Хірургічне лікування нетримання калу
хірургічне лікування нетримання калу
Методи хірургічного лікування нетримання калу поділяються на способи відновлення дефектів сфінктера, які виникають внаслідок прямого пошкодження або акушерської травми, і процедури пликации, при яких основна проблема має неврогенного походження. У тих випадках, коли пластика сфінктера неможлива або безпосереднє відновлення виявилося невдалим, застосовують різні техніки посилення або заміщення анальної мускулатури. Подібні методи включають переміщення тонкої м`язи, установку навколо анального отвору підтримки з сіластіка (силіконової гуми), застосування штучного анального сфінктера і стимуляцію крижових нервів.
вибір техніки операції в значній мірі обумовлений передопераційної фізіологічними і радіологічними даними. Якщо провідною проблемою виявився специфічний дефект сфінктера, діагностований за допомогою манометр або УЗД, вдаються до безпосереднього відновленню. На думку автора, пацієнтам з клінічно вираженою або виявленої при дослідженні недостатністю передньої частини сфінктера, зазвичай виникла внаслідок акушерської травми, слід виконувати передню пластику сфінктера з левато- ропластікой. У багатьох хворих виявляють супутнє невропатичні пошкодження тазового дна, особливо якщо в анамнезі присутні багаторазові пологи через природні родові шляхи. Даним пацієнткам все ж показана передня пластика.
Якщо у пацієнтів передбачається неврогенний нетримання і передопераційні дослідження не виявили дефект сфінктера, вибирають між позадіанального і передньої пластикою або тотальної реконструкцією тазового дна.
Методи реконструкції анального сфінктера при нетриманні калу.
передопераційна підготовка
На ранніх етапах формування реконструктивної хірургії сфінктера більшості пацієнтів в плановому порядку накладали нефункціоні- рующую стому. В даний час лише деякі хірурги в окремих випадках використовують стому як допоміжний засіб поряд з пластикою сфінктера. Однак при складній реконструкції сфінктера іноді потрібні додаткові заходи, наприклад, у пацієнтів з хворобою Крона в разі аномалій за типом клоаки або при супутньому ановагінальном або ректовагінальном свище.
Багато хірургів перед пластикою сфінктера проводять повну механічну підготовку кишечника. На думку автора, досить виконати 2 фосфатні клізми: одну - ввечері напередодні, а другу - вранці перед операцією. Обгрунтуванням цього положення може служити те, що невдала повнамеханічна підготовка кишечника гірше її відсутності, оскільки в першому випадку рідкі фекалії переливаються через операційне поле.
Всім пацієнтам перед майбутньою пластикою сфінктера планово призначають прийом 3 доз антибіотиків (цефуроксим, метронідазол).
Передня реконструкція анального сфінктера і леваторопластіка
Даний метод - основний при лікуванні хворих з пошкодженням передньої частини сфінктера. Історично більшість хірургів в Великобританії виконують цю операцію, коли пацієнт перебуває в літотоміческом положенні. Автор за кілька років накопичив досвід проведення втручання при розташуванні хворого на животі в позиції «складного ножа», що застосовує більшість хірургів в США. Сечовий міхур в плановому порядку не катетеризируют.
У межсфінктерном простір потрапляють за допомогою криволінійного розрізу поблизу входу в піхву і продовжують його латерально навколо краю заднього проходу. У невеликого числа жінок, які перенесли важкі акушерські травми, між піхвою і анальним отвором може перебувати невелику ділянку шкіри, біля якого стикаються слизові оболонки сусідніх органів. У подібних випадках потрібно / -образна пластика. Шкірні клапоть розсікають в напрямку краю отвору заднього проходу, що оголює волокна зовнішнього сфінктера. При важких акушерських пошкодженнях зовнішній сфінктер іноді повністю розділений на частини або заміщений рубцевої тканиною.
Межсфінктерном простір розсікають від внутрішнього до зовнішнього сфінктера. У даній області відносно небагато судин. Передній край зовнішнього сфінктера визначають при поділі тканин гострим шляхом поблизу стінки піхви. Зовнішній сфінктер може бути скутий оточуючим фіброзом. У подібному випадку поділ стає технічно складним. При диссекции в латеральному напрямку виявляють незмінений зовнішній анальний сфінктер. Даний етап виконують з особливою обережністю, щоб не просунутися занадто латерально і не пошкодити судинно нервові пучки зовнішнього сфінктера, що призведе до незадовільних результатів в післяопераційному періоді.
Як тільки зовнішній сфінктер звільнений від навколишнього фіброзу, його відводять в каудальному напрямку і продовжують діссекцію прямокішечно- вагінальної перегородки. Вона багато кровоснабжа- ється, особливо у молодих жінок-в зв`язку з цим хірурги іноді стикаються з рясною кровотечею. З особливою ретельністю намагаються уникнути пошкодження прямої кишки. Піхву по всій довжині обережно отсепаровивают від передньої стінки прямої кишки. Потім біля основи рани розпізнають прямують вперед і вгору м`язи, що піднімають задній прохід.
Передня леваторопластіка полягає в зшиванні між собою по обидва боки м`язів, що піднімають задній прохід. У багатьох клініках прийнято використовувати не розсмоктуються лігатури, такі, як пролен- однак автор воліє 2/0 PDS (polydioxanone suture - полідіоксанонновая лігатура- Ethicon Ltd., Великобританія). Якщо зовнішній сфінктер повністю пересічений і його безперервність зберігається за рахунок рубцевої тканини, його розсікають саме в цьому місці. Пластику «внахлест» виконують шляхом накладення двох рядів горизонтальних матрацних швів 2/0 PDS. Лігатури затягують лише після повного накладення відповідного ряду. Деякі хірурги пропонують не зшивати м`язи внахлест, а з`єднувати їх «кінець в кінець». Результати виявляються аналогічними.
Акушерські травми часто супроводжуються пошкодженням сухожильного центру промежини і дистальної частини прямокишково-піхвової перегородки. Спроби корекції названих дефектів шляхом накладення внахлест стінки прямої кишки над сфінктером і з`єднання внахлест внутрішнього сфінктера приносять менше користі, ніж проста пластика з накладенням один на одного клаптів зовнішнього сфінктеpa заднього проходу, причому більш складні методи призводять до більшого числа ускладнень.
У разі передньої пластики сфінктера і леваторопластікі рана шкіри, яка мала вигляд півкола, нерідко набуває майже поздовжню форму. Шкіру зшивають розсмоктується лигатурами, такими, як Вікрам (vicryl). У рані залишають невеликий отвір для дренування гематоми.
Після операції деякі хірурги призначають пацієнтам тільки рідини і викликають запор препарати на 48-72 год, тоді як деякі рекомендують проносні препарати і нормальну дієту, що сприяє ранній дефекації.
Останні дослідження свідчать про те, що обмеження обсягу кишкового вмісту необов`язково.
Відповідно до клінічних даними автора фізіотерапія з трофічної стимуляцією - корисний допоміжний засіб після загоєння рани через 6-8 тижнів після операції незалежно від типу пластики сфінктера.
При лікуванні пацієнтів, у яких встановлено травматичне пошкодження зовнішнього сфінктера, використовують аналогічну тактику. Після ідентифікації місця травми тканини розсікають до незмінених м`язів. Сфінктер перетинають через рубцеву тканину і зшивають його частини внахлест. Нерідко операційну рану залишають відкритою для розвитку грануляцій.
Позадіанального пластика при нетриманні калу
Техніка позадіанального пластики розроблена Паркс (Parks) в 1975 р .. Метою операції було відновлення фізіологічного заднепроходно- ректального кута, який, згідно з роботі Паркса, у багатьох хворих з ідіопатичним нетриманням калу виявився тупокінцеву. Дослідник дійшов висновку, що лобково-ректальний м`яз відповідальна за підтримку даного кута і, відповідно, позадіанального пластика спрямована на відновлення нормальних анатомічних співвідношень. На думку автора глави, в даний час дана методика показана лише обмеженому числу хворих.
