Лікування свищів прямої кишки

Наявність кореляції між об`єктивним клінічним статусом і даними лабораторних фізіологічних досліджень - питання діскутабельний. Однак використання фізіологічних даних (довжина анального каналу, тиск всередині нього, аноректальная чутливість, цілісність сфінктера, провідність статевого нерва) в клінічному контексті сьогодні досить поширене, особливо для пацієнтів зі складними норицями прямої кишки.

Мілліган (Milligan) і Морган (Morgan) підкреслювали важливість аноректального кільця при хірургічному лікуванні свищів прямої кишки: якщо воно буде розрізано, виникне нетримання, а якщо цілісність аноректального кільця збережена, то і здатність до скорочення збережеться. Всі інші м`язи, що лежать під цим кільцем, можуть бути розсічені без шкоди для функції контролю над дефекацією.

Звичайно, повне розсічення пуборектальной зв`язки при висічення надсфінктерних і внесфінктерном свищів призведе до повної втрати контролю над дефекацією. Але і розсічення м`язів нижче кільця може мати настільки ж плачевні наслідки. Раціонально припустити, що найвищий рівень, на якому свищ перетинає сфінктерного апарату, визначає можливі порушення функції після виконання фістулотоміі, і найменші порушення в роботі сфінктера до операції багаторазово збільшують ймовірність розвитку таких ускладнень.

Зазвичай при виконанні хірургічних операцій з приводу свищів віддають перевагу збереженню цілісності зовнішнього сфінктера перед внутрішнім. Для того щоб видалити першопричину - уражену анальну залозу в межсфінктерном просторі - Паркс (Parks) рекомендує розсічення внутрішнього сфінктера (висічення ділянки сфінктера над запаленої залозою) як центральну частину операції. В даний час більшість хірургів воліє разволокняется циркулярну м`яз, а не перетинати її, але концепція впливу на джерело інфекції в межсфінктерном просторі колишня.

Для виявлення фізіологічних і функціональних результатів висічення нориці прямої кишки нами було організовано проспективне дослідження. У нього було включено 37 пацієнтів з успішно пролікованих внутрісфінктернимі (15 пацієнтів) або чреесфінктернимі свищами. Всім пацієнтам виконано розтин внутрішнього анального сфінктера і епітеліального шару над Свищева ходом. 15 з 22 пацієнтів з чреесфінктерним свищемо також виконано розсічення зовнішнього сфінктера на рівні зубчастої лінії, тоді як решта 7 пацієнтів з цієї підгрупи успішно проліковані без втручань на зовнішньому сфінктера. Як і очікували, максимальний тиск в дистальної частини анального каналу виявилося зниженим у всіх пацієнтів, причому у пацієнтів з пересіченим зовнішнім сфінктером воно істотно не відрізнялося від тиску у пацієнтів, яким виконали розсічення лише внутрішнього сфінктера. Тиск стиснення було не змінено у пацієнтів зі збереженим зовнішнім сфінктером, а у тих 15 пацієнтів з чреесфінктернимі свищами, кому зовнішній сфінктер перетинали, тиск в дистальної частини анального каналу і кінцеве максимальний тиск стиснення були знижені.

Проте функціональні порушення не залежали від виконання розтину зовнішнього сфінктера. Відзначено незначне збільшення частоти порушень в утриманні калу в порівнянні з тими, кому сфинктеротомию не виконували (у 53 і 50% пацієнтів відповідно). Більш того, тяжкість післяопераційних розладів в обох групах була однакова при порівнянні зниження післяопераційного залишкового тиску, зниження максимального залишкового тиску і підвищення порога електрочутливості в зоні втручання.

Здавалося б, операції без розтину зовнішнього сфінктера більш прийнятні для збереження функції, але при розтині сфінктера повне вилікування ймовірніше. Істотно, що, хоча в цьому дослідженні виявлена велика частота розвитку післяопераційних ускладнень, абсолютна більшість пацієнтів були задоволені результатами лікування і розцінювали погіршення функції розумною платою за лікування від хронічного запалення в анальної зоні. Проте це наслідки лікування навіть малих свищів. Це серйозна причина для пошуку нових методів, які дозволили б зберігати функцію на належному рівні.

Принципи хірургічного лікування свищів прямої кишки

Гостре запалення свища - показання для хірургічного втручання і виконання дренування. Однак, якщо планують більший обсяг втручання, ніж просте розсічення, операцію виконують в «холодному» періоді на повністю сформованому хронічному свищевого ході. Для налагодження відтоку з основного ходу можлива установка пасивного дренажу. Додаткові ходи теж повинні бути розкриті, оброблені кюреткой або дреновані, в залежності від їх положення щодо м`язи, що піднімає задній прохід. Деякі автори рекомендують проводити попередню підготовку кишечника перед фістулотоміей, проте пошкодження в зоні промежини зазвичай прекрасно гояться, не дивлячись на постійну масивну мікробну контамінацію.

