Защемлення серединного нерва
Відео: нейропатія променевого нерва справа
Защемлення серединного нерва розвивається при ряді захворювань з набуханням сполучної тканини (ендокринні захворювання, розлади і особливі стану - вагітність, недостатність яєчників, акромегалія, мікседема- колагенози - ревматоїдний поліартрит, склеродермія, поліміозіт- загальні порушення обміну - діабет, подагра, амілоїдоз) І при місцевих ураженнях. Це відбувається при професійному перенапруженні (гімнасти, доярки, садівники, теслі, вантажники, кочегари, будівельники, намотчіци, друкарки, стенографістки, скрипалі, піаністи, шліфувальники, швачки, поліграфісти, веслярі, перукарі) або короткострокових екстремальних, а також менш інтенсивних, але тривалих навантаженнях (прання білизни, в`язання, вишивання).
Симптоми защемлення серединного нерва
клініка поразок серединного нерва відрізняється на різних рівнях, це може бути синдром зап`ястного каналу, синдром пронатора, синдром наднадмищелково-ліктьового Апофіз. Достовірних даних про частоту різних тунельних синдромів серединного нерва, до сих пір немає. Причиною тому - відсутність їх в системі статистичної звітності та низький відсоток діагностування практичними лікарями. Тому число спостережень окремих неврологів не відображає справжньої поширеності цієї патології. При комплексному медичному обстеженні жителів сільської місцевості виявляли від 13 до 15% осіб з синдромом зап`ястного каналу. Найчастіше цей синдром виявлявся у жінок, на що вказують всі дослідники (зокрема, у кожної четвертої жінки села). Співвідношення хворих чоловічої та жіночої статі приводять різні: 1: 2 (Phalen) - 1: 5 (Kremer) - 1: 8,2 (Берзіньш) - 1:15 (Kendall). Особливо висока захворюваність защемлением средіннного нерва серед зайнятих ручною працею зі стереотипними, часто повторюваними рухами (доярки, малярі, в`язальниці) або з тривалою статичним навантаженням на кисті (Прессовщіци, печатніци, намотчіци, Фарботер).
Синдром зап`ястного каналу зустрічається в різних штатах США у 1-5% населення, особливо серед зайнятих важкою фізичною працею, наприклад у 15% - на підприємствах важкої промисловості. Щорічно на лікування синдрому зап`ястного каналу в США витрачається, включаючи і витрати хворих, близько 1 млрд доларів.
В Англії та Італії за рік виявляють тільки підтверджений електрофізіологічно синдром зап`ястного каналу у 0,5% населення або загальній популяції. Від 0,4 до 1,5% щорічно оперують, звільняючи від компресії серединний нерв. У департаменті Майна і Луари (Франція) щорічно виявляють у працюючих і непрацюючих жителів відповідно 1,7 і 0,8 на 1000 випадків синдрому зап`ястного каналу серед жінок і 0,6 і 0,3 серед чоловіків.
Типовий вік розвитку защемлення серединного нерва - 40-60 років. Можна відзначити, що у жінок ці синдроми найбільш часто виникають на тлі передклімаксу і клімаксу. Дуже рідко вони зустрічаються в дитячому та юнацькому віці і, як правило, є наслідком травматичного ураження руки або інфекції з інфільтрацією і набряком в зоні тунелів. У більшості хворих тунельні синдроми серединного нерва розвиваються на обох руках (2/3 і більше). Односторонній синдром зазвичай виникає при переломі кісток передпліччя або зап`ястя, при хронічному деформирующем поліартриті або внаслідок професійних особливостей, коли більше навантажується одна рука. За нашими даними, найбільш часто зустрічаються синдроми зап`ястного каналу, круглого пронатора, межпальцевого каналу і їх поєднання.
Розглянемо клінічну картину окремих тунельних синдромів защемлення серединного нерва.
Відео: Тест на виявлення пошкодження променевого нерва
Синдром наднадмищелково-ліктьового апофіза характеризується болями, парестезіями і гіпестезією в зоні серединного нерва. Лікування зводилося до резекції наднадмищелкового відростка. За даними невропатологів, наднадмищелковий Апофіз зустрічається лише у 3,1% людей. Мабуть, синдром наднадмищелкового апофіза виникає рідко. Хворі одужали після ін`єкцій гідрокортизону параневрально і курсів голкорефлексотерапії.
Синдром круглого пронатора. Під цією назвою описуються випадки защемлення серединного нерва в кільці круглого пронатора. При повторній форсованої пронации передпліччя у пацієнта з`являється відчуття оніміння в розгалуженнях серединного нерва на кисті. При синдромі круглого пронатора зазвичай відсутні нічний пробудження через біль у руці, а також оніміння в ній вранці, характерне для синдрому зап`ястного каналу. При дослідженні нервового проведення його швидкість знижувалася в ліктьовий області. З 39 випадків защемлення серединного нерва на передпліччі в 13 випадках нерв здавлюється в області круглого пронатора. За декомпресією слід як клінічне, так і елекрофізіологіческое поліпшення.