Тотальна реконструкція тазового дна при нетриманні калу
Метод тотальної реконструкції тазового дна був розроблений у відповідь на невтішні віддалені результати позадіанального пластики у хворих неврогенні нетриманням, а також відповідно до того фактом, що у багатьох пацієнтів виявляють супутні анатомічні дефекти, такі, як ректоцеле або аномальне опущення промежини. Вже згадана техніка поєднує позадіанального пластику з передньої пликация сфінктера і ле- ваторопластікой. Спочатку стандартним способом виконують позадіанального пластику, причому накладають шви на сідничного-копчиковую і клубово-копчиковую м`язи. Шкірні рани вшивають, в обидва простору встановлюють аспіраційні дренажі. Післяопераційний ведення не відрізняється від описаного вище для передньої пластики сфінктера. З досвіду автора глави, післяопераційну фізіотерапію необхідно продовжувати приблизно 6-8 тижнів. Представлена техніка не поширилася, її застосування в майбутньому скоротиться.
Доцільність пликации внутрішнього анального сфінктера вважається гіпотезою, результати рандомізованого дослідження свідчать про те, що додавання даного етапу не дає переваг перед стандартною технікою тотальної реконструкції тазового дна.
Ізольовані пошкодження внутрішнього анального сфінктера можна лікувати за допомогою ін`єкцій силікону. Результати варіюють в широких межах і виявляються короткостроковими.
Методи пликации при лікуванні нетримання калу
Проста техніка пликации анального сфінктера описана в літературі понад 100 років тому. На думку автора, значення простого зшивання зовнішнього сфінктера внахлест обмежена. Зрідка у хворих з недостатністю передньої частини сфінктера, що виникла внаслідок акушерської травми, зовнішній сфінктер не розірвано, а просто истончен і вільно охоплює анальний канал. Проста пликация без перетину м`язів може поєднуватися з зовнішньої реконструкцією сухожильного центру промежини завдяки леваторопластіке. Згідно з даними автора показань для простої задньої пликации зовнішнього сфінктера трохи, проте дана операція несподівано ефективна в окремих випадках нез`ясовного нетримання калу у чоловіків.
Способи посилення анального сфінктера
У невеликого числа хворих безпосереднє відновлення сфінктера неможливо внаслідок незадовільного стану залишилася його частини, великих неврологічних розладів або невдалого виконання пластики в минулому. При лікуванні таких пацієнтів необхідно вибрати один з варіантів посилення сфінктера. Використовують різні м`язи - великий сідничний, кравецький, довгу приводить і найбільш часто ніжну.
Переміщення ніжною м`язи
Ніжну м`яз використовують для доповнення анального сфінктера з 1952 р, проте даний метод Корман (Corman) популяризував лише в 1978 р Проте він підкреслював, що названий підхід слід використовувати в окремих випадках лише у молодих пацієнтів. Перевагою залучення в пластику ніжною м`язи вважають найбільш поверхневе її розташування на медіальної поверхні стегна. Її розмір приблизно відповідає цілям операції, а кровопостачання і іннервація проходять проксимально. Відповідно, перетин м`язи у дистального кінця необов`язково порушить її кровопостачання.
Переміщення ніжною м`язи найкраще виконувати, коли пацієнт перебуває в положенні Ллойда- Девіса (Lloyd-Davies), яке забезпечує доступ до дистальному сухожилля. М`яз мобілізують до місця її прикріплення за допомогою розтину фасції і тупим шляхом під шкірою. Сухожилля перетинають якомога більше дистально. Тонку м`яз вивільняють від навколишніх тканин в проксимальному напрямку, наскільки дозволяє судинно-нервовий пучок. В оригінальному джерелі Корман описує оточення заднього проходу передніми і задніми околоанальной розрізами. Між верхньою частиною стегна і періанальної областю формують підшкірний тунель, проте в багатьох випадках це визнається технічно складним внаслідок прикріплення фасції Скарпіа (Scarpa).
