Клінічна картина захворювань периферичних артерій - критична ішемія кінцівки
Критична ішемія кінцівки - синдром декомпенсації хронічної артеріальної недостатності кінцівки внаслідок захворювань периферичних артерій, основними клінічними ознаками якого є біль в спокої, що не купіруються наркотичними анальгетиками, і / або наявність виразково-некротичного процесу стопи, як правило, на тлі таких показників: ЛАД - 50-70 мм рт. ст. (Або ЛПІ менше 0,4), пальцеве АТ - 30-50 мм рт. ст., транскутанное напруга кисню - 30-50 мм рт. ст.
клас I
1. Пацієнти з критичною ішемією повинні бути піддані негайної оцінки та лікування факторів, які підвищують ризик ампутації (Рівень доказовості С).
2. Пацієнти, які мають відкрите хірургічне втручання, повинні бути піддані оцінці серцево-судинного ризику (рівень доказовості В).
3. Пацієнти з критичною ішемією в анамнезі або після її успішного лікування повинні обстежитися у судинного хірурга двічі на рік, з огляду на високий ризик розвитку рецидиву (рівень доказовості С).
4. Пацієнти з ризиком критичної ішемії (ЛПІ менше 0,4 без діабету або при СД і ОА) повинні регулярно оглядати стопи на предмет виявлення трофічних порушень (рівень доказовості В).
5. Після успішного лікування критичної ішемії стопи повинні регулярно оглядатися як пацієнтом, так і лікарем (Рівень доказовості С).
6. Пацієнти з критичною ішемією і ознаками атероемболіі повинні бути обстежені на предмет аневризми (черевної аорти, клубових, стегнових, підколінної артерій) (рівень доказовості В).
7. При критичної ішемії, виразкоутворення, інфекційних ускладненнях повинна проводитися системна антибактеріальна терапія (рівень доказовості В).
Таблиця 3 |
| Симптомокомплекс (синдром) | Локалізація болю або дискомфорту | характеристика дискомфорту | Початок по відношенню до навантаження | вплив відпочинку | Вплив положення тіла | інші характеристики |
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| кульгавість | Сідниці, стегно, м`язи гомілки або стопа | Переймоподібний, ниючий біль, відчуття втоми і втоми, слабкість | після навантаження | Біль швидко проходить | немає взаємозв`язку | відтворена |
| Здавлення нервових корінців | Іррадіація болю вниз ПО кінцівки зазвичай по задній поверхні | Гостра стріляючий біль | Незабаром, якщо не відразу, після початку навантаження | Біль проходить не так швидко, може бути присутнім в спокої | Полегшення може наступити в положенні на спині | В анамнезі проблеми зі спиною, попереком |
| Звуження спинального каналу | Стегна, сідниці | На перше місце виходить рухова слабкість, а не біль | Після ходьби або перебування в положенні стоячи протягом певного проміжку часу | Біль проходить після зупинки при зміні позиції тіла | Біль проходить при нахилі, згинанні в поперековому відділі (в положенні сидячи або сутулячись) | Часто в анамнезі проблеми зі спиною, попереком, що викликаються внутрішньочеревним тиском |
Диференціальний діагноз переміжної кульгавості
| 1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
| Артрит, запальний процес | Стопа, склепіння стопи | Ниючий біль | Після різної по мірі вираженості навантаження | Біль проходить не так швидко, може бути присутнім в спокої | Може сприяти у виконанні цього, коли не носять тяжкості | Варіабельна, може бьпь пов`язана з рівнем активності індивідуума |
| Артрит тазостегнового суглоба | Стегно, сідниці | Ниючий біль зазвичай в області стегна і сідничних м`язів | Після різної по мірі вираженості навантаження | Біль проходить не так швидко, може бути присутнім в спокої | Виразність болю менше в положенні сидячи, коли немає навантаження на ноги | Варіабельна, може бути пов`язана з рівнем активності індивідуума, зміною погоди |
| Симптомна кіста Бейкера | Позаду коліна, ікра | Чутлива хвороблива пухлина | Під час навантаження | Біль є в спокої | немає взаємозв`язку | Чи не переміжна |
| венозна кульгавість | Зазвичай вся кінцівку, біль виражена сильніше в паху і стегні | Сжімающая- розриває біль | після ходьби | стихає повільно | при елевацііконечностіпроходіт | В анамнезі тромбоз глибоких вен, ілеофеморальний тромбоз, набряки, облітерація вен |
| Хронічний компартмент- синдром | Литкові м`язи | Сжімающая- розриває біль | Після значного навантаження (наприклад, біг) | Стихає дуже повільно | при елевацііконечностіпроходіт | Характерно у важкоатлетів |
- Пацієнти з ризиком критичної ішемії (з СД, нейропатией, ХНН, інфекційними ускладненнями), у яких розвинулися гострі симптоми ішемії кінцівки, повинні бути обстежені в невідкладному порядку відповідними фахівцями (рівень доказовості С).
