтів з порушенням евакуації часто наповнений незасвоєної їжею. Дисфункція НПС у цих пацієнтів може призвести до вираженого рефлюксу.
діагностика ГЕРБ
Фізикальнедослідження пацієнта з ГЕРБ зазвичай не виявляє жодних ознак захворювання. Приблизно у 50% пацієнтів з езофагітом може бути виявлена болючість в епігастрії. Лабораторні дані зазвичай в нормі, хоча у 20-30% пацієнтів з великими ГПОД виявляють залізодефіцитну анемію.
При обстеженні пацієнта з ГЕРБ зазвичай використовують п`ять методів. ЕГДС і рентгенографія дають важливу анатомічну інформацію. Фізіологічні особливості оцінюють при вивченні скоротливої здатності стравоходу, 24-годинний pH-метрії і, при наявності показань, радіонуклідного дослідження.
ФЕГДС дозволяє виявити пошкодження слизової оболонки стравоходу, такі як ерозії (езофагіт) і стриктури, стравохід Барретта. У положенні ретрофлексии ендоскопіст може дати оцінку функціонуванню стравохідно-шлункового переходу і розміром грижі стравохідного отвору. Крім того, можливо діагностувати гастрит, виразки шлунка, чужорідне тіло в шлунку, утворене з проковтнули неперетравлених частинок їжі та інші захворювання, пов`язані з дисфункцією шлунка. В цілому, ЕГДС вважається методом вибору в діагностиці ГЕРХ.
Рентгенографія з барієм грає невелику роль в уточненні рефлюксу, але служить першим методом діагностики дисфагии. Стриктури і дивертикули стравоходу краще вивчати за допомогою цього методу, ніж ЕГДС. Навіть при відсутності стриктур запис рентгенографії стравоходу корисно виконати до оперативного втручання з приводу ГЕРХ. З її допомогою можна оцінити Ковтальний функцію, розмір грижі стравохідного отвору і довжину стравоходу. Це служить орієнтиром для хірурга.
24-годинна pH-метрія може бути корисна в діагностиці ГЕРХ. У нормі соляна кислота присутня в стравоході менше 1 ч в добу (4% часу від доби). Збільшення цього часу вважають діагностичною ознакою ГЕРХ. На додаток до підтвердження патологічного присутності кислоти в стравоході, дослідження pH може визначити характер рефлюксу. У людей з частим ТРНПС рефлюкс буде переважно у вертикальному положенні. У пацієнтів з дисфункцією розслаблення НПС рефлюкс буде як у вертикальному положенні, так і в положенні лежачи. 24-годинну pH-метрію не вважають обов`язковим методом дослідження для всіх пацієнтів при діагностиці ГЕРХ, але воно дуже корисно для пацієнтів, у яких не знайдені ознаки пошкодження слизової оболонки стравоходу під час ЕГДС або у яких спостерігаються тільки екстраезофагеальние симптоми.
Вивчення скоротливої здатності забезпечує функціональну оцінку стравоходу і НПС. Цей тест може допомогти відрізнити ГЕРБ від первинних розладів моторики стравоходу. Дослідження також дозволяє оцінити скоротливу здатність стравоходу, що може бути корисно при плануванні операції з приводу ГЕРХ, тому що неадекватна сила перистальтики не зможе забезпечити просування харчової грудки після повної фундопликации (360 °).
Радіонуклідне дослідження показано пацієнтам з ознаками сповільненій евакуації вмісту шлунка (почуття раннього насичення, нудота і блювота). Це дослідження застосовують з використанням міченої радіоактивним ізотопом твердої їжі і наглядом за евакуацією в гамма камері. Зазвичай 50% їжі евакуюється протягом 75 хв. У пацієнтів з тяжкими розладами зазвичай цей час збільшується більш ніж в два рази. Необхідно ретельне розгляд свідчень до операції у таких пацієнтів. Медикаментозне лікування прокінетікамі, аспірація зі шлунка, а іноді навіть резекція можуть бути рекомендовані пацієнтам з порушенням евакуації зі шлунка і ГЕРБ.
Відео: Дієта при ГЕРХ (ГЕРХ)
Диференціальна діагностика
Печія і кислотна регургітація залишаються найпоширенішими клінічними проявами ГЕРХ, хоча у двох третин пацієнтів також можуть проявлятися і екстраезофагеальние симптоми. Специфічність печії або регургітації для ГЕРБ висока і становить 89% і 95% відповідно. У більшості пацієнтів рефлюкс може бути діагностований на основі відповідного відповіді на лікування.
Коло пошуку при диференціальної діагностики дисфагии більш широкий і включає порушення скорочувальної функції стравоходу, наприклад ахалазія або непрохідність, викликана доброякісним або злоякісним ураженням стравоходу. Барій завись допомагає диференціювати ці стани. Атипові симптоми рефлюксу вимагають більш ретельного дослідження для встановлення діагнозу. Пищеводную етіологію болю за грудиною слід розглядати тільки після виключення ішемічної хвороби серця. Хрипоту не слід асоціювати з ГЕРБ, поки не досліджені голосові зв`язки для виключення пухлини. Хронічний кашель може бути викликаний також бронхоектази, пухлиною або астмою.
лікування ГЕРХ
Зміна способу життя
Лікування ГЕРХ починається з усунення тих факторів, які посилюють хворобу. Обмеження споживання алкоголю, куріння, кофеїну і жирної їжі обов`язково, так само як і припинення прийняття їжі за 2 год до сну. Необхідна нормалізація маси тіла. У деяких випадках допомагає підняття узголів`я ліжка на 30 ° під час сну.
Медикаментозне лікування
Лікування ГЕРХ починають з застосування препаратів, які відпускаються без рецепта: антацидні засоби і альгінати, які обволікають запалену слизову стравоходу. Перевага антацидів - вони швидко надають ефект, але тривалість його невисока.
Антагоністи Н2-гістамінових рецепторів, такі як нізатідін і фамотидин, блокують секрецію кислоти на рівні парієтальної клітини. Ці кошти ефективні у 60-80% пацієнтів після 12 тижнів використання, проте тривала відсутність печії спостерігається тільки у 50-60% пацієнтів з ГЕРХ.
Прокінетіческого засоби посилюють перистальтику і / або збільшують тонус НПС. Метоклопрамід стимулює скорочення гладкої мускулатури пригніченням дофамінових рецепторів. Він не дуже ефективний і обмежений у застосуванні через побічні ефекти. Цизаприд, який стимулює вивільнення ацетилхоліну, більш ефективний при купировании симптомів ГЕРХ, але продаж його заборонена через побічні ефекти на серцево-судинну систему. В даний час досліджують і інші засоби, які нормалізують перистальтику, такі як домперидон, еритроміцин і селективний 5-HT4 антагоніст тегасерода.
Інгібітори протонної помпи, такі як омепразол і пантопразол, - найбільш ефективні лікарські засоби для лікування ГЕРБ. Вони блокують Na + / K + АТФази в парієтальних клітинах шлунка. Ефективність інгібіторів протонної помпи в ремісії у пацієнтів з тяжкою ГЕРБ досягає 80%. Спільно з прокінетікамі ефективність досягає 90%. Таким чином, більшості пацієнтів з ГЕРХ можна надати ефективну допомогу, застосовуючи консервативні методи лікування. Однак лікування продовжують довічно і вимагає збільшення доз препаратів у 50% пацієнтів.
Хірургічне лікування ГЕРБ
Антірефлюксная хірургія в поєднанні з прийомом ІПП довела свою ефективність в лікуванні ГЕРХ. У рандомізованому дослідженні проведено порівняння результатів лікування омепразолом (20 мг / добу) з результатами оперативного втручання у хворих ерозивні езофагітом. За час динамічного спостереження протягом 3 років несприятливий результат лікування спостерігали рідше у оперованих хворих. Однак після збільшення дози омепразолу до 40-60 мг щодня, істотних відмінностей не відмічено.
показання. Суспільство Американських ендоскопічних абдомінальних хірургів визначило показання до оперативного втручання. Вони перераховані в блоці 27.1. Незважаючи на ефективність медикаментозного лікування, багато пацієнтів з хронічною ГЕРБ воліють одноразове хірургічне втручання постійного прийому медикаментів. Найпоширеніший симптом «прориву» у цих пацієнтів - регургітація.
Показання до операції при ГЕРХ
Хірургічне лікування показано пацієнтам ГЕРБ за таких умов
- Неефективність консервативного лікування
- Соціальні показання, тривалість або витрати на лікування
- Ускладнення ГЕРБ (стравохід Барретта- езофагіт III або IV ст.)
- Ускладнення, пов`язані з ГПОД (кровотеча, дисфагія)
- Атипові симптоми (астма, охриплість, кашель, біль за грудиною, аспірація) і рефлюкс, встановлений за даними 24-годинний pH-метрії
Відео: ГЕРБ (гастроезофагеальна рефлюксна хвороба): причини, ускладнення, прогнози
Найважче в ухваленні рішення про операцію - це визначити, кому вона дійсно показана. Насамперед слід підтвердити діагноз ГЕРХ. Діагноз підтверджують, якщо при ЕГДС виявлений ерозивний езофагіт, пептична стриктура або стравохід Барретта. У пацієнтів, яким проводиться повний курс терапії, або у пацієнтів з вперше зазначеними езофагеальнимі симптомами, видиме пошкодження стравоходу часто відсутня. Їм рекомендується 24-годинне pH-метрія. Як тільки діагноз підтверджується, слід досліджувати скоротливу здатність стравоходу і виконати відеоезофагограмму. Остання визначає, чи здатна перистальтика стравоходу проштовхувати їжу після повної фундопликации по Ниссену. Якщо перистальтика відсутня (наприклад, при склеродермії), після операції може виникнути дисфагія, і тоді виконується часткова фундоплікація.
хірургічна техніка. З часів оригінального опису Рудольфом Ніссеном стравохідно-шлункової фундопликации було запропоновано декілька варіантів даної операції. БЕЛС описав передню 270 ° -фундоплікацію через лівий торакотомной доступ. Коли використовується абдомінальний доступ, багато хірургів вважають за краще 360 ° -фундоплікацію по Ниссену. В Європі популярно безліч варіантів часткової фундопликации, таких як задня 270 ° -фундоплікація по Тупе і передня 180 ° по Дору.
Поява лапароскопічної фундоплікаціі по Ніссеном на початку 1990-х рр. знову викликало інтерес до хірургічного методу лікування ГЕРБ, значимість якого була досить низькою. Це було обумовлено ефективністю антисекреторних препаратів. Операція передбачає ті ж принципи відкритого втручання, але супроводжується меншим больовим синдромом в післяопераційному періоді, дозволяє скоротити тривалість госпіталізації та час відновлення.
Кардіотомія по Хеллер
Має на увазі повне розділення волокон НПС 6-8 см в довжину, в тому числі на 2 см в кардинальному відділі шлунка. Для запобігання ГЖРБ виконують фундоплікацію по Дору або Тупе.
резекція стравоходу
У дорослих після екстирпації стравоходу переважно виконувати пластику трубкою, сформованої з великої кривизни шлунка, у дітей - лівою половиною ободової кишки, переміщеної ізоперістальтіческім. Кровопостачання шлунка здійснюється правою шлунково-сальникової артерією, яка акуратно зберігається під час мобілізації шлунка.
Побічні ефекти і ускладнення хірургічного лікування
Часто згадують нездатність до блювоти або відрижці і метеоризм. Менш ніж у 5% пацієнтів резистентная дисфагія або важке здуття можуть зажадати повторного втручання. Ускладнення фундопликации розрізняються залежно від способу її виконання. травма селезінки, вимагає спленектомії, описана в 2-5% спостережень при відкритій фундопликации, і тільки в 0,1% випадків при лапароскопічних втручаннях. Перфорація стравоходу і шлунка зустрічається в 1-2% випадків. Дихальні ускладнення спостерігаються після будь-якої операції, але найбільш поширені після лапаротомії. післяопераційна грижа утворюється у 10% пацієнтів після верхньої серединної лапаротомії. Грижі в зонах установки лапароскопічних портів надзвичайно рідкісні.
Ендоскопічні процедури при ГЕРХ
В даний час є безліч ендоскопічних методів лікування ГЕРБ. Всі вони націлені на механічне посилення антирефлюксного механізму. Метод Стретта (Curon Medical, Inc.) полягає у впливі на дистальний відділ стравоходу високочастотним випромінюванням, таким чином змінюючи еластичність, тонус і товщину стравохідно-шлункового з`єднання. Дана процедура може бути також використана для зменшення ТРНПС зміною функціонального стану. Також застосовують ендоскопічне накладення швів і плікаціонние пристрої, які дозволяють виконати внутрішню пликация шлунка нижче стравохідно-шлункового з`єднання. Інша стратегія лікування використовує біологічний полімер, який збільшується в обсязі при ін`єкції в стінку дистального відділу стравоходу, тим самим, додаючи обсяг стравохідно-шлункового з`єднання. Результати спостереження протягом року після застосування методу Стретта, так само як і попередні результати застосування інших методів, демонструють позитивну динаміку симптомів ГЕ і якості життя. Однак, більш ніж у 50% пацієнтів, підданих подібним втручанням, результати 24-годинний рН-метрії мають відхилення від нормальних показників. Для більш широкого впровадження ендоскопічних процедур при ГЕРХ необхідно вивчення віддалених результатів їх застосування.