Далі створюють тунель під внесфінктерном просторі по обидва боки анального каналу, і сухожилля ніжною м`язи проводять навколо анального каналу, формуючи кільце. Над сідничного бугром протилежного боку розсікають тканини, до нього підшивають дану м`яз двома або трьома не- розсмоктується лигатурами. Під час накладення швів особливо важливо привести нижню кінцівку, з якої взяли м`яз, що дозволяє належним чином відрегулювати натяг. Після операції протягом тижня призначають закріплюють кошти.
Для формування подвійного витка використовують обидві ніжні м`язи.
Електростімуліруемий неосфінктер з ніжною м`язи
Однією з проблем переміщення м`язів навколо анального каналу вважають фізіологічне відмінність зовнішнього анального сфінктера та інших прилеглих скелетних м`язів. Зовнішній сфінктер володіє тонусом спокою і інервується переважно повільними ефекторними волокнами. Жодна з скелетних м`язів, які використовуються для посилення сфінктера, не володіє подібними властивостями. Даний факт наштовхнув дослідників на думку про вивчення електричної стимуляції ніжною м`язи, для того щоб визначити можливості більш фізіологічного заміщення зовнішнього сфінктера. Основним принципом є постійна електрична стимуляція т. Gracilis по нервових волокнах або безпосередній вплив на м`язові волокна, яке може бути досягнуто за допомогою імплантованого стимулятора. Представлена техніка використовувалася не тільки для посилення існуючого анального сфінктера, але і для лікування хворих з аноректальної агенезией. Розглянутий метод застосовували у пацієнтів, які перенесли брюшно-промежностную екстирпацію прямої кишки, але не приймають постійну сто му з релігійних або соціальних причин. Дана операція протипоказана хворим, у яких ніжна м`яз пошкоджена або можливий розвиток промежинного сепсису.
Описана техніка не підходить для літніх або ослаблених пацієнтів, а також хворих, які не здатні керувати стимулятором. У зв`язку зі складністю маніпуляції перші дослідження включали захисну колостомию, яку виконували до початку переміщення м`язи, причому стому мали на контралатеральної стороні. Проте недавні серії випадків показують, що не завжди потрібно накладати стому, оскільки вона викликає власні ускладнення і не у всіх випадках дозволяє уникнути промежинного сепсису.
Перші результати операції були затьмарені високою частотою некрозу дистальної половини ніжною м`язи. В оригінальних дослідженнях для попередження ішемічного некрозу на першому етапі втручання мобілізували дистальну частину даного м`яза. Для цього виконували поздовжній розріз по внутрішній частині стегна. Тонку м`яз звільняли шляхом перетину і лігування дрібних судин, що постачають латеральну поверхню її дистальної половини. Сухожилля НЕ розсікали, а рану ушивали. Останні дослідження вказують на те, що попередня мобілізація не завжди необхідна.
Приблизно через 4-6 тижнів після початкової мобілізації попередній розріз на стегні розширюють проксимально, сухожилля тонкої м`язи простежують до місця прикріплення, де його перетинають. М`яз виділяють проксимально в напрямку судинно-нервового пучка. Головний нерв ніжною м`язи лежить над головною судинної ніжкою, його визначають за допомогою стимулятора нервів. Основна гілка цього нерва розташовується на короткій приводить м`язі.
