Лігатурний метод лікування свищів прямої кишки

вільні лігатури

Лігатури можна поділити на вільні і натягнуті, а також класифікувати їх за хімічною будовою і способом впливу. Вільно закріплену нитку часто використовують для позначення норицевого ходу, коли його положення щодо зовнішнього сфінктера неясно через рубцевих змін навколишніх тканин або через глибокого розслаблення м`язів сфінктера при анестезії. Правильно оцінити співвідношення м`язової маси над і під свищом в такому випадку краще після завершення наркозу, Пропальпувати свищевой хід, позначений лигатурой. Також вільно накладена лігатура може служити дренажем при гострому запаленні, допомагаючи купірувати гостре запалення для безпечного проведення остаточного хірургічного лікування.

При використанні вільних лігатур при втручаннях на сфинктере з метою збереження функції утримання вони можуть допомогти:

• зберегти форму і вид зовнішнього сфінктера;
• зберегти частину довільній мускулатури;
• при проведенні ступінчастою фістулотоміі, що дозволяє зменшити обсяг м`язів, розсікають в один прийом.

Основна ідея ступінчастою фістулотоміі за допомогою лігатурног методу зводиться до того, що розсічення порцій сфінктера відбувається в кілька етапів, розділених в часі. Це дозволяє сформуватися рубцю на обробленої порції, перш ніж починають розсікати наступну ділянку сфінктера. Ремейнуан (Ramanujan) і співавт. повідомляють про спостереження за 45 пацієнтами з надсфінктернимі свищами, яким на першій стадії розсікали верхню частину сфінктера, в той час як нижню порцію відокремлювали лигатурой. Розсічення нижній частині сфінктера проводили лише через 2 міс. Зафіксовано лише 1 рецидив, і тільки лише у одного пацієнта було порушення функції утримання (мимовільне газовиділення).

Існує й інший метод, при якому на лігатурі залишають верхню частину сфінктера, а розсікають його нижню частину. Ця техніка описана Кперсом. У його дослідженні було задіяно 10 пацієнтів з чрессфінктернимі норицями прямої кишки з надлеваторні відгалуженнями, що відкриваються в пряму кишку. Оточені лигатурой м`язи були розділені 3 міс після першої стадії операції. Рецидивів свища не було, у 1 пацієнта розвинулося нетримання і ще 6 відзначали каломазаніе.

Паркс (Parks) і Стіц (Stitz) спостерігали 80 пацієнтів в лікарні Святого Марка з чрессфінктернимі і надсфінктернимі норицями прямої кишки. На першому етапі лікування розсікали від третини до половини сфінктера, а на другому (кілька місяців) - лігатуру або видаляли (якщо все гоїлися), або відокремлену лигатурой м`яз розсікали (якщо хід був довгий або порожнину занадто великий, щоб закриття відбулося самостійно).

Близько 38% пацієнтів, які потребували розтині верхньої порції м`язи, повністю одужали. На жаль, в роботі не висвітлені питання збереження функції анальної зони.

Останнім часом в лікарні Святого Марка стали застосовувати лігатури з метою повного збереження зовнішнього сфінктера. Раніше свищевой хід і його відгалуження, що лежать поза сфінктера, розкривали. Потім внутрішній сфінктер розсікали на рівні внутрішнього отвори свища (або вище, якщо було висхідний внутрісфінктерное відгалуження). Зараз же роблять спроби втручань, що зберігають внутрішній сфінктер. У разі існування високого заднього чреесфінктерного ходу або ж при проходженні свища поперек сфинктерного комплексу правильний висновок можна винести тільки після розтину анально-куприкової зв`язки, що дає доступ до глибокого ретроанальному простору. Лігатуру проводять уздовж головного норицевого ходу, що перетинає зовнішній сфінктер, після чого її вільно зав`язують навколо виділеної м`язи. В післяопераційному періоді краще проводити щоденні перев`язки і зрошення, ніж вести рану під глухий пов`язкою. Через 7-10 діб під анестезією можна провести ревізію, щоб переконатися, що всі ходи оброблені і загоєння йде добре. Потім, якщо стан післяопераційної рани і окололігатурного простору задовільний, пацієнта спостерігають амбулаторно протягом 2-3 міс. Будь-які підозри на запалення вимагають негайної повторної ревізії під анестезією.

У лікарні Святого Марка з 1977 р по 1984 р пролікували 34 пацієнта зі складними криптогенний свищами прямої кишки. При цьому лікування без розтину зовнішнього сфінктера провели в 44% випадків. У цій групі пацієнтів функція утримання була повністю збережена у 83% на відміну від 32% в групі, де розсічення зовнішнього сфінктера уникнути не вдалося. З 16 пацієнтів, у яких метод виявився неуспішним, 9 повідомили про вираженому в різній мірі нетриманні оформленого стільця. Жоден пацієнт зі збереженим сфинктером не скаржився на будь-які порушення функції сфінктера.

Хороші результати були отримані у 67% з 24 пацієнтів з простими норицями прямої кишки, пролікованих цим же способом в період з 1990 р по 1991 р .. Кеннеді (Kennedy) і Зегар (Zegarra) використовували вільні шовкові лігатури в лікуванні 32 пацієнтів високими чрессфінктернимі і надсфінктернимі норицями прямої кишки і повідомляють про вдалий результат в 78% випадків. Метод більш ефективний для передніх, ніж задніх свищів (88 і 66% успішних результатів відповідно). Проте з 25 пацієнтів 9 мали більш-менш виражені порушення функції утримання.

Якщо тактика безуспішна і виключені такі причини, як залишені бічні ходи (їх виявляють при МРТ) або специфічні етіологічні чинники та ін., Існує кілька варіантів подальших дій:

• пацієнт може довго жити з «контрольованої» фістули, відтік з якої налагоджений за допомогою лігатури;
• можливе використання методу натягнутою лігатури;
• можливе виконання фістулотоміі з післяопераційної оцінкою функціональних результатів;
• можлива комбінація фістолотоміі з накладенням тимчасової колостоми до повного загоєння сфінктера з подальшим відновленням цілісності кишечника на заключному етапі.

Тактику визначають спільним рішенням хірурга і пацієнта.

натягнуті лігатури

Механізм дії натягнутої лігатури, по суті, подібний зі ступінчастою фістулотоміей. Лигатура пружно врізається в м`яз, поступово прорізаючи її, викликаючи на місці пошкодження фіброзірованіе.

Місра (Misra) і Капур (Kapur) повідомляють про 56 амбулаторних хворих з норицями прямої кишки, яким виконано лігування металізованої натягнутою ниткою. Її щотижня затягували до появи болю як індикатора адекватного натягу. Два рецидиву були успішно вилікувані повторно поставленої лигатурой. Ніхто з пацієнтів залишив поза увагою порушення функції тримання, але 3 пацієнта просили про який-небудь знеболення, поки проводили натягування дроту. Правда все, крім 8 пацієнтів, мали свищі, що класифіковані як прості (тобто низькі чрессфінктерние, внутрісфінктерние або поверхневі). Зате були очевидні і переваги амбулаторного лікування: збереження працездатності, низька травматичність.

Голдберг (Goldberg) і Гарсія-Аквіла (Garcia-Aquilar) рекомендують використовувати метод натягнутої лігатури у випадках, коли свищ прямої кишки охоплює більше 30% сфинктерного комплексу і коли місцевий гнійно-запальний процес або фіброз запобігають подальше застосування зміщеного клаптя. Частина норицевого ходу, розташовану поза сфінктера, попередньо розсікають, хоча в США рекомендують дренування ніжки подковообразного свища по Пенросу (Penrose drainage). Епітелій анального каналу і шкіру перианального простору, розташовані над порцією сфінктера, захопленої лигатурой, розсікають, а внутрісфінк- терни простір дренують шляхом внутрішньої сфинктеротомии, продовженої в разі необхідності краніальної, якщо є високі внутрісфінктерние (міжм`язові) затекло. Натягування лігатури (Голдберг використовував гумову тасьму) не починати до повного затихання запалення, зазвичай не раніше ніж через 3 тижні після операції. Затягування проводили кожні 2 тижні з використанням шовку або тасьми Баррона (Barron band), поки лигатура НЕ прорізалася наскрізь.

Голдберг спостерігав 13 пацієнтів з чрессфінктернимі норицями прямої кишки в період з 1988 р по 1992 р, яким наклали ріжучі лігатури. Він виявив, що середній час прорізування лігатури склало 16 тижнів (8-36 тижнів) з настанням ремісії в середньому на 24 міс (4-60 міс). Як і очікували, під час лікування було достатньо функціональних порушень. Один пацієнт скаржився на розвинене нетримання і 7 (54%) відзначали періодичне мимовільне відходження газів і часткове нетримання рідкого стільця.

До недоліків методу ріжучих лігатур при свищах прямої кишки можна віднести, по-перше, необхідність повного лікування запалення до початку операції і, по-друге, тривалість лікування. При спостереженні 24 пацієнтів, яким накладено натягнуті лігатури, Крістенсен (Christensen) та співавт. проводили затягування через день. При цьому 62% пацієнтів повідомили про деякій мірі порушення функції утримання, причому 29% постійно ходили з прокладкою. Найближчим часом учені очікують публікації результатів дослідження з використанням зручного сіластіка (еластика), лігатури з якого прорізають м`яз повільніше, але без додаткового затягування.

хімічні лігатури

Цей метод, широко використовуваний в Індії, відомий як Кшара Сутра (Kshara sutra). Він полягає в щотижневому введенні в просвіт свища лігатур, оброблених спеціальними хімічними речовинами. Лігатури мають складну багатошарову будову. Просочення для шарів отримують з особливих рослин. Крім того, нитка має лужну реакцію (рН 9,5), завдяки чому вона повільно прорізається крізь тканини. Швидкість прорізування становить близько 1 см за 6 діб.

Проспективне рандомізоване дослідження включало 502 пацієнта, згрупованих за тривалістю лікування (8 і 4 тижні). Результати лікування хімічними лигатурами можна було порівняти з фістулотоміей (частота нетримання 5 і 9% відповідно, рецидив протягом року - 4 і 11% відповідно).

Про відсутність рецидивів повідомлено в іншому дослідженні з використанням східного методу у 80 пацієнтів з Коломбо. Рецидиви зазвичай виникають з тих же причин, що і при звичайному хірургічному лікуванні: упущені додаткові ходи або наявність додаткового внутрішнього отвору. Економічне перевага такого методу очевидно.

Однак для низьких свищів прямої кишки недавнє проспективне рандомізоване дослідження, проведене в Сінгапурі, не виявило переваг методу хімічних лігатур перед звичайною фістулотоміей.