Туберкульоз легень

Туберкульоз - хронічне інфекційне гранулематозное захворювання. За даними ВООЗ, близько третини всього населення земної кулі інфіковано мікобактеріями туберкульозу і щороку туберкульоз легенів стає причиною смерті близько трьох мільйонів чоловік.

Для зниження захворюваності на туберкульоз легенів зусилля лікарів повинні бути спрямовані на лікування активного туберкульозу легенів і на ретельне виявлення контактів і передачі інфекції. Крім того, необхідно забезпечити контроль за дотриманням і завершенням процесу лікування. Очевидно, що такий контроль не є універсальним вимогою. Він особливо необхідний в групах осіб з високим ризиком недотримання режиму лікування, наприклад при зловживанні алкоголем.

Причина туберкульозу

Туберкульоз легень викликають бактерії групи близькоспоріднених видів М. tuberculosis, в яку входять М. tuberculosis, М bovis. М. africanum і М. microti. Основний збудник туберкульозу легенів у людини - М. tuberculosis. Виявлено безліч факторів ризику розвитку туберкульозу. До них відносять:

• контакт з виделітелей бактерій (особливо в підлітковому, дитячому або старечому віці);
• приналежність до неевропеоідной раси (особливо високий ризик для населення Африки та Індії);
• еміграцію з країн з високою поширеністю туберкульозу менш ніж п`ять років тому;
• недостатнє харчування;
• алкоголізм;
• соціальну дезадаптацію;
• імуносупресію, зокрема, у ВІЛ-інфікованих і у осіб, які отримують імуносупресивну терапію [глюкокортикоїди, іммуносупрессанти і інгібітори фактора некрозу пухлини альфа, наприклад, інфліксімаб];
• захворювання, що призводять до порушення клітинного імунітету, наприклад лімфома або лейкемія;
• деякі інші супутні захворювання (цукровий діабет, хронічна ниркова недостатність, стан після гастроектоміі);
• трансплантацію органів;
• онкопатологію;
• силікоз;
• старі туберкульозні зміни на рентгенограмі.

Симптоми туберкульозу легенів

Ознаки цього захворювання залежать від форми туберкульозу - первинний або вторинний. Ці два етапи можна також розглядати як фази хвороби.

Первинний туберкульоз

Під первинним туберкульозом легень мають на увазі вперше розвинувся інфекційний процес у дітей або дорослих, які не мають специфічного імунітету. У більшості випадків (gt; 90% пацієнтів) первинний туберкульоз асимптоматичним. На рентгенограмі органів грудної клітки найчастіше відзначають ущільнення (інфільтрацію) в середній або нижній частці (осередки Гона), хоча може бути уражена будь-яка частка. Зазвичай при цьому спостерігають ураження лімфовузлів в корені легені на тій же стороні. Поєднання інфільтрації в легкому і лімфаденопатії називають первинним туберкульозним комплексом. При лимфогенном і гематогенному контакті з мікобактеріями відбувається формування клітинного імунітету, на що йде від 3 тижнів до 2 місяців. Одужання відбувається протягом 6 місяців, часто при цьому формуються ділянки кальцинозу і фіброзу в легкому або Петрифікати на місці ураження лімфовузлів. Імовірність активізації туберкульозного процесу протягом життя становить близько 10% (приблизно 5% протягом перших двох років і 5% - на протязі всієї решти життя).

Ускладнення первинного туберкульозу легенів

До ускладнень первинного туберкульозу відносять:

• вузлувату еритему;
• фліктенулезний кератокон`юнктивіт;
• прогресуючі ураження легень;
• туберкулому (невелику ізольовану округлу тінь або тінь з мінімальним обсягом инфильтрированной прилеглої тканини), що свідчить як про активний, так і про неактивному туберкульозному процессе- якщо процес активний, то при мікроскопічних дослідженнях можуть бути виявлені грануляції з вогнищем казеозного розпаду в центрі, а іноді і невелика кількість мікобактерій- якщо процес неактивний, в зоні ураження відзначають гиалиноз (ці освіти можна сплутати з раком легені);
• ателектаз через обструкції бронха збільшеним лімфовузлом;
• плевральний або перикардіальний випіт;
• міліарний туберкульоз;
• менінгіт;
• бронхол.

вторинний туберкульоз

Вторинний туберкульоз легенів розвивається в результаті прогресування первинного туберкульозу, при ендогенної реактивації латентного первинного або вторинного туберкульозного вогнища або, нарешті, при повторному екзогенному інфікуванні. Позалегеневі форми значно частіше зустрічаються у ВІЛ-позитивних пацієнтів. Найбільш часто позалегеневий туберкульоз локалізується в лімфатичних вузлах, плеврі і кістково-суглобовому апараті.