Відео: Методи лікування нетримання сечі у жінок С.П. Даренков
Відомо 2 методи стимуляції м`язів. Згідно Williams і співавт. електроди накладають безпосередньо на нерв, що йде в м`яз. Після його ідентифікації прикріплюють стимулятор і постійні електроди. Апарат розташовують в кишені, що прикриває нижні ребра. Відведення від електрода пропускають в підшкірному каналі через невеликий розріз в бічній області живота, і електрод опускають до відповідного нерву. Пластину електрода підшивають до основного нервового пучка в поздовжньому напрямку. Її поміщають в положенні, найбільш повно забезпечує скорочення т. Gracilis, електрод фіксують в підібраному ідеальному положенні з використанням тонких шовкових лігатур.
Альтернативна методика лікування нетримання калу на увазі вживлення електродів в тонку м`яз поруч з відповідним нервом (Medtronic, Міннеаполіс, США). Дана техніка поширена ширше, оскільки безпосереднє накладення електрода на нерв викликає ускладнення.
З`єднання зі стимулятором можна оцінити за допомогою зовнішнього дистанційного програматора. Ніжну м`яз потім переміщують навколо анального каналу в тунелі внесфінктерном площині. Для досягнення описаного рекомендується зробити два латеральних розрізу близько анального каналу. Крім того, пропонується проводити м`яз навколо анального каналу у вигляді букви гамма і підшивати до окістя сідничної горбистості протилежного боку. Щоб неосфінктер функціонував належним чином, особливо важливо анальний канал оточити м`язом, а не її сухожиллям.
Після операції нижні кінцівки хворого прибинтовують вільно один до одного. До електричної стимуляції м`язи приступають на 10-й день за умови задовільного загоєння ран. Стимулятор програмують з використанням стандартного протоколу підготовки. Після того як проведено курс тренування м`язів (консервативний етап), пацієнта госпіталізують для закриття захисної стоми. Стимулятор включається або вимикається піднесенням до нього магніту.
Переміщення великого сідничного м`яза
Багато в чому велика сідничний м`яз розташована ідеально для посилення функції анального сфінктера, в недавніх публікаціях описані обнадійливі результати застосування даної техніки, яка полягає у формуванні нефункціонуючої стоми на попередньому етапі. Пацієнта розташовують на животі в положенні «складного ножа». На обох сторонах виконують два дзеркальних розрізу від краю середньої частини крижів і в напрямку западини. Крижово-куприковий точку прикріплення великого сідничного м`яза перетинають разом з апоневрозом. Широку п`ятисантиметрову смугу м`язи разом з фасцією відокремлюють паралельно до точки входження судинно-нервової ніжки в глибше розташовану поверхню. Виділення тупим шляхом продовжують до тих пір, поки м`яз не мобілізована в достатній мірі для оточення анального отвору. Відсічені нижні половини великих сідничних м`язів потім обводять навколо анального каналу. Для виконання даного прийому запропоновані різноманітні способи. На м`язи зазвичай накладають шви лигатурами PDS. Розрізи дренируют. При переміщенні великого сідничного м`яза також можливе використання стимулятора. Представлений метод зараз використовують рідко, він поступово застаріває.
Імплантати та штучні сфінктери заднього проходу
Штучне кільце, що оточує анальний канал в якості додаткового засобу для утримання калу, в Великобританії (на відміну від США) використовують рідко. Відступивши латерально на 3 см від обох сторін задній-шкірної лінії, виконують два розрізи. З сіластіковие полотна вирізають стрічку шириною 1,5 см. Її укладають навколо анального каналу за допомогою двох затискачів, потім оцінюють адекватність просвіту заднього проходу. Після того як переконаються в задовільному стані петлі, її кінці скріплюють за допомогою 30-міліметрового лінійного апарату для накладення дужок. Лінію шва при необхідності підсилюють накладенням окремих нерассасивающіхся лігатур.