У Великобританії фістулотомію зазвичай виконують під загальною анестезією. У Північній Америці більш широко використовують місцеву і регіонарних анестезію. Аналогічно в Великобританії традиційно при фістулотоміі пацієнт знаходиться в положенні для літотомію, хоча все більшої популярності серед хірургів отримує положення по типу «складного ножа». Рекомендують проведення профілактики тромбозів, для чого використовують підшкірне введення низьких доз гепарину натрію і еластичні панчохи. Інтраопераційне обстеження і лікування повинно бути зафіксовано в історії хвороби.

Хірургічне лікування свищів прямої кишки

Розтин і висічення - надійний метод лікування свища прямої кишки. Безліч запропонованих модифікацій операцій, мета яких - збереження функції сфінктера з одночасним видаленням свища, вказує на те, що результати їх залишають бажати кращого. Деяка частка скепсису і обачності має бути присутня при оцінці повідомлень про методи лікування складних свищів з наступних причин:

• можуть істотно відрізнятися вибірки пацієнтів;
• можуть використовуватися різні класифікації;
• звіти про успіхи можуть не включати в себе чесні повідомлення про невдачі;
• в повідомленнях про вдалий лікуванні свищів часто відсутні дані щодо розвитку нетримання;
• дати чіткі, однозначні рекомендації, засновані на принципах доказової медицини складно, так як організація рандомізованих досліджень практично неможлива. Це пов`язано з високою варіабельністю будови свищів і індивідуальними особливостями будови анальної зони, а також з тим, що техніка хірургів залежить від їх особистого досвіду і переваг;
• неадекватне післяопераційне ведення. Фістулотомія

Під фістулотоміей розуміють розсічення свища з подальшим загоєнням вторинним натягом. Слід зазначити, що при такому лікуванні майже завжди розвивається нетримання калу. В принципі, високі чрессфінктерние свищі (особливо передні свищі у жінок) і надсфінктерние свищі взагалі не варто лікувати одномоментної фістулотоміей. Для внутрісфінктерних і низьких чрессфінктерних свищів цей метод, можливо, оптимальний, однак остаточне рішення приймають на підставі досвіду і майстерності хірурга після отримання інформованої згоди пацієнта.

Абкаріан рекомендує дотримуватися такої техніки: після первинної оцінки ходу свища зонд потрібно вводити у внутрішнє отвір, яке розкривають за допомогою діатермокоагулятора. Це дозволяє зберігати операційне поле сухим і добре бачити грануляційної тканини.

Якщо обстеження показує, що основний хід розташований внутрісфінктерно або перетинає лише самі нижні волокна зовнішнього сфінктера, навколишні тканини розсовують тупим способом по ходу їх волокон за допомогою зонда. Якщо ж зонд проникає в глибину зовнішнього сфінктера, то його просування припиняють, а в зовнішній отвір свища акуратно вводять другий зонд і просувають його до відчуття дотику з першим. Частина норицевого ходу, розташовану поза зовнішнього сфінктера, розкривають. Внутрішній сфінктер над зондом разволокняется. Потім оцінюють кількість волокон зовнішнього сфінктера, що знаходиться під Свищева ходом, і приймають рішення про розтині сфінктера або проведенні сфінктерсохраняющіх операції. Марсупілізація, тобто стягування країв рани після вискоблювання фіброзної тканини по ходу свища, прискорює загоєння.

Загоєння вторинним натягом досягають двома способами. Традиційний в Великобританії метод, при якому для хорошого дренування розсічення проводять широко. Якщо зовнішній сфінктер при цьому не чіпатимуть, утворюються акуратні невеликі рубці. У США виробляють розсічення і контррассеченіе з подальшою постановкою в деяких випадках дренажів. Ці дренажі залишають на 2-4 тижні, що веде, згідно зі звітами, до швидшому загоєнню і меншою рубцевої деформації.

Фістулотомія з наступною пластикою при лікуванні свищів прямої кишки

Паркеш (Parkesh) і співавт. повідомляють про спостереження за 120 пацієнтами, яким була виконана фістулотомія з безпосередньою пластикою розсіченою мускулатури і загоєнням первинним натягом. Отримані результати вражають: у 88% загоєння рани відбулося за 2 тижні, у 4% рубцювання зайняло звичайний термін. Всі пацієнти були задоволені ступенем збереження функції утримання калу. Однак 118 з 120 прооперованих фістул були класифіковані як низькі внутрісфінктерние або прості чрессфінктерние, і автори визнають, що при більш складних свищах не варто очікувати таких хороших результатів. Соуд (Sood) дещо раніше добився настільки ж вражаючих результатів: 136 пацієнтів, у яких низько розташовані свищі, оперували схожим способом. У них були зареєстровані менше час загоєння і менш виражені болі в післяопераційному періоді в порівнянні з контрольною групою з 100 пацієнтів, яким була виконана традиційна фістулотомія.

