Свищі заднього проходу

Захворювання зазвичай характеризується наявністю одного або декількох свищів заднього проходу і називається також хронічний парапроктит.

Відео: «Свищ заднього проходу. Частина 1 », вебінар 17.09.2016

Рідко спостерігаються закрито протікають хронічні парапроктіти у вигляді інфільтратів в клітковині, що оточує пряму кишку. Вони розвиваються зазвичай на грунті специфічної інфекції. Це можуть бути також уповільнені вроджені захворювання - дермоідні кісти, епітеліальні куприкова ходи, інші пороки розвитку крижово-куприкової області.

Свищі заднього проходу діляться на повні і неповні. Повні відкриваються одночасно в шкіру, в просвіт кишки двома або більшою кількістю отворів. Неповні свищі є сліпими, так як мають один отвір в шкірі або в слизовій кишки (неповні зовнішні, неповні внутрішні свищі). Залежно від того, де розташовувався первинний осередок, свищі бувають підшкірно-підслизисті, сідничного-ректальні, тазово-ректальні. Важливо також, яке відношення свищевой хід має до сфінктера заднього проходу. Тому розрізняють свищі внутрісфінктерние, черезсфінктерние і внесфінктерном. Детальний, особливо рентгенографическое, дослідження дозволить розрізнити також наступні форми свища:

• простий свищ
• складний свищ: а) спіральний, оперізуючий, б) гіллясте, в) бухтообразние.

Симптоми свищів заднього проходу

У більшості хворих свищі заднього проходу залишаються після перенесеного гострого парапроктиту. Зрідка нагноительной процес протікає мляво, без підвищення температури, без болю, і непомітно може відкритися свищ. В подальшому свищ може зажити і знову відкритися при явищах загострення запального процесу або знову тече мляво, непомітно, без підвищення температури.

Загальна тривалість перебігу хвороби, тривалість світлих проміжків між загостреннями і число рецидивів можуть бути різноманітними.

У період загострення з`являються болі, свербіння в вогнищі запалення, припухлість, інфільтрація навколишніх тканин, гіперемія шкіри, підвищення температури тіла. Спостерігаються такі ж зміни з боку складу крові, як і при гострому парапроктиті, але в більш стертій формі. Спалах запального процесу може викликатися різними причинами. Так само як гостра або хронічна травма, їзда верхи і на велосипеді, сп`яніння, запори або проноси, охолодження та інші. Нерідко хворі не можуть назвати будь-яких викликають запалення моментів.

У період між загостреннями з функціонуючого свища витікає невелика кількість рідкого гною від однієї краплі до кількох грамів на добу. Іноді через свищ виходять гази і разом з гноєм частки калу. Зрідка відкриваються одразу або послідовно кілька Свищева отворів. Свищі можуть бути різної локалізації по відношенню до заднього проходу. Прийнято позначати їх положення по стрілці циферблата годинника, вважаючи передній шов промежини за 12 годин, задній - за 6 годин.

Розпізнавання свища заднього проходу нема труднощі, так як хворий проходить вже з готовим діагнозом. Але детальна діагностика, що представляє іноді великі труднощі, необхідна для визначення способу лікування і обсягу оперативного втручання, а також для прогнозу. При клінічному обстеженні хворого потрібно з`ясувати, чи немає туберкульозу або сифілісу, які у окремих осіб можуть бути причиною свищів. Диференціювати анальні свищі потрібно також від епітеліальних куприкових ходів. Останні мають вроджений характер і розташовуються зазвичай в меж`ягодічной складці над куприком або над нижньою частиною крижів, мають вузький просвіт і напрям вгору. Іноді з них росте волосся. Виділення убоге або зовсім відсутній. Лише в період загострення запального процесу з свища випливає незначна кількість гною.

Спеціальне обстеження при свищах заднього проходу проводять наступними методами: дослідження пальцем, пуговчатий зондом, ректальним дзеркалом, ректоскопом і рентгенівським знімком. При дослідженні пальцем часто вдається визначити рубцеві явища в стінці кишки, в навколишній клітковині, хід свища у вигляді тяжа під слизової, ущільнення в області внутрішнього його отвори. Якщо одночасно в свищ вводять пуговчатий зонд, то пальцем можна відчувати проникнення зонда по каналу свища і вихід його через внутрішній отвір. Відповідно до положення норицевого ходу і по ходу зонда можна орієнтуватися, яке відношення має свищ до сфінктера. При звивистих або при неповних зовнішніх свищах зонд не виходить вивести в кишковий просвіт. Тоді досліджують за допомогою кольорових рідин, що вводяться в свищ: 1% метиленовая синь, риванол, настоянка йоду, молоко. Ректальним дзеркалом розширюють задній прохід, оглядають пряму кишку, щоб бачити, де виходить забарвлена рідина. Остаточно хід свища, його бухти, кишені, розгалуження вивчають на рентгенограмі. З контрастних препаратів беруть рідку барієву суспензія, сергозин в 20-40% розчині, колларгол, емульсію йодоформу, ліпіодол, кардіотраст.

Лікування свищів заднього проходу

Лікування Свищева ходів може бути консервативним, оперативним. Застосовують сидячі ванни, промежинні душі, грілки, зігрівальні компреси, фізіотерапевтичні процедури. Дієта повинна бути різноманітною, нераздражающей, з достатньою кількістю овочів, щоб не було запорів. Вживання алкоголю повинно бути абсолютно заборонено.

показанням до операції служать рецидиви, тривале існування Свищева ходів. При хронічних, роками існуючих свищах консервативне лікування зазвичай не дає успіху, і можна відразу приступити до оперативного лікування. Після колишнього загострення не слід оперувати раніше, ніж через 2 тижні. При наявності попрілостей, екземи, расчесов піодермії потрібно застосувати ванни, промежинні душі і антисептичні мазеві пов`язки. Волосся біля заднього проходу збривають. Кишечник слід готувати протягом 2 днів. Знеболювання - місцеве, в складних випадках - спинномозкова анестезія.

Всі методи операцій при свищах заднього проходу ділять на:

• розсічення свищевого ходу,
• висічення свища заднього проходу з зашиванням рани,
• висічення свища заднього проходу з инвагинацией,
• висічення норицевого ходу заднього проходу з підшиванням шкіри до дна рани,
• приведення слизової.

розсічення свища проводиться по желобоватий зонду, який вводять у зовнішній і виводять у внутрішній отвір. Якщо свищевой хід неповний або звивистий, то зондом тупо пробуравлівают тканини, що відокремлюють кінчик зонда від просвіту кишки. Після розтину в рану вводять мазеві тампон. Стілець затримують медикаментозно. Загоєння рани відбувається зазвичай до 20-25-го дня. Рецидиви наступають при неповному розтині, або при залишенні нерассеченних бічних розгалужень свища, а також при передчасному склеюванні і зрощенні країв шкірної рани. Габріель (Gabriel) запропонував не тільки розсікати свищ, але сікти над ним шкіру в вигляді вузького трикутника, вершина якого спрямована до внутрішнього отвору, а підстава обходить зовнішній отвір норицевого ходу.

висічення свища виконується в декількох варіантах. При першому варіанті тканини розсікають по введеному в свищ зонду. Свищ, що перетворився в жолоб, що лежить в глибині рани, січуть і оновлені тканини, зашивають пошарово вузловими кетгутовимі швами.

Краще застосовувати висічення поверхнево розташованого норицевого ходу за другим варіантом. М`які тканини розсікають до стінки свища. За зонду канал свища випрепаровивают на всьому протязі. Далі зашивають рану, як і при першому варіанті.

Відео: «Свищ заднього проходу. Частина 2 », вебінар 17.10.2016

Третій варіант - в свищ вводять зонд. Овальним розрізом обходять зовнішній отвір норицевого ходу. Розріз продовжують в обидва боки від свища по ходу волокон зовнішнього сфінктера. Свищ по зонду препарують на всю глибину до слизової, де і відтинають. На рану слизової накладають кетгутовие шви. Краї рани з глибини пошарово зашивають кісетнимі Кетгутовимі швами. Шовкові шви на шкіру. Цю операцію слід застосовувати при свищах, розташованих зовні від сфінктера.

Четвертий варіант запропонував А. Н. Рижих. Свищ січуть з боку промежини до слизової і в рану вводять мазеві тампон. З боку прямої кишки вирізують внутрішній отвір свища заднього проходу, сфінктер розсікають на 1 см по задній лінії і в просвіт кишки до висічення нориці також підводять тампон з маззю. Для різноманітних локалізацій свища чоловіків і жінок А. Н. Рижих пропонував різні видозміни оперативних втручань. Крім видалення або розсічення свища, одним з основних моментів більшості з цих втручань є розсічення сфінктера.

Висічення свища заднього проходу з инвагинацией його кукси - метод Кеніга і Гаккера (Konig, Gakker). Свищ виділяють з навколишніх тканин. З боку просвіту кишки в отвір свища вводять головку пуговчатого зонда, і підстава свища туго зав`язують над зондом з боку промежностной рани. Надлишок норицевого ходу відсікають. При потягивании на зонд культю свищуватого ходи інвагініруют в просвіт кишки. З боку кишки культю вище зонда ще двічі перев`язують. Зонд видаляють. Промежностную рану тампонують.

Висічення свища заднього проходу з підшиванням шкірних клаптів до дну рани (Мошковіч - Moszkowicz). Після висічення свища підшивають краї шкіри до дна рани, щоб полегшити епітелізацію її і загоєння свища. Множинні свищі Мошковіч з`єднував дугоподібними розрізами, які доповнював радіальними розрізами для освіти шкірних клаптів.

метод низведения слизової відомий під назвою операції Джадд-Робле (Judd-Roble). З боку просвіту кишки, нижче внутрішнього отвору норицевого ходу, на кордоні слизової та перехідною облямівки виробляють невеликий поперечний розріз. Від нього вгору робляться 2 паралельних розрізу по обидва боки від свища. Облямований П-подібним розрізом клапоть слизової отпрепаровивают догори разом з внутрішнім отвором норицевого ходу. Вільний край клаптя негайно відтинають вище свища. Що залишився здоровий клапоть зводять, підшивають до краю розрізу шкіри. При великому натягу розрізи можна продовжити вгору і клапоть подовжити. Розрізи зашивають.

вітчизняні проктологи найчастіше застосовують розсічення, висічення норицевого ходу.