Відео: Оперативне лікування нетримання сечі у жінок
Штучний сфінктер при лікуванні нетримання калу
Застосування штучного кишкового сфінктера при нетриманні калу виявилося менш успішним, ніж аналогічний підхід при нетриманні сечі, хоча в 1989 р Крістіансен (Christiansen) і Лоренцем (Lorentzem) описали 5 випадків використання штучного сечового сфінктера AMS 800. Манжетку сфінктера мали навколо анального каналу, а насос встановлювали в лівій половині мошонки або в лівій великий статевий губі. Балон регуляції тиску лежав екстраперітонеально зліва від сечового міхура. В даний час виконано оцінку ефективності застосування модифікованого штучного кишкового сфінктера. Показання для проведення даної операції: вроджені аномалії прямої кишки і заднього проходу, травматичні ушкодження, неврологічні порушення і невдала пластика сфінктера в анамнезі. Для цього пристрою розроблені спеціальні манжети різного розміру, що дозволяють оточити анальний канал. Аналогічно сечового сфінктера в пристрої є резервуар, який імплантують в черевну стінку, і регулює насос, який поміщають в мошонку або статеву губу. Обтурують манжетку, що складається з наповненою рідиною роздувається оболонки, імплантують навколо сегмента анального каналу за допомогою численних розрізів. Тупим шляхом навколо анальної частини прямої кишки створюють тунель, з особливою обережністю попереджують пошкодження стінки прямої кишки і піхви. Необхідно переконатися, що манжета занурена в тканини досить глибоко, щоб після операції не виникли ерозії шкіри. Балон для регуляції тиску встановлюють в предмочепузирное простір за допомогою розрізу Пфанненштилю. Регулює насос поміщають в мошонку або статеву губу. Він являє собою м`який кулястий посудину, пацієнт його стискає, що призводить до переміщення рідини в манжетку або з неї. Описаний метод супроводжується значним числом ускладнень. Результати багатоцентрового дослідження говорять про те, що у більшості хворих, які перенесли дану операцію, спостерігають ускладнення, пов`язані з імплантованим пристроєм. Згідно з даними дослідження, проведеного в США, протягом року пристрій функціонує у 2/3пацієнтів. Досвід великих клінічних досліджень свідчить про те, що краще виконувати один періанальний розріз, а манжетку слід встановлювати на глибину не менше 3 см від нижнього краю. Як виявилося, важливу роль відіграє вибір балонів для регуляції тиску. Вважається, що більшості пацієнтів необхідна розвантажувальна стома.
Відео: Лікування нетримання сечі в Ізраїлі
Альтернативні методи лікування нетримання калу
Стимуляція нервів крижового сплетення
Стимуляцію нервів крижового сплетення використовували для лікування нетримання сечі. Ряд дослідників застосували аналогічний метод для лікування нетримання калу, перші результати виявилися багатообіцяючими. Розпочато початкове випробування даної техніки стимуляції. Під загальною або місцевою анестезією підшкірний провід вводять у друге, третє чи четверте крестцовое отвір. Коректна установка підтверджується підняттям тазового дна і згинанням ипсилатерального першого пальця стопи. Провід приєднують до зовнішнього стимулятора, дані відстежують протягом 2-3 тижнів. Якщо отримані задовільні результати, встановлюють довготривалий внутрішній стимулятор. Постійний електрод імплантують шляхом оперативного доступу. Нещодавно розроблена система підшкірного проведення електрода. Метод приносить користь пацієнтам з інтактним анальним сфінктером (за даними УЗД) при деякій збереження функції статевого нерва. У окремих хворих утримання калу поліпшується приблизно в 70% випадків.
анальна пробка
Це простий метод регуляції при нетриманні калу. Він грає певну роль при лікуванні нетримання калу у деяких пацієнтів.
формування колостоми
Коли всі інші методи не приносять результатів, необхідно накладати колостому, її можна виконати лапароскопически. Одностовбурних колостома краще двуствольной. Проте, якщо залишається кукса прямої кишки, пацієнтів може турбувати нетримання слизу, що часом обумовлює проктектомію. Як варіант для утримання калових мас з сигмовидної або поперечної ободової кишки формують товстокишковий канал, що дозволяє проводити кишковий лаваж по ходу перистальтики.