Описано синдром круглого пронатора у 17 пацієнтів, з яких 10 раніше лікувалися з приводу синдрому зап`ястного каналу. Всі вони скаржилися на оніміння і парастезии в пальцях і мали локалізовану біль в проксимальної частини передпліччя. Дослідження нервового проведення виявило патологію тільки у 1 хворого. Для декомпресії нерва був використаний простий передній підхід. У 10 випадках нерв був здавлений в області поверхневого згинача пальців. У 3 випадках спостерігалася компресія нерва на рівні круглого пронатора і в 2 випадках - в обох місцях. У 1 спостереженні нерв здавлювала патологічна мережу судин, які були лігіровани. В останньому випадку нерв був здавлений фасціальними стрічками, що з`єднують дві головки круглого пронатора. Всі пацієнти відчули полегшення або звільнення від симптомів. М`язова сила повернулася до 90% в порівнянні з протилежною рукою, а чутливість повернулася до норми в усіх випадках. На думку авторів, компресійна невропатія серединного нерва в ліктьовий області не є незвичайною ситуацією, але вимагає великої уваги і ретельного дослідження пацієнта, особливо якщо він скаржиться на біль або хворобливість в волярной проксимальної третини передпліччя.
Також повідомляли про поодинокі випадки поєднання защемлення серединного і ліктьового нервів в лікті. У 3 випадках була комбінація симптомів ульнарного невриту і синдрому круглого пронатора. Сім пацієнтів були працівниками ручної праці, з них 5 чоловіків. Щодо кубитального тунельного синдрому всі хворі скаржилися на оніміння в області іннервації ліктьового нерва, і 6 з 7 - на нічні болі в ліктьовий області. Щодо серединного нерва пацієнти скаржилися на помірну болючість або відчуття повноти в проксимальної частини передпліччя, так само як оніміння або парастезии в пальцях. При дослідженні проведення по нерву патологія була виявлена тільки щодо ліктьового нерва. Шестеро хворих лікувалися декомпресією обох нервів в той же самий час, в один і той же розріз, зі створенням великого медіального клаптя. Ліктьові нерви піддавалися декомпресії, але без транспозиції. В одному випадку вважали, що симптоми відносяться тільки до ліктьовому нерву, і після його декомпресії потрібна була друга операція для звільнення серединного нерва. У всіх пацієнтів настало полегшення симптомів. У 4 з 7 розвинувся потворний рубець, а у 2 пацієнтів - післяопераційна гематома. Незважаючи на це, всі змогли повернутися до колишньої професії.
Защемлення серединного нерва тривало від кількох тижнів, півроку до декількох років. Правий і лівий нерви дивувалися приблизно з однаковою частотою, рідше синдром був двостороннім. У більшості хворобливі відчуття виникали і вночі, і вдень.
Симптом пальцевого стискання області круглого пронатора був позитивним завжди, симптомпоколачивания - в 17. елеваціонний, турнікетний тести також були позитивними. Рентгенологічні ознаки шийного остеохондрозу виявлені у 5 хворих. У них досліджений «трифазний тест поколачивания», який опинився позитивним у двох.
При синдромі пронатора випадання чутливості не обмежувалися палацовий зоною серединного нерва, а поширювалися на всю внутрішню поверхню долоні. У половини хворих відзначена слабкість опозиції великого пальця, яка зазвичай поєднувалася з парезом абдукції I пальця і згинання II-IV пальців.
Лікування защемлення серединного нерва
Наводимо наступне спостереження лікування защемлення серединного нерва.
Хворий В., 43 років, інженер, надійшов в хірургічне відділення з приводу травми лівого ліктьового суглоба. Раніше хворів пневмонією, грипом, ангіною. Скаржився на болі в усій лівій руці, оніміння в лівому передпліччі і кисті, відчуття колення голками в лівій кисті. Болі з`явилися після забитого області лівого ліктьового суглоба. Лікування парафінові аплікаціями і електрофорезом з новокаїном на область лівого ліктьового суглоба виявилося безуспішним.
Статус: При постукуванні над серединним нервом зліва виникає відчуття поколювання голками в I-IV пальцях лівої кисті. Позитивний «трифазний тест поколачивания»: парестезії в пальцях, що виникають в момент биття, посилюються при одночасному натисканні на голову і слабшають при ручному витягненні шийного відділу хребта. Знижено сила відведення і протиставлення I пальця, згинання I-IV пальців. Сила протиставлення I і III пальців, досліджена динамометром, дорівнювала 1,5 кг зліва, 6 кг справа.
При ліктьовому сгибательном тесті - форсоване згинання руки в лікті - протягом 2 хв викликалися парестезії в зоні серединного нерва на кисті. Очевидне порушення чутливості на лівій кисті.
Діагноз: синдром круглого пронатора зліва (компресійно-ішемічне посттравматичний поразку лівого серединного нерва). Лікування. В область пронатора зліва двічі з тижневим інтервалом введено по 25 мг гідрокортизону. Хворобливі відчуття після першої ін`єкції значно зменшилися, після другої пройшли зовсім.
Через рік болів, парестезії в руках не відчуває. Симптоми поколачивания і пальцевого стискання області круглого пронатора негативні. Виявляється об`єктивне зниження больової, тактильної чутливості в зоні лівого серединного нерва. При динамометр сила протиставлення I пальця III дорівнює зліва 4,5 кг, праворуч - 6,5 кг. Шкірна температура справа на III пальці - 30,8 °, зліва - 30,6 °, на V пальці справа - 30,4 °, зліва - 30,1 °. Осцилографія верхньої третини передпліч: справа ОП - 6 мм, ліворуч ОП - 5 мм. На реограмм передпліч судинний тонус зліва знизився, на Нінгідринова відбитках пальців - нормогідроз. Електровозбудімость серединних нервів хороша, однакова з обох сторін. Ознак рецидиву защемлення серединного нерва немає.
