Поліпи товстого кишечника

Поліпи товстого кишечника - випинання слизової в порожнину кишечника.

Етіологія

• аденома товстої кишки
• спадковий аденоматозний поліпоз, аутосомно домінантно успадкована мутація АРС- гена.
• Особливі форми: синдром Gardner = Adenomatosis coli + сполучнотканинні пухлини, синдром Turcot: аденоматоз з гліобластома, Медулобластома, синдром Zanca: аденоматоз + картілягінозние екзостоз.
• ювенільні поліпи товстого кишечника (сімейні)
• синдром Crоnkhite-Canada: ювенільні поліпи (несімейні) + алопеція, дистрофічні зміни нігтьових пластинок, коричнева гіперпігментація шкіри.
• синдром Peutz-Jeghers: поліпи в тонкій, товстій кишці, меланиновой плями губ, у жінок, схильність до раку яєчника (в 5 -10% випадків).
• запальні і регенераційні поліпи товстого кишечника (Colitis ulcerosa, хвороба Крона)

Відео: Поліп товстої кишки. Незручне розташування. видалення

патогенез

50% поліпів товстого кишечника знаходяться в прямій кишці, 90% поліпів розташовані до Colon descendens (при знаходженні одного поліпа, необхідно обстежити всю товсту кишку). Частота ракового переродження залежить від гістологічного типу: вілезная аденома (15-30%) gt; змішана форма gt; тубулярная аденома (5-10%), і від величини аденоми: до 1 см: 0-5% більше 2 см: 25-50% до 2 см: 10% більше 4 см: 75%. Сімейний аденоматозний попіпоз має 100% ризик переродження в рак (облігатних прекарціноз).

Розвиток раку відбувається внаслідок дедалі більшого атипии Lam. Epithelialis mucosae (Carcinoma in situ), клеткіразрушают Lam. Epithelialis mucosae і инфильтрируют уздовж ніжки поліпа аж до субмукози (інвазивна карцинома) з подальшим розпадом поліпа.

Епідеміологія

Відео: Видалення великих поліпів товстої кишки

Після 60-ти річного віку 20% пацієнтів мають поліпи товстої кишки. Сімейний аденоматозний поліпоз має ризик розвитку раку до 40-річного віку практично 100%. Потрібні профілактичні обстеження кожні 2 роки, починаючи з 10-річного віку-пацієнти з ураженої кишкою повинні бути схильні до оперативної санації в 2-річному віці (повна проктоколонектомія). Частота захворювання близько 1: 10000.

Класифікація

Неопластичні поліпи: аденоми (80% всіх поліпів), тубулярная аденома (найбільш часто на ніжці), тубуло-вілезная аденома (змішана форма), віллезная аденома на широкій основі, ворсинчатой форми має високий ризик виникнення злоякісної пухлини.

Рідше: ліпоми, фіброми, лейоміоми, невриноми, гемангіоми.

Гамартома - атиповий диференціювання клітинного матеріалу (наприклад, атипова диференціювання Мукози), наприклад ювенільні поліпи.

Поліпи Пейтца-Егерса: нормальний епітелій з древовидно переплетеної Muscularis mucosae

запальні поліпи

Некласифіковані поліпи (гіперппастіческіе, метапластичні)

симптоми

2/3 пацієнтів не мають скарг, поліп товстої кишки це випадкова знахідка. Найбільш часті симптоми:

• виділення слизу і пронос (особливо при вілезной аденомі, може вести до втрати білка і калію зневоднених)
• болю внаслідок обструкції (тенезми)
• можливі кровотечі
• при низькому розташуванні пролабіруют з ануса (диф. діагностика з гемороєм)

Діагностика поліпів товстого кишечника

Анамнез (сімейна схильність) і клінічне обстеження: ректальне пальцеве обстеження (1/3 патологічних знахідок можна таким чином діагностувати). При патологічних знахідки необхідно обстежити всю товсту кишку.

Сигма-ректоскопія ригідні ректоскопом (огляд до 30 см), тому краще копоноскопія (можливість оглянути 120-160 см, всю товсту кишку до сигмовидної кишки).

Рентген: подвійне контрастування (контрастну речовину і повітря) - такі ж добрі діагностичні можливості, як і при колоноскопії.

ЕндоУЗІ (ендолюмінальний ультразвук для визначення глибини інфільтрації при аденомах і диференціації від раку).

Генетичне обстеження: при сімейному аденоматозе у дітей, обстеження братів і сестер в 10-річному віці обстеження на присутність мутацій в АРС-гені, якщо позитивна - високий ризик поліпозу, тому кожні 2 роки колоскопіческіе контролі.

Диференціальна діагностика:

• рак товстої кишки
• інтестінальний ендометріоз (пухлиноподібні, гіперпластичний, клініка: Синхронні з менструацією інтестинального кровотечі)
• геморой в анальному каналі

лікування

Оперативне лікування поліпів товстого кишечника показано завжди: кожен знайдений поліп повинен бути повністю вилучений (до 3 см ендоскопічно, наприклад, на петле- більше 3 см - оперативно) і гістологічно обстежений.

перед операцією голод і ортоградне промивання кишечника

Трансанальна ендоскопічне видалення поліпів товстого кишечника за допомогою діатермічної петлі можливо при поліпах на ніжці (при величині до 2-3 см).

На сьогодні можлива також трансанальная ендоскопічна мікрохірургія зі спеціальними високо фреквентнимі ножами і зшиваючими інструментами при аденомах на широкій основі (з видаленням в межах здорової тканини, при аденомі 5 мм в межах субмукози- при підозрі на рак: 15 мм з усією стінкою).

Якщо при гістологічному обстеженні підтверджується діагноз раку, необхідно виконати оперативне втручання (резекція ураженої ділянки). Якщо ендоскопічне видалення неможливо: колотоміі (розтин кишечника, трансабдомінальний доступ) і видалення або сегментарна резекція і анастомоз кінець в кінець в один етап.

У прямій кишці видалення відбувається через задню ректотомію (парасакральний доступ). Операція при Adenomatosis coli: проктоколонектомія + ілеоанастомоз зі збереженням сфінктерного апарату ануса і анальної слизової. Ileum подвоюється як резервуар.

прогноз: При ретельному видаленні і контролі дуже хороший. Летальність при ендоскопічному видаленні близька до 0% і дуже низька частота ускладнень.

ускладнення:

• озлокачествление в карциному (облигатно при родинний аденоматозний поліпоз)
• кровотечі гострі або хронічні (анемія)
• обструкції, інвагінація
• операційні:
• перфорація відкрита або прикрита
• дуже рідко: вибух газу (веде до подразнення кишечника), профілактика: гарне звільнення кишечника, колоноскопія з вдуванням азоту.

профілактика: Контрольні обстеження - щорічний ендоскопічний або радіологічний контроль після видалення поліпів товстого кишечника без патологічної гістології (Можливість рецидиву), при поліпах з атипией спочатку 6-місячні контролі.