Лікування гострих деструктивних пневмонітів - абсцес і гангрена легкого
Лікування абсцесів і гангрени легень, за винятком окремих хворих з найбільш легким варіантом течії, повинно здійснюватися в спеціалізованих торакальних відділеннях. В даний час інтенсивна терапія з використанням ряду прийомів і маніпуляцій «малої хірургії», а також ендоскопічних методів лежить в основі лікування більшості хворих деструктивними пневмоніту.
Інтенсивне лікування проводять за кількома основними напрямками:
1) підтримання і відновлення загального стану і корекцію порушеного гомеостаза-
2) забезпечення оптимального дренування вогнищ деструкції в легкому (і плеврі) -
3) придушення мікроорганізмів-збудників інфекційного процесу-
4) корекція імунологічної реактивності хворих.
Заходи першого напрямку полягають перш за все в ретельному догляді за хворим, який повинен знаходитися в світлій, добре провітрюваному палаті. При наявності смердючої мокроти або смердючого запаху з рота доцільно ізолювати хворого від інших пацієнтів.
Режим повинен бути розумно активним. При температурі тіла нижче 38 ° С і задовільному загальному стані можливий напівпостільний режим.
Необхідно різноманітне, досить калорійне харчування, що містить велику кількість білка. Суттєве значення має отримання хворим достатньої кількості вітамінів з харчовими продуктами і в лікарських формах. Доза аскорбінової кислоти повинна становити не менше 1-2 г / добу- частина цієї дози слід вводити внутрішньовенно разом з іншими препаратами. Крім того, обов`язково використовують вітаміни групи B.
Виражені порушення водно-електролітного і білкового балансу, інтоксикація, виснаження і прогресуюча анемія вимагають проведення масивної інфузійної терапії. Енергетичний баланс доцільно підтримувати введенням концентрованих розчинів глюкози з додаванням відповідної кількості інсуліну. Для цього вводять 1 л 25% розчину глюкози, 3 г калію хлориду і 0,8 г магнію хлориду у особливо виснажених хворих на 1 л 40% розчину глюкози 5 г калію хлориду, 2 г натрію хлориду, 1 г кальцію хлориду, 0, 5 г магнію хлориду і 8 ОД інсуліну. Додавання інсуліну в дозі 1 ОД на 3-4 г глюкози не тільки полегшує утилізацію останньої, але і сприяє проникненню в клітини іонів калію, нормалізує порушений електролітний баланс. Цей розчин вливають в обсязі 1-3 л / сут. Білкові втрати заповнюють вливанням білкових гідролізатів - амінокровін, гидролизина, інфузоаміна, а також розчинів амінокислот - поліаміну, пана-міна, Аміконі і ін. Кількість вводиться парентерально білка має заповнювати не менше 40-50% його добової потреби, що відповідає приблизно 1 л амінокровін . При вираженій гіпоальбумінемії корисно вливання людського альбуміну (по 100 мл 2 рази на тиждень). Засвоєння вводиться парентерально білка поліпшується при одночасному застосуванні анаболіків (ретаболіл, нерабол).
Рясні вливання поживних і полііонних сумішей забезпечують підвищений діурез і вимивання токсичних продуктів. Крім того, для детоксикації використовують низькомолекулярні препарати типу реополіглюкіну і гемодеза. При недостатньому виведенні надлишково вводиться в організм хворого рідини допустимо форсувати діурез за допомогою препаратів типу фуросеміду. Виражена анемія робить необхідними трансфузии еритроцитарної маси по 250 мл 1-2 рази на тиждень.
З метою детоксикації у найбільш важких хворих застосовують гемосорбцію або плазмаферез. Певне значення в підвищенні неспецифічної резистентності організму має екстракорпоральне ультрафіолетове опромінення крові.
Для боротьби з гіпоксемією показана оксигенотерапія з використанням носових катетерів. Є позитивний досвід застосування гіпербаричної оксигенації.
Багатьом хворим на інфекційні деструкції легенів показані ті чи інші види симптоматичної терапії. Так, при серцевій недостатності використовують серцеві глікозиди, при больовому синдромі - анальгетики (краще препарати ненаркотического ряду, які не пригнічують дихання і не пригнічують кашльовий рефлекс).
