Діагностика захворювань периферичний артерій - лодижечно-плечовий індекс, пальці-плечовий індекс, сегментарно вимірювання тиску
Пацієнти з судинною патологією повинні бути поінформовані, що точний анатомічний діагноз буде встановлений за допомогою сучасних методів дослідження (визначення лодижечно-плечового індексу, ППІ, вимірювання тиску за сегментами, запис пульсової хвилі, дуплексне сканування, допплерометрия, навантажувальні тести). Подібні дослідження забезпечують інформацією з метою визначення плану лікування. При необхідності ці дані можуть бути доповнені МРТ, КТ, аорто Артеріографія.
Неінвазивні дослідження дозволяють об`єктивно оцінити стан нижньої кінцівки і розробити план лікування хворого, контролювати його стан в процесі і після лікування. Обстеження хворого повинно бути обмежено тільки необхідними методами (табл. 9). Неінвазивні фізіологічні тести (лодижечно-плечовий індекс, ППІ, сегментарно визначення артеріального тиску) відносно недорогі і прогностично цінні. Дані дослідження при ЗПА дозволяють: а) об`єктивно поставити діагноз ЗПА- б) кількісно оцінити ступінь пораженія- в) визначити локалізацію ураження артеріального русла- г) визначити перебіг захворювання і відповідь на терапію.
Лодижечно-плечовий індекс, пальці-плечовий індекс, сегментарно вимірювання тиску
клас I
1. Вимірювання ЛПІ в спокої має застосовуватися при встановленні діагнозу або при підозрі на ЗПА у симптомних хворих з ішемією напруги, з незаживающими виразками, у пацієнтів 50 років і старше (рівень доказовості С).
2. лодижечно-плечовий індекс повинен вимірюватися на обох ногах (рівень доказовості В).
- Пальці-плечовий індекс повинен проводитися для виявлення ЗПА у хворих, при підозрі на ЗПА за даними клініки і неможливості виконання ЛПІ (некомпрессіруемие судини зазвичай при СД і у пацієнтів літнього віку) (рівень доказовості В).
- Сегментарне визначення тиску використовується при діагностиці ЗПА, коли при плануванні лікування необхідно визначити анатомічну локалізацію ураження (рівень доказовості В).
Таблиця 8 |
| діагностичний метод | переваги | обмеження |
| 1 | 2 | 3 |
| ЛПІ | Швидкий і економічний метод оцінки при ЗПА | Може бути неефективним, коли за допомогою манжети неможливо знизити артеріальний тиск (некомпрессіруемие артерії ніг), що зустрічається при СД або у літніх людей |
| ППІ | Швидкий і економічний метод оцінки при ЗПА. Можлива оцінка палацовий перфузії при оклюзії дрібних артерій. Застосовується у хворих з некомпрессіруемой задньої гомілкової артерією або артерією тилу стопи | Для отримання точних результатів вимагає маленьких манжет і скрупульозного дотримання техніки виконання |
| сегментарне вимір тиску | Застосовується для підтвердження або зняття діагнозу ЗПА, а також для визначення анатомічної локалізації ураження артерій, що необхідно для вироблення плану лікування. Забезпечує даними щодо виживання хворого, збереження кінцівки, загоєння ран. Використовується для моніторингу результатів лікування | Може бути неточним, коли при нагнітанні повітря в манжету є некомпрессіруемие артерії, що зустрічається при СД або у літніх людей |
| Переваги та недоліки неінвазивних і інвазивних діагностичних методів |
| 1 | 2 | 3 |
| допплеровское дослідження | Метод застосовується для оцінки анатомії, тяжкості і прогресування вання ЗПА. При некомпрессіруемих артеріях дає інформацію щодо локалізації ураження. Надає кількісні дані після ре- васкуляризації | «Нормалізація пульсу» після стенозу може зменшити чутливість тесту. Специфічність тесту більше при ураженні поверхневої стегнової артерії, ніж при оклюзійному ураженні аорто подвздошного сегмента. Не дозволяє візуалізувати анатомію артерій. Обмежена точність в звивистих кальцинованих сегментах артерій- нечутливий до клубових артеріях (ожиріння, газоутворення, звивистість артерій) |
| дуплексне УЗД | Застосовується для установки діагнозу ЗПА, анатомічної локалізації, ступеня локального стенозу артерії, а також для відбору хворих на хірургічну або ендоваскулярну процедуру. Використовується для оцінки функції шунтів при стегнової-підколінної, стегнової-гомілковому або стопного шунтуванні аутовеной (НЕ судинним протезом) | Точність знижується у деяких хворих при аортоклубового ураженні через ожиріння, газів кишечника. Кальциноз може знизити точність дослідження. Чутливість знижена при виявленні стенозів дистальніше по відношенню до більш проксимальним стенозу. Знижена прогностична цінність при оцінці функції судинних протезів |