- Пацієнти з ризиком КІ або з її симптомами в анамнезі повинні отримати усні і письмові рекомендації по збереженню здоров`я через високого ризику рецидивів (рівень доказовості С).
Клінічні ознаки і визначення критичної ішемії кінцівки
Критична ішемія - це біль у кінцівці в спокої і / або наявність трофічних розладів, обумовлені істотним зниженням локального кровотоку із загрозою її втрати в разі неадекватного або неефективного лікування протягом 6 місяців. У документі другого Трансатлантичної угоди (TASC II) представлено наступне визначення КІК. Термін «критична ішемія» повинен використовуватися по відношенню до всіх хворих з хронічним болем у спокої, виразками, гангреною, пов`язаної з обгрунтовано підтвердженої патологією артерій кінцівки.
Термін «критична ішемія» має на увазі хронічний перебіг і повинен бути диференційований від гострої ішемії.
Діагноз критичної ішемії повинен бути підтверджений результатами визначення ЛАД, ЛПІ, пальцевого систолічного тиску або чрескожного тиску кисню. Ішемічний біль у спокої найчастіше має місце при лодижечно тиску менше 50 мм рт. ст. або пальцевому тиску менше 30 мм рт. ст. КІК як причину болю в спокої може спостерігатися і при більш високих показниках лодижечно або пальцевого АТ, однак такі випадки вкрай рідкісні. У зв`язку з цим у пацієнта з лодижечно тиском понад 50 мм рт. ст. слід знову повернутися до диференціального діагнозу і розглянути інші причини болю в спокої.
Іноді виразки мають цілком ішемічну етіологію- в інших випадках спочатку мають інші причини (наприклад, травматичні, венозні або нейропатичні), проте виникли дефекти м`яких тканин незагойні через тяжкості захворювання периферичних артерій. Для загоєння потрібно запальна реакція і додаткова перфузія крім тієї, яка необхідна для підтримки интактной шкіри і нижчих тканин. Тому рівні ло- дижечного і пальцевого тиску, необхідні для загоєння, вище рівнів тиску, які спостерігаються при ішемічній болю в спокої. У пацієнтів з виразками або гангреною про наявність КІК говорить лодижечно тиск 70 мм рт. ст. або пальцеве систолічний тиск менше 50 мм рт. ст. Важливо розуміти, що немає повного консенсусу щодо судинних гемодинамічних параметрів, необхідних для постановки діагнозу КІК. Разом з тим для об`єктивізації діагнозу КІК, а також з метою стандартизації клінічних звітів, результатів наукових досліджень TASC пропонує наступні «порогові» гемодинамічні критерії критичної ішемії:
- Показники лодижечно артеріального тиску - 50-70 мм рт. ст .;
- Показники пальцевого артеріального тиску - 30-50 мм рт. ст .;
- Показники транскутанного напруги кисню - 30-50 мм рт. ст.
З урахуванням доповнень, наведених в TASC II, ці критерії слід трактувати наступним чином.
Мінімальне граничне значення, наприклад 50 мм рт. ст. для ЛАД, має відношення до випадків болю в покое- максимальне граничне значення, зокрема для ЛАД - 70 мм рт. ст., - до випадків виразок і некрозів.
Все це дозволило сформулювати представлене вище визначення, яким доцільно користуватися для підтвердження діагнозу критичної ішемії кінцівки.
У пацієнтів з критичною ішемією зазвичай є біль в спокої, з трофічними змінами шкіри, м`яких тканин або без них. У положенні лежачи болю посилюються і зменшуються, коли кінцівку підтримується в опущеному стані. Для аналгезії потрібні наркотичні анальгетики. Біль порушує сон хворого, його дієздатність, страждає якість життя.
Ішемічний біль у спокої найчастіше відчувається в нічний час (коли кінцівка знаходиться в горизонтальному положенні), однак у важких випадках вона може бути постійною. Цей біль локалізована в дистальної частини стопи або поблизу від ішемічної виразки або гангренозного пальця стопи. Часто біль будить пацієнтів вночі і змушує їх розтирати стопу, вставати або ходити по кімнаті. Біль може бути частково полегшена, якщо хворий звішує кінцівку з ліжка, тоді як підняття кінцівки і холод її підсилюють. Часто пацієнти сплять, звісивши ишемизированную кінцівку з ліжка або сидячи в кріслі, внаслідок цього розвиваються набряки щиколотки і стопи. У важких випадках сон стає неможливим, тому що біль з`являється вже після короткого періоду відпочинку на спині, що викликає подальше погіршення загального фізичного і психологічного стану багатьох пацієнтів. Опускання ноги з ліжка в нічний час є характерною ознакою ішемічного генезу болів при КІК. На думку В. С. Савельєва і В. М. Кошкіна, за кількістю епізодів опускання ноги протягом ночі можна кількісно судити про інтенсивність больового синдрому.
Ішемічний біль у спокої часто супроводжується болем, викликаної периферичної ішемічної нейропатією, механізм якої точно не встановлено. Це призводить до сильної, гострої, що стріляє болю, яка не обов`язково слід анатомічному розподілу нервів і зазвичай найбільш виражена в дистальної частини кінцівки. Ішемічну біль в спокої не слід плутати з нейропатической болем.
Разом з тим у деяких хворих з критичною ішемією на тлі ЦД внаслідок нейропатії поразки м`яких тканин виникає без больових відчуттів. Нейропатія може маскувати клінічну картину КІ. У хворих з СД нерідко знижується або відсутня чутливість в дистальних сегментах кінцівки. У цих хворих в результаті інфекції та мікроангіопатії прогресування ішемії настає набагато швидше. Пошкодження тканин на тлі нейропатії може бути непоміченим. Ішемія сама по собі здатна викликати нейропатию. При гангрени може призвести до пошкодження чутливих нервових закінчень і хворі не відчувають біль в виразці. Фактори, які підвищують ризик втрати кінцівки у хворих з критичною ішемією, наведені нижче:
1. Фактори, що призводять до ослаблення кровотоку в мікроциркуляторному руслі:
- цукровий діабет;
Відео: Пандемія ішемії нижніх кінцівок - новий виклик економіці РФ
- Тяжке ушкодження нирок;
- Виражене зниження серцевого викиду (важка ХСН, шок);
- Вазоспастические стану (хвороба Рейно, тривале перебування на холоді і т. п.);
- Тютюнопаління.
2. Фактори, які підвищують потребу в кровотоці в тканинах на рівні мікроциркуляторного русла:
- Інфекція (целюліт, остеомієліт і т. Д.);
- Пошкодження шкіри, травми.
анамнез
Зазвичай КІК розвивається на тлі вже існуючої ПХ, однак у 15-17% хворих вона виникає як вперше виявлене прояв ЗПА. Важливо встановити тимчасові параметри виникнення симптомів критичної ішемії, оскільки необхідно диференціювати хронічну і гостру ішемію кінцівки, діагностичні та терапевтичні підходи при яких значно різняться. При гострій ішемії потрібне екстрене оперативне втручання, в той час як при хронічній - немає. Крім оцінки загального анамнезу, часу перебігу захворювання повинен бути зібраний специфічний судинний анамнез. Він повинен включати оцінку артеріальної патології інших судинних басейнів, оцінку всіх можливих факторів ризику атеросклерозу і аналіз всіх можливих попередніх станів, які могли б викликати первинне ушкодження тканин (травма, інфекція, хірургічне втручання, видалення нігтя на нозі і т. Д.).
Клінічне обстеження при критичній ішемії кінцівки
Відео: Захворювання щитовидної залози. Діагностика та лікування
Діагностична програма у пацієнтів з критичною ішемією має на меті:
- Об`єктивне підтвердження діагнозу;
Відео: Гострий респіраторний дистрес-синдром
- Встановлення локалізації атеросклеротичного ураження артерій і визначення ступеня вираженості ішемічного ураження;
- Оцінка можливості успішної реваскуляризації з ге- модінаміческіх позицій (проксимальное поразку проти багаторівневого);
- Оцінка індивідуального ризику для хворого як ендо- васкулярної, так і відкритого втручання.
Для досягнення зазначеної мети у пацієнтів з критичною ішемією нижніх кінцівок необхідно провести наступні діагностичні заходи:
- Анамнез, фізикальне дослідження, звертається особлива увага на коронарну патологію, патологію сонних артерій;
- Гематологічні та біохімічні дослідження: ОАК, тромбоцити, глюкоза крові, гемоглобін, креатинін, ліпідний профіль, аналіз сечі - глюкозурія, протеїнурія;
- ЕКГ в спокої;
- ЛПІ, ППІ;
- Різного роду візуалізація артерій нижніх кінцівок з метою подальшого ендоваскулярного або хірургічного лікування;
- дуплексне УЗД сонних артерій у пацієнтів високого ризику (високий ризик - пацієнти з симптомами цереброваскулярної ішемії або пацієнти, у яких ризик каротидної реваскуляризації менше, ніж ризик ГПМК в найближчому періоді часу);
- Більш детальне вивчення коронарного кровотоку може бути виконано в такому ж обсязі, як якщо б симптоми ІХС зустрічалися у хворих без КІ (дослідження коронарного кровотоку не повинно впливати на лікування критичної ішемії).
Обстеження хворого з критичною ішемією вимагає систематичного дослідження пульсу та ефективності перфузії тканин, для того щоб визначити як рівень ураження артерій, так і ступінь ішемії ураженої кінцівки за характерними клінічними ознаками. Необхідно провести диференційний діагноз між ішемічними, венозними і Нейропатіческой виразками. Артеріальні виразки у відсутності нейропатії дуже болючі і чутливі при пальпації. У хворих з відкритими ішемічними виразками часто є місцева інфекція.