Для полегшення відходу продуктів розпаду легеневої тканини через дренуючих бронх найкраще використовувати санаційну бронхоскопію. Це дозволяє катетеризировать зону нагноєння, промити і ввести в порожнину антисептики, протеолітичніферменти, антибіотики.
Мікротрахеостомія (т. Е. Введення на тривалий час тонкого катетера через прокол шийного відділу трахеї) дозволяє здійснювати санацію бронхіального дерева і стимулювати кашель за допомогою крапельного введення різних розчинів, що містять муколітичні та антибактеріальні засоби. За допомогою бронхоскоп кінець такого катетера може бути направлений в дренуючих бронх і введений в порожнину розпаду, в тому числі плевролегочних порожнин (трансбронхіальную дренування), що робить мікротрахеостомію значно ефективнішою.
Для поліпшення відходження мокроти використовують муколітики, ЛФК, дихальну гімнастику, фізіотерапію. З муколитиков найчастіше використовують амброксол (30 мг - 3 р. В с. Протягом 2-х днів, а далі по 30 мг - 2 рази на день), ацетилцистеїн (200 мг - 3-4 р. В с.), бромгексин (8 - 16 мг - 3 р. в с.).
застосування антибактеріальних засобів складає зміст третього напряму в лікуванні гострих деструктивних пневмонітів
Терапія простого абсцесу: схема №1 - амоксицилін / клавулонат в / в по 1,2 г 3 р. / буд.- схема №2 - амікацин в / в 15-20 мг / кг 1 р. / д. + Бензилпенициллин в / в 3 млн. ОД 6 р. / Д або цефотаксим в / в по 1-2 г 2-3 р. / Д. альтернатива: Схема №1 - левофлоксацин в / в 0,5 г 1 р. / Д. + Метронідазол в / в 0,5 г 3 р. / Буд.- схема №2 - амікацин в / в 15-20 мг / кг 1 р. / Д. + Цефепім в / в 1-2 г 2 р. / Д.
Терапія множинних абсцесів на тлі сепсису: Цефотаксим в / в по 1-2 г 2-3 р. / Д. альтернатива: ванкоміцин в / в 1г 2 р. / д. або іміпенем в / в 0,5 г 3-4 р. / д. або левофлоксацин в / в 0,5 г 1 р. / д або меропенем в / в 0,5 г 3-4 р. / д.
Терапія множинних абсцесів на тлі грипу: Амікацин в / в 15-20 мг / кг 1 р / д + амоксицилін / клавулонат в / в по 1,2 г 3 р. / Д. альтернатива: ванкоміцин в / в 1г 2 р. / д. або левофлоксацин в / в 0,5 г 1 р. / д або цефуроксим в / в 0,75г 3 р. / д.
Терапія абсцесу аспіраційного характеру: схема №1 - амікацин в / в 15-20 мг / кг 1 р / д + тикарциллин / клавуланат в / в 3,2г 3 р. / буд.- схема №2 - кліндаміцин в / в 0,3 - 0,9 г 3 р. / д. + Тобраміцин в / в 2-5 мг / кг / сут за 3-4 р. альтернатива: схема №1- имипенем в / в 0,5 г 3-4 р. / д. або меропенем в / в 0,5 г 3-4 р. / буд.- схема №2 - левофлоксацин в / в 0,5 г 1 р. / д. або цефотаксим в / в по 1-2 г 2-3 р. / д + метронідазол в / в 0,5 г 3 р. / д.
Терапія гангренозного абсцесу: схема №1 - метронідазол в / в 0,5 г 3 р. / д. + Цефотаксим в / в по 1-2 г 2-3 р. / Буд.- схема №2 - амікацин в / в 15-20 мг / кг 1 р. / Д. + Кліндаміцин в / в 0,3 - 0,9 г 3 р. / Д. альтернатива: схема №1- амикацин в / в 15-20 мг / кг 1 р / д + метронідазол в / в 0,5 г 3 р. / д. + Цефепім в / в 1-2 г 2 р. / Буд.- схема №2 - меропенем в / в 0,5 г 3-4 р. / Д + метронідазол в / в 0,5 г 3 р. / Д.