| Пальцеве навантажувальний дослідження з пре-і постнагрузочном ЛПІ | При нормальному ЛПІ в спокої підходить для постановки діагнозу ЗПА. Може бути виконаний при відсутності тредмил, відносно недорогий | Надає якісні, а не кількісні результати. Не у всіх хворих з ПХ навантаження може виявити симптоми |
| 1 | 2 | 3 |
| Тредмил-тест | Дозволяє диференціювати ПХ від псевдохромоти. Придатний для діагностики ЗПА при нормальному ЛПІ в спокої. Об`єктивно документує вираженість обмеження симптоматики при ПХ, особливо коли використовується зі стандартним протоколом тредмил. Показує безпеку навантаження і забезпечує даними щодо конкретизації приписів по навантаженню у хворих з ПХ перед початком індивідуальної програми фізичних вправ. Застосовується для оцінки об`єктивного функціонального відповіді на терапію ПХ | Потрібно застосування тредміл- апарату з ЕКГ-моніторингом або без нього, а також наявність спеціального штату співробітників |
| МРА | Застосовується для оцінки анатомії при ЗПА і оцінки значущих стенозів, а також для відбору хворих на хірургічну або ендоваскулярну процедуру | Можливо завищення ступеня стенозу. Може бути неточний при наявності стентів в досліджуваних судинах. Непридатний при протипоказання до МРТ (ЕКС, внутрішньомозкові стенти, кліпи і т. Д.) |
| КТА | Застосовується для оцінки анатомії при ЗПА і оцінки значущих стенозів, а також для відбору хворих на хірургічну або ендоваскулярну процедуру. | Однодетекторная КТА володіє зниженою точністю по відношенню до стенозу артерій. Просторова роздільна здатність нижче, ніж цифрова субтракційна ангіографія. Заповнення контрастом вен може спотворювати зображення артерій. |
| 1 | 2 | 3 |
| Допомагає встановити патологію м`яких тканин при ЗПА - аневризми артерій, здавлення артерій, кістозна хвороба адвентиции. Використовується при протипоказання до МРТ. Внутрішньомозкові стенти, кліпи не створюють артефактів. За часом буде завершено швидше МРТ | Асиметричне заповнення в обох ногах призводить до спотворення артеріальної фази в деяких артеріях. Точність і ефективність не так добре вивчені, як при МРТ. Стратегія лікування, заснована на КТА, що не була зрівняна з такою при ангіографії. Потрібно йодовмісних контраст і рентгенівське випромінювання (хоча доза менше, ніж при ангіографії). Обмежено використання при ниркової дисфункції через йодированного контрасту | |
| контрастна ангіографія | Метод візуалізації анатомії поразки при ЗПА, коли планується реваскуляризація | Інвазивна оцінка пов`язана з ризиком кровотечі, інфекції, ускладнень з боку доступу (розшарування, гематома), атероемболізаціей, алергією на контраст, контрастною нефропатією. При критичній ішемії можуть погано визуализироваться гомілкові і стопного судини. Судини нижче коліна можуть бути погано візуалізовані за допомогою цифрової субтракційної ангіографії. Для візуалізації ексцентричного поразки необхідні багатопланові проекції |
Таблиця 9 |
| клінічна картина | Неінвазивний судинний тест |
| асимптомні ЗПА | Лодижечно-плечовий індекс |
| кульгавість | ЛПІ, сегментарно тиск, запис пульсової хвилі, дуплексне УЗД, навантажувальні тести з ЛПІ |
| можлива псевдохромота | Навантажувальні тести з ЛПІ |
| Післяопераційна оцінка венозного шунта | дуплексне УЗД |
| Стегнові псевдоаневризма, клубові або підколінні аневризми | дуплексне УЗД |
| Підозра на аневризму черевної аорти, спостереження за АБА | Абдомінальне УЗД, КТА, МРА |
| Кандидати на реваскуляризацию | Дуплексне УЗД, КТА, МРА |
Лодижечно-плечовий індекс
Вимірювання ЛПІ забезпечує об`єктивними даними, які служать стандартом постановки діагнозу ЗПА в епідеміологічних дослідженнях, спеціальних судинних лабораторіях і амбулаторній практиці. лодижечно-плечовий індекс дає можливість судити про прогноз щодо виживання і загоєння ран. лодижечно-плечовий індекс може бути використаний в якості скринінгу, методу оцінки ефективності лікування, а також моніторингу перебігу ЗПА після хірургічного втручання. Показники ЛПІ оцінюються шляхом вимірювання систолічного артеріального тиску на обох плечових артеріях, артерії тилу стопи і задньої великогомілкової артерії після того, як хворий знаходився в положенні лежачи протягом 10 хвилин.
Оптимальні дані виходять при використанні манжет, які підходять до надлодижечной області. Систолічний тиск вимірюється за допомогою ручного допплеров- ського датчика з частотами 5-10 МГц. У нормі може бути мінімальний менше 12 мм рт. ст. градієнт систолічного тиску на руках. З огляду на поширення оклюзійних уражень підключичної і пахвовій артерій у хворих з ЗПА тиск необхідно реєструвати на обох руках. Якщо показники АТ на руках не однакові, швидше за все, є стенотическое поразку підключичної і пахвовій артерії, тоді перше число нового обчислення необхідно використовувати найвищий показник артеріального тиску. У здорових індивідуумів тиск на щиколотках на 10-15 мм рт. ст. вище, ніж на плечових артеріях, і нормальний лодижечно-плечовий індекс систолічного тиску більше 1,00. Результати повинні бути записані з сотими частками.
Вимірювання ЛПІ - надійний і ефективний метод в порівнянні з ангіографією. Його позитивна ПРЕДСКАЗ цінність становить 90%, негативна ПРЕДСКАЗ цінність - 99%, загальна точність - 98%.
У багатьох дослідженнях вивчалася варіабельність вимірювань ЛПІ. Встановлено, що більшість варіацій в вимірі пов`язане з методикою, а не з відмінностями між вимірюють. Вважається, що лодижечно-плечовий індекс володіє воспроизводимостью приблизно 0,10.
Реєстрація ЛПІ може давати великі відмінності, ніж абсолютні цифри тиску на щиколотці при диференціюванні між нормальними артеріями кінцівки і ураженими. Показник лодижечно-плечового індексу менше 0,90 вважається нижчим за норму. Якщо показник знаходиться в межах 0,41-0,90, то зміни трактуються як помірно-слабко виражені, якщо менше або дорівнює 0,40, то як важкі. Ці відносні категорії мають прогностичної цінністю. Наприклад, лодижечно-плечовий індекс менше 0,50 вказує про настання критичної ішемії протягом наступних 6,5 років спостереження. У той же час коли ЛПІ менш 0,40, найімовірніше, хворі відчувають біль в спокої. Таким чином, за ступенем зниження ЛПІ можна виявити індивідуумів з потенційно високим ризиком подальшого розвитку болів у спокої, ішемічних виразок і гангрени.
Показники реєстрації ЛПІ можуть бути неточними у хворих з невизначені систолічним АТ. Кількість некомпрессіруемих артерій збільшується у літніх людей і хворих на діабет. У даних ситуаціях неможливо подолати систолічний АТ більше 200 мм рт. ст. шляхом нагнітання повітря в манжету. Незважаючи на високу систолічний тиск у цих хворих, артеріальна патологія і частота серцево-судинних подій підвищуються у хворих на ЦД і при наявності інших факторів ризику.
Сегментарне вимірювання тиску
Артеріальний тиск може бути також виміряна за допомогою плетізмографіческіх манжет, поміщених послідовно на кінцівку на різних рівнях. Як правило, манжети поміщаються на верхню і нижню частини стегна і гомілки вище щиколотки. Інший прийнятний метод - це використання 3-манжетної методики - одна на стегні і дві на гомілки. Систолічний АТ з нижньої кінцівки також може бути пов`язане з показниками на верхньої кінцівки аналогічно вимірюванню ЛПІ. Ці неінвазивні вимірювання дозволяють зробити висновок про інтраартеріальних показниках тиску. На противагу ЛПІ сегментарно вимірювання тиску дозволяє встановити локалізацію стенозу в артеріальному руслі по градиентам тиску в різних відділах кінцівки (порогові значення градієнта - 20 мм рт. Ст.). Таким чином, сегментарно вимірювання тиску дозволяє судити про локалізацію і ступеня ураження артерій неінвазивної. Як і лодижечно-плечовий індекс, показники сегментарного виміру тиску можуть бути завищені або не підходити для інтерпретації у хворих з некомпрессіруемимі артеріями.
У пацієнтів з СД, літніх і діалізних хворих з приводу термінальної ХНН можуть бути некомпрессіруемие артерії через кальциноза міді. Дана ситуація може перешкодити отриманню точних результатів ЛПІ або сегментарного тиску. Під некомпрессіруемимі артеріями розуміють лодижечно-плечовий індекс більше 1,3 ненормальне підвищення або ненормальний приріст виміряного тиску на нижньої кінцівки вище нормального фізіологічного підвищення систолічного тиску від серця до артеріального сегменту на кінцівки (зазвичай більше 20 мм рт. Ст., Або на 20% вище, ніж плечове систолічний тиск). У таких хворих діагноз ЗПА може бути встановлений шляхом вимірювання систолічного тиску на пальці і пальці-плечового індексу. Пальці-плечовий індекс менше 0,7 є підставою для постановки діагнозу ЗПА. Вимірювання тиску на пальцях є чутливим діагностичним тестом у таких хворих, так як пальцеві артерії зазвичай не схильні до кальцинозу, який, як правило, знижує компрессіруемость більш проксимальних артерій. Цей тест проводиться шляхом приміщення спеціальних невеликих оклюзійних манжет на проксимальну половину великого або вказівного пальця і реєстрації відновлення пульсації в пальці (що вказує на систолічний перфузионное тиск) оцінюваного з використанням плетизмографии.