У більшості випадків пацієнти з вторинним туберкульозом легень звертаються за медичною допомогою через кілька тижнів або навіть місяців після того, як відчують перші ознаки нездужання. Вони скаржаться на кашель, іноді з мокротою або навіть з кровохарканням. Крім кашлю, зазвичай присутні такі симптоми, як лихоманка, пітливість ночами, зниження маси тіла і загальна слабкість. При залученні в патологічний процес плеври можливе виникнення плевриту і поява задишки. При ураженні медіастинальної лімфовузлів клінічна картина буде представлена лише лихоманкою, схудненням, нічними потами і загальною слабкістю.

діагностика

рентгенографія

Відео: Туберкульоз легень симптоми у дорослих. Як лікувати туберкульоз. Туберкульоз симптоми перші ознаки

Активний туберкульоз легенів

Рентгенографія грудної клітини включена в обов`язковий діагностичний мінімум для хворих з підозрою на туберкульоз легень, плеври або медіастинальної лімфовузлів. У таких пацієнтів є характерні зміни на рентгенограмі. Активний туберкульозний процес при инфильтративном туберкульозі легенів зазвичай локалізується у верхніх частках, з одного або з обох сторін. Найчастіше вражені задній і верхівкові сегменти. При поширеному процесі зміни можуть захоплювати все частки. Процес оцінюють як активний, якщо є ущільнення, вогнищева інфільтрація і розпад (утворення порожнини - кавернозного туберкульозу легенів). Хоча ці зміни дозволяють клініцисту запідозрити туберкульоз, вони не специфічні і можуть бути при інших станах, наприклад при пневмонії або саркоїдозі.

Відео: Туберкульоз легень симптоми у дорослих

Міліарний туберкульоз легень, туберкульоз середостіння і туберкульоз лімфовузлів

У пацієнтів з міліарний (дисемінований туберкульоз легень), туберкульозом плеври і лімфовузлів рентгенологічна картина може значно відрізнятися від картини при типових формах даного захворювання. Рентгенограма пацієнта з міліарний туберкульоз відображає недостатність захисних систем організму перед туберкульозною інфекцією. Виражені патологічні дифузні міліарні зміни являють собою невеликі осередки менше 5 мм в діаметрі, розсипані по всіх полях.

При туберкульозі плеври зазвичай присутній односторонній плевральнийвипіт ізольованого характеру або в поєднанні зі змінами в легенях. У пацієнтів з ураженням медіастінальних лімфовузлів зазвичай відзначають лише ізольовану лімфаденопатія.

Неактивний туберкульоз легень

Лікування (перехід в закритий туберкульоз легенів) відбувається шляхом фиброзирования, рубцювання, кальцифікації. Такі зміни нерідко виявляють при рентгенографії в верхніх частках легень. Часто в області ураженої частки виявляють бронхоектази. У легких може бути залишкова порожнину, в якій створені умови для розвитку аспергіломми. Після успішного лікування туберкульозного плевриту зазвичай зберігається потовщення плеври. У пацієнтів, які перенесли туберкульоз середостіння лімфовузлів, на місці ураження виявляють кальцинати.

Лабораторні дослідження

Для безпомилкової інтерпретації виявлених змін на рентгенограмі необхідно провести подальші дослідження. Найважливіші з них - мікроскопічний і мікробіологічний аналіз. В якості додаткових методів діагностики можуть бути використані рентгенограми в динаміці, аналіз крові, шкірні проби з туберкуліном.

При підозрі на легеневий туберкульоз слід провести триразовий забір ранкової мокротиння і провести мікроскопічне дослідження. Мокротиння поміщають в живильне середовище для подальшого мікробіологічного аналізу. Якщо пацієнт не виділяє мокроту, її відділення можна стимулювати за допомогою інгаляцій 3-5% гіпертонічного сольового розчину. Альтернативним матеріалом для дослідження може стати рідина бронхоальвеолярного лаважу, отриманого при бронхоскопії. Крім того, за допомогою трансбронхиальной пункційної біопсії легенів можна отримати матеріал і для мікробіологічного, і для гістологічного досліджень. при гістологічному дослідженні виявляють гранульоми з вогнищами казеозного некрозу: ідентифікувати М. tuberculosis не завжди вдається. Якщо жоден з цих методів отримання мокротиння не може бути застосований, то при бігають до дослідження ранкового шлункового аспірату або (за погодженням з лабораторією) зразків калу з метою виявлення мікроскопічно і культурально в них кислотостійких бактерій (КУБ). Останні з вказаних методик не рекомендують для широкого застосування, крім тих випадків, коли отримання мокротиння або промивних бронхіальних вод неможливо, а також при обстеженні дитини. У разі обстеження ВІЛ-позитивного пацієнта доцільно на дослідження направити кров, змішану у флаконі зі спеціальною живильним середовищем.