У літературі немає повідомлень про тактику ведення пацієнтів, яким фістулотомія не відображено. Метод фістулоектоміі, що дозволяє більш повно видалити свищевой хід, схильний до критики у зв`язку з тим, що через значне пошкодження тканин збільшується тривалість лікування. Левіс (Lewis), прихильник фістулоектоміі, стверджує, що висічення краще простого розсічення по ряду причин:

• хід свища визначають під контролем зору, чтс дозволяє уникнути формування помилкових ходів при зондуванні;
• висічення основного ходу запобігає можливому при інших оперативних методах залишення бічних відгалужень, які видно як поперечні зрізи грануляційної тканини;
• оцінка стану норицевого ходу щодо зовнішнього сфінктера відбувається до того, як буде розсічена якась м`яз;
• отримують повний комплекс тканин для гістологічного дослідження.

Видалення свища можна проводити як за допомогою ріжучих інструментів, так і діатермокоагулятором. Питання про те, як закривати отриманий дефект, залишається відкритим. Для простого, які раніше не леченного ходу Левіс рекомендує просте анатомічне зіставлення стінок дефекту з прикриттям м`язового шару слизовою оболонкою. Рану поза сфінктера злегка стягують.

З 67 пацієнтів з низькими свищами, прооперованих Левіс в період 1985-1992 рр. методом фістулоектоміі з залишенням отриманого дефекту відкритим, лише у одного був рецидив. З 32 пацієнтів з високими чрессфінктернимі або надсфінктернимі норицями прямої кишки, пролікованих в 1972-1992 рр., Яким після видалення виконано анатомічне зіставлення, 4 пацієнтам була накладена тимчасова колостома і у 3 пацієнтів був рецидив.

У разі рецидивів або при складному будову свища Левіс рекомендує використовувати інший метод відновлення сфінктера, так як рубцеві зміни навколишніх тканин і великий дефект після видалення свища роблять просте зіставлення тканин неможливим.

Переміщення КЛАПОТЬ ДЛЯ ЛІКУВАННЯ НОРИЦЬ прямої кишки

Використання переміщеного клаптя для лікування свищів прямої кишки було вперше запропоновано Ноблем (Noble) для лікування ректовагінальное свищів. Елтінг (Elting) описав їх використання при лікуванні анальних свищів в 1912 р, грунтуючись на двох принципах:

• відсікання свища від кишки;
• адекватне переривання сполучення між ними за допомогою висічення всіх хворих тканин в стінці кишечника.

Сучасні хірурги до принципів Елтінг додали ще два:

• адекватне кровопостачання клаптя;
• переміщення клаптя з здорової тканини, розташованої дистальніше, до внутрішнього отвору, попередньо висічення.

Модифікації включають використання клаптів, вирізаних на повну і неповну товщину стінки кишечника, дугоподібні і ромбовидні клапті, з закриттям дефекту зсередини або на поверхні зовнішнього сфінктера або без закриття і дистальні (анально-шкірні) клапті. Більшість авторів вважають, що переміщуваний клапоть повинен включати повністю або частково тканини підлягає сфінктера для поліпшення кровопостачання. Крім гострого запалення, протипоказання до такого лікування - великий діаметр внутрішнього отвору (більше 2,5 см), так як при цьому різко зростає ризик анатомічних порушень. Грубі рубці, ущільнення промежини також ускладнюють адекватний доступ і мобілізацію клаптя.

Хоча ця методика не отримала широкого поширення в лікарні Святого Марка з-за низької ефективності, є кілька досліджень, які повідомляють про відмінні результати з лікуванням в 90-100% випадків при первинних свищах і низьким рівнем функціональних ускладнень. Робота Атанасіадіс і співавт. цікава з кількох причин. У великого числа пацієнтів (224) внутрішня сфинктеротомия виконана з метою видалення джерела захворювання, але, як виявилося надалі, це призвело до більшої кількості післяопераційних порушень, ніж у пацієнтів, яким внутрішню сфинктеротомию не виконували. Персистирующий або рецидивний свищ утворився у 18% пацієнтів з чрессфінктерним і у 40% з надсфінктерним свищом. Збереження внутрішнього сфінктера в пізнішій групі з 55 пацієнтів призвело до меншої частоті функціональних порушень. На жаль, про розвиток персистенції або рецидивів дані не представлені.

Інформація про різні типи свищів в деяких звітах недостатня, але в роботі Коднера і співавт. представлені результати десятирічних досліджень 107 пацієнтів з дуже повним і, ймовірно, вірним відображенням ефективності методів з урахуванням їх економічної вартості. хвороба Крона мала місце у 24 хворих. Повний найближчий ефект був відзначений у 84% (в тому числі у 27 з 31 пацієнта з кріптогландулярнимі свищами), зі збільшенням результативності до 94% при повторних втручаннях після початкової невдачі. Фінен домігся лікування 10 з 11 пацієнтів з ідіопатичною інфралеваторнимі чрессфінктернимі норицями прямої кишки зі збереженням функції сфінктера і чутливості анального епітелію.

Відео: