Лікування абсцесу легкого
При абсцесах легені проводиться комплексне, інтенсивне лікування, основними принципами якого є:
1) санація внутрілегочних гнійників і трахеобронхіального дерева;
2) раціональна антибактеріальна терапія;
3) підвищення резистентності організму;
4) імунотерапія;
Відео: Абсцес легені
5) дезінтоксікаціднная терапія;
6) корекція порушень функціонального стану серцево-судинної, дихальної систем та інших внутрішніх органів;
7) симптоматична терапія.
Санація внутрілегочних гнійників і трахеобронхіалиюго дерева при лікуванні абсцесу легкого досягається за допомогою:
а) відхаркувальних засобів, муколитиков;
б) неодноразових санаційних фибробронхоскопий, в ході яких трахея, бронхи, а також порожнину абсцесу промиваються антисептиками, в них вводяться розчини протеолітичних ферментів, муколітичних засобів, антибіотики;
в) чрескожной катетеризації трахеї і бронхів - мікротрахеостомію по Кюне. Сутність останньої полягає в проведенні в пайові або сегментарні бронхи, в порожнину абсцесу під контролем фібробронхоскоп катетера діаметром 2-3 мм шляхом пункції трахеї. В подальшому через катетер 3 - 6 разів на добу до вогнища ураження підводяться антисептики, муколітики, антибіотики;
г) постурального дренажу в поєднанні з лікувальною фізкультурою: при правобічної локалізації гнійників реко- мендується положення хворого на лівому боці, в разі знаходження абсцесу в верхнезадней відділах доцільно положення Фоулера (тулуб пацієнта нахиляється вперед) і т. д .;
д) трансторакального дренування абсцесу, виконаного під контролем УЗД або рентгеноскопії. Воно використовується при гнійника недренуючих через бронх і розташованих в безпосередній близькості від грудної клітини. Найбільш часто застосовується трансторакальні дренування з постійним промиванням і активною аспірацією. Цей метод полягає у введенні в порожнину гнійника двухходового катетера, що має канали більшого і меншого діаметрів. Каналом меншого діаметра (2-3 мм) промивна рідина вводиться в порожнину, а по каналу більшого діаметра (0,6 - 1 см) виводиться назовні за допомогою вакуум-аспірації.
Нерідко спостерігається широке повідомлення абсцесу з бронхів. Це призводить до занедбаності гною в здорові ділянки легкого, ускладнює санацію і лікування абсцесу легені. У таких випадках може використовуватися тимчасова (до 2 - 3 тижнів) оклюзія бронха, аеруючими порожнину гнійника в поєднанні з Трансторакальна дренированием. Обтурацию бронха здійснюють під час фибробронхоскопии поролоновою губкою, змодельованої в вигляді циліндра за розмірами, відповідним параметрам бронха. Для більшої герметичності і рентгеноконтрастності він імпрегніруются грузлими інертними речовинами (30% йодоліпол).
Антибактеріальна терапія проводиться згідно видовий специфічності збудника і спектру дії антибіотиків. Сучасний емпіричний підхід до лікування абсцесів легкого має на увазі наявність альтернативи: проведення комбінованої антибактеріальної терапії або монотерапії.
Комбінована терапія (потрійна, подвійна) дозволяє досягти максимально широкого спектра активності і синергізму антибіотиків. Зазвичай комбінують цефалоспорин (цефазолін, цефалотин, цефобіт, фортум) + аміноглікозид (гентаміцин, нетроміцін) + метронідазол (прапори, клион) або лінкосомід (кліндаміцин) + аміноглікозид в терапевтичних дозах. Разом з тим поєднання декількох антибактеріальних препаратів пов`язане зі збільшенням вартості лікування, необхідністю застосування автоматичних дозуючих пристроїв, ризиком розвитку несумісності ліків і побічних ефектів.
Для монотерапії використовуються антибіотики останнього покоління, що володіють широким спектром активності, стійким постантибіотичний ефектом і стійкістю до бета-лактамаз мікробів, в тому числі розширеного спектра дії. Препаратами вибору є антибіотики останнього покоління: карбапенеми (тиенам, меронем і т. Д.), Цефалоспорини (Цефепім і т. Д.), Фторхінолони (абактал, Ципринол, таривид і т. Д.). Монотерапія економічно більш вигідна, вона дає можливість контролювати виведення антибіотиків і їх вміст у крові в процесі лікування абсцесу легені. Крім того, призначення одного антибактеріального препарату супроводжується меншою кількістю побічних реакцій.