Терапія гангрени легкого: схема №1 - амікацин в / в 15-20 мг / кг 1 р. / д. + Кліндаміцин в / в 0,3 - 0,9 г 3 р. / Д. або метронідазол в / в 0,5 г 3 р. / д. + Левофлоксацин в / в 0,5 г 1 р. / Д схема №2 - метронідазол в / в 0,5 г 3 р. / Д. + Цефотаксим в / в по 1-2 г 2-3 р. / Д. альтернатива: схема №1- ванкоміцин в / в 1г 2 р. / д. або кліндаміцин в / в 0,3 - 0,9 г 3 р. / буд.- схема №2 - меропенем в / в 0,5 г 3-4 р. / д або цефепім в / в 1-2 г 2 р. / д.
Четвертий напрямок консервативного лікування деструктивних пневмонітів включає сукупність заходів, спрямованих на відновлення і стимуляцію факторів імунологічної захисту організму. У період розпалу інфекційного процесу широко використовують засоби замісної (пасивної) імунотерапії. До них відносяться перш за все інфузії нормальних імуноглобулінів людини, містять антитіла.
Антистафілококовий гамма-глобулін, а також імуноглобулін з підвищеним вмістом антитіл до синьогнійної палички, протею та інших грамнегативних бактерій застосовують при важкому перебігу відповідних інфекцій. Препарати вводять внутрішньом`язово по 3-7 мл щодня або через день (всього 5-7 ін`єкцій).
З огляду на велику роль порушень мікроциркуляції при гнійних захворювань легенів і високий ризик розвитку ДВС - синдрому застосовують свіжозамороженої плазми (300 - 1000 мл / добу.) В поєднанні з гепарином (20000 - 30000 ОД в добу.) І інгібіторами протеаз (100000 - 200000 ОД в добу)
Тривалість інтенсивної терапії інфекційних деструкції легень визначається результативністю лікування і займає від 2-4 тижнів до 2 міс. При відсутності належного ефекту необхідне оперативне втручання.
Результати гострих інфекційних деструкції легень
Зазвичай розглядають 4 типи можливих результатів гострих інфекційних деструкції легень: повне одужання з загоєнням порожнини або порожнин деструкції і стійким зникненням ознак легеневого захворювання-клінічне одужання, коли на місці вогнища деструкції залишається стійка, зазвичай тонкостінна порожнина формування хронічного абсцесу, коли в остаточний внутрілегочной порожнини повторюються спалаху запального процесу з відповідними клінічними проявленіямі- летальний результат. Так зване клінічне одужання не може вважатися абсолютно стабільним станом. З роками внутрішньолегеневого порожнин може поступово зменшуватися і навіть облітеруватися, але в ряді випадків при несприятливих умовах в ній знову виникає запальний процес. Таким чином, не виключено, що у віддалені терміни деякі хворі переходять з другої в першу або третю групу.
Розглянуті 4 типи результатів деструктивних пневмонітів відносяться лише до хворих, лікованим консервативно. Однак у частини хворих здійснюють оперативні втручання за життєвими показаннями (кровотеча, повна безуспішність консервативного лікування) або проводять планові операції (затяжне підгострий перебіг), що теж слід враховувати при загальній оцінці результатів.
Повне одужання констатують у 25-40% хворих, клінічне одужання - у 35-50%, перехід в хронічну форму - у 15-20% і летальний результат - у 5-10%. В ході консервативного лікування гострого або підгострого процесу оперативного лікування піддаються 15-20% хворих (в тому числі 5-7% за невідкладними показниками).
Результати залежать значною мірою від форми інфекційної деструкції. Так, «повне одужання» спостерігається майже виключно при гнійних абсцессах- при гангренозний абсцесах значно частіше відзначаються «клінічне одужання» або перехід в хронічну форму. Поширена гангрена дає летальність до 40% і більше, причому у багатьох хворих виникають показання до вимушених невідкладним втручанням. Лише у невеликої частини хворих під впливом консервативного лікування гангрена трансформується в гангренозний і потім хронічний абсцес.