Для діагностики туберкульозу плеври досліджують аспірат з плевральної порожнини і гістологічно взятий при біопсії зразок плеври. Таке дослідження більш інформативно, ніж тільки дослідження аспірату з плевральної порожнини. Аспірат досліджують за наступними параметрами: кислотність, вміст білка, рівень глюкози. При емпіємі плеври туберкульозної етіології (pH lt; 7,2) рівень білка gt; 30 r / л, а відношення рівня глюкози в ексудаті до рівня глюкози в сироватці крові становить lt; 0,5. Плевральну рідину вивчають мікроскопічно на наявність КУБ, проводять її посів на поживні середовища для мікробіологічного дослідження і цитологічний аналіз з підрахунком клітинних елементів (попередньо ексудат змішують з антикоагулянтами для запобігання його згортання через високого рівня протеїнів плазми). Переважання лімфоцитів в основному вказує на туберкульозну етіологію плевриту. Плевральний пунктат поміщають в ізотонічний розчин натрію хлориду для проведення мікроскопії та культурального дослідження і в формалін - для виконання гістологічного дослідження. В гістологічних зразках шукають гранульоми з вогнищами казеозного некрозу в центрі, іноді там же виявляють КУБ. Нерідко при туберкульозі плеври мікобактерії висівають з мокротиння навіть при відсутності на рентгенограмах змін в легенях. Цей додатковий метод дослідження не замінює «золотого стандарту» діагностики туберкульозного плевриту - дослідження плеврального аспирата і біоптату мікроскопічно, культурально і гістологічно.

При обстеженні хворих з підозрою на туберкульоз середостіння лімфовузлів необхідно виключити іншу патологію лімфатичної системи, наприклад лімфому. Рекомендують виконати КТ грудної клітини. При відсутності ураження легень пацієнту можна виконати медіастіноскопії з парканом біопсії лімфовузлів для цитологічного, культурального та гістологічного досліджень з метою виявлення гранулематозного запалення з казеозним розпадом і ідентифікації М. tuberculosis.

Мікробіологічні дослідження при туберкульозі легенів

Бактерії роду Mycobacterium відрізняються кислотоустойчивостью, тобто залишаються пофарбованими навіть після промивання препарату в кислоті або в спирті. На цій властивості засновані методи фарбування аурамін-фенолом і за Цілем-Нільсеном. Позитивний результат такого дослідження підтверджує наявність мікобактеріальних організмів (КУБ), але не специфічний для М. tuberculosis. Отримати результати можна протягом доби.

Швидкого зростання М. tuberculosis можна досягти, використовуючи рідкі культуральні середовища. Так можна швидко підтвердити наявність культури, особливо якщо проводити автоматичний контроль зростання по виділенню радіоактивного С02 або за іншою, Нерадіоактивні мітці. Слід зазначити, що рідка культура більш схильна до забруднення, ніж посів на щільному агарі. Найкращого зростання мікобактерій можна досягти на твердій яєчної середовищі Левенштейна-Йенсена. Це середовище містить картопляний крохмаль, гліцерин і яєчний жовток, що забезпечує будівельний матеріал для багатої на ліпіди клітинної стінки мікобактерій.

Молекулярні дослідження при туберкульозі

Ампліфікація нуклеїнових кислот (ПЛР) - чутливий діагностичний метод, який може бути застосований при відповідному оснащенні лабораторії. Він більш чутливий, ніж метод звичайного фарбування КУБ. За допомогою ПЛР при туберкульозі легенів можна точно і швидко ідентифікувати вид мікобактерій в даному зразку мокротиння. Розроблено специфічні тести для ідентифікації поширених мікобактерій, включаючи М. tuberculosis. М. avium, М. kansasii, М. gordonae і М. malmoense. Чутливість ПЛР-діагностики при туберкульозі легенів досить висока, але негативний результат ампліфікації нуклеїнових кислот не може служити підставою для виключення туберкульозу, можливі і хибнопозитивних результати, як при будь-якому дослідженні, заснованому на ПЛР.

Швидке визначення виду збудника, особливо диференціювання М. tuberculosis від інших видів мікобактерій, важливо для вибору стартового лікування, контролю над інфекційним процесом, особливо якