Фактори операційного ризику з боку нирок
Відео: Видалення апендициту
А. передопераційне обстеження хворих з патологією нирок. СКФ в більшості випадків - точний показник функції нирок. У нормі СКФ становить 115-125 мл / хв.
1. СКФ 25% від норми. Підвищення АМК і креатиніну сироватки - найбільш доступні лабораторні ознаки зниження СКФ. Погіршення функції нирок призводить до різних порушень, у т.ч. водного та електролітного балансу.
а. Затримка води і електролітів
(1) Артеріальна гіпертензія.
(2) Периферичні набряки.
(3) Уповільнений виведення хлоридів. При деяких захворюваннях нирок (наприклад, хронічний пієлонефрит, кістозне ураження) спостерігають приводить до зневоднення посилене виведення хлоридів.
(4) Метаболічний ацидоз, що розвивається внаслідок недостатньої екскреції органічних кислот.
(5) Гіперкаліємія.
б. білки
(1) Втрата білків. У деяких випадках протеїнурія досягає 25 г / день.
(2) Знижений надходження білка з їжею (в результаті анорексії, блювоти, порушеного всмоктування в кишечнику або обмежень в дієті) в поєднанні з інтенсифікацією катаболізму білків при прогресуванні ниркової недостатності.
в. Екскреція лікарських засобів, особливо антибіотиків і рентгеноконтрастних препаратів, уповільнена.
м Імунний статус спотворений (наприклад, лімфоцитопенія, енергія, збільшення антікомплементарной активності сироватки, порушення рухливості моноцитів і фагоцитозу).
Наслідки порушень в імунній системі.
(А) Інфекції, особливо сечовивідних шляхів і органів дихання.
(Б) Сверблячка, сухість внаслідок посиленого виведення азотистих шлаків через шкіру і слизові оболонки.
(В) Злоякісні новоутворення. Збільшення їх частоти.
(Г) Гепатит В. Зменшена елімінація вірусів (наприклад, вірусу гепатиту В) - суттєва проблема (особливо в зв`язку з проведенням гемодіалізу), тому що майже 60% пацієнтів стають хронічними носіями вірусного Аг.
д. Гематологічна порушення
(1) Важка анемія.
(2) дефектна коагуляція, кровоточивість - результат порушень адгезії і агрегації тромбоцитів, особливо при рівні креатиніну вище 6 мг%.
е. Серцево-судинні порушення
(1) Посилення атерогенеза.
(2) Ексудативний перикардит.
ж. Зміни метаболізму кальцію призводять до вторинного гіперпаратиреозу і захворювань кісткової системи (гіпокальціємія і гіпофосфатемія, остеопороз).
2. СКФ менше 5% від норми. Необхідний захід для підтримки функцій організму - діаліз.
а. Діаліз зменшує багато прояви ниркової недостатності: зменшується вміст азотистих шлаків в крові, поліпшується водний і електролітний баланс, знижується артеріальний тиск.
б. ускладнення діалізу
(1) Перитонеальний діаліз пов`язаний з високим ризиком розвитку перитоніту.
(2) Гемодіаліз вимагає введення таких доз гепарину, які можуть погіршити коагуляційні порушення при нирковій недостатності. Крім того, необхідний судинний доступ (артеріо-венозний шунт), який може стати вхідними воротами для інфекції, особливо стафілококової.
3. Анурия. У хворих з нирковою недостатністю частіше виникають запальні захворювання шлунково-кишкового тракту (наприклад, апендицит, холецистит, дивертикуліт), а також пептичні виразки. Висока також ймовірність інфікування при хірургічних втручаннях (наприклад, накладення артеріо-венозного шунта, катетеризація судин, урологічні процедури).
Б. Ведення хворих з хронічною нирковою недостатністю в перед- і післяопераційному періодах.
1. Підтримка функції нирок
а. Медикаментозна або діалізних корекція гіпер-або дегідратації і будь-яких супутніх порушень електролітного балансу.
б. Лікування інфекційних ускладнень, особливо інфекцій сечовивідних шляхів.