Вибір способу проведення антибіотикотерапії залежить від тяжкості стану хворого. Антибіотики можуть вводитися внутрішньом`язово, внутрішньовенно, інгаляційно у вигляді аерозолю, в порожнину абсцесу через стоїть в ньому катетер, селективно в легеневу артерію (ендоваскулярна регіонарна антібнотікотерапія), електрофоретичної, Ендолімфатичне.
Для підвищення резистентності організму хворих абсцесом легкого призначається посилене ентеральне харчування. Пацієнти переводяться на висококалорійну дієту з енергетичною цінністю не менше 3500-4000 ккал на добу. Оскільки з мокротою відбувається велика втрата білка, і перш за все альбумінів, їжа повинна бути багата білком. При неможливості ентеральної корекції гіпопротеїнемії проводиться повноцінне парентеральне харчування (амінокислотні суміші, альбумін, протеїн та ін.). Одночасно використовуються вітамінотерапія та антиоксиданти (токоферолу ацетат, бета-каротени, убіхінон і ін.). З метою підвищення активації місцевих захисних механізмів бронхів ендобронхіально вводяться аутологічних макрофаги.
Імунотерапія включає іммуномоделірующіе і іммунокоррігіруюшую терапію. Іммуномоделірующіе терапія полягає в призначенні інтерлейкіну-2, ройколейкіна, квантової фотомодифікації крові і т. Д. Іммунозамещеніе досягається насамперед внутрішньовенним переливанням свіжозамороженої гепаринизированной плазми, свежегепарінізірованной крові (по 200 - 400 мл на добу), внутрішньовенним введенням імуноглобуліну людського нормального {сандоглобін, веноглобін , пентоглобін і т. д.).
З метою дезінтоксикації використовується внутрішньовенне переливання кровозамінників дезінтоксикаційної дії, проводиться форсований діурез. У важких випадках ендотоксикозу застосовуються екстракорпоральних методів детоксикації - гемосорбція, плазмаферез, лимфосорбция, підключення ксеноселезенкі і т. Д.
Зв`язування бактеріальних ферментів і зменшення їх руйнівної дії на легеневий сурфактант і ліпіди легеневоїпаренхіми досягається за допомогою внутрішньовенного введення жирових емульсій {ліпофундін і ін.)
Показаннями до хірургічного лікування гострих абсцесів легень є великі вогнища гнійно-деструктивного ураження легеневої тканини при відсутності ефекту від комплексної терапії-кровотеча з абсцесів, що не зупиняється консервативними заходами. Об `єм операції полягає у виконанні лоб- або пульмонектомії.
При ускладненнях гострих абсцесів легких необхідно проводити диференційоване лікування.
У разі виникнення легеневих кровотеч призначається спільна гемостатическая терапія. Для попередження аспірації крові в здорове легке показана екстрена інтубація дихальних шляхів двухпросветной трубкою. Ефективні також: 1) рентгеноендоваскулярна емболізація бронхіальних і між- реберно-бронхіальних артерій сферами діаметром 0,5 - 0,25 мм з полістиролу, полігідроксіетілметакрілата, металевими кульками і т. Д 2) тимчасова оклюзія бронхів через бронхоскоп.
Пневмо- і піопневмоторакс служать показаннями до екстреного дренированию плевральної порожнини.
У хворих з метастатичними абсцесами в печінці, гнійними ускладненнями з боку органів середостіння, сепсисом лікування проводиться за загальновизнаними принципами.
Наслідками гострого абсцесу легені можуть бути:
1) повне одужання, що характеризується зникненням як клінічної, так і рентгенологічної симптоматики;
2) клінічне одужання, при якому відсутні ознаки захворювання, але під час рентгенологічного та ультразвукового досліджень, КТ діагностується суха порожнину. Вона добре дренується через з`єднана з нею бронх. Зсередини суха порожнину вистелена поширюється з бронхів епітелієм або утворена сполучнотканинною оболонкою. Загострення процесу супроводжується появою кашлю з виділенням слизисто-гнійної мокроти, підвищенням температури тіла. У зв`язку з великою ймовірністю рецидиву захворювання пацієнти, які мають суху порожнину, повинні перебувати під диспансерним наглядом, своєчасно отримувати протизапальну лікування. При погіршенні дренування сухий порожнини, частих загостреннях показано хірургічне втручання (лоб-, білоб-, пульмонектомія);
3) клінічне поліпшення: зберігаються субфебрильна температура тіла, кашель з виділенням невеликої кількості гнійної мокроти. При інструментальному обстеженні знаходять порожнину з перифокальною інфільтрацією легеневої тканини;
4) без поліпшення: гострий абсцес легені, минаючи стадію ремісії, переходить в хронічну форму;
5) летальний результат. У хворих з гострими неускладненими абсцессами легкого він спостерігається в 5 - 25% випадків, а у мають ускладнені форми - в 40 - 50%.