в. Необхідно уникати застосування нефротоксичних препаратів.
2. Хворі на гемодіалізі
а. Нефротоксичні препарати застосовують тільки при постійному контролі за їх змістом в крові.
б. Чи не показано введення сечових катетерів.
3. Передопераційна підготовка
а. Анемія відносно добре переноситься пацієнтами з нирковою недостатністю.
(1) Ht 20-25% прийнятний для більшості великих операцій.
(2) Для зменшення гіперкаліємії в передопераційному періоді проводять гемотрансфузії і гемодіаліз за показаннями.
б. Діаліз призначають за 24 год до планової операції. Особливої уваги потребують такі обставини.
(1) Гіперкаліємія. Необхідна термінова корекція. Показники вмісту калію визначають безпосередньо перед операцією, лікування призначають при вмісті калію більше 5 мекв / л.
(2) Ацидоз коригують як введенням натрію бікарбонату, так і проведенням діалізу.
(3) Коагулопатия повинна бути усунена до операції за допомогою адекватно проведеного діалізу. Кровоточивість під час і після операції коригують введенням СЗП при контролі часу згортання і тривалості кровотечі.
(4) Ексудативний перикардит небезпечний в зв`язку зі зниженням серцевого викиду і ризиком розвитку тампонади серця.
(5) Ознаки та симптоми уремії ліквідують проведенням передопераційного гемодіалізу.
в. порушення харчування
(1) Проведення планової операції відкладають до поліпшення загального стану хворого.
(2) В екстрених випадках в післяопераційному періоді застосовують парентеральне харчування.
м Ендокринні захворювання (цукровий діабет, ураження щитовидної залози). Хворі повинні перебувати під постійним контролем ендокринолога.
В. хірургічне лікування. Хворі з уремією і патологією шлунково-кишкового тракту вимагають особливої уваги, тому що при хронічних захворюваннях нирок загальмовано загоєння ран серозних оболонок, часті випадки неспроможності анастомозів.
1. Введення рідин при постійному контролі показників водно-електролітного балансу.
2. Анестезія. Змінений метаболізм і порушена екскреція при хронічних захворюваннях нирок повинні бути враховані при проведенні наркозу. Зокрема, міорелаксанти можуть викликати гіперкаліємію та післяопераційну рекурарізацію (рецидивний параліч) зі смертельними наслідками.
3. Підтримка діурезу за допомогою осмотичних препаратів і діуретиків у пацієнтів із збереженою функцією нирок запобігає ниркові інсульти.
Г. післяопераційні ускладнення часто виникають у хворих з хронічними нирковими захворюваннями. При великих операціях рівень смертності близько 6%.
1. Гіперкаліємія (38% пацієнтів) - результат гемотрансфузій, операційної травми, гематоми, підвищеного катаболізму.
2. Нестабільність АТ з чергуванням гіпо- та гіпертензій важко піддається лікуванню, особливо при обмеженні рідини.
3. Уповільнений загоєння рани (40% пацієнтів). Операції на органах шлунково-кишкового тракту часто (33% випадків) ускладнюються розвитком ранових інфекцій.
4. Післяопераційні гематоми в області операційної рани спостерігають в 15% випадків, можливо їх вторинне інфікування.
5. Шлунково-кишкові ускладнення часті (блювота, тошнотЊ, анорексія, ікЏта і тривалі парези кишечника). Можливий розвиток кровотечі з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту, езофагіту, стоматиту.
6. Тромбоз судин - післяопераційне ускладнення, особливо ймовірне при наявності гіпотензії.
7. Післяопераційний діаліз
а. Терміни. Діаліз починають не раніше ніж через 1 добу після операції.
б. Екстрений діаліз показаний в наступних випадках:
(1) значне перевантаження большЋмі обсягами інфузійних жідкостей-
(2) ацидоз і неможливість введення натрію бікарбонату через перевантаження об`ёмом-
(3) гіперкаліємія, що не купіруються медикаментозними препаратамі-
(4) ознаки уремії.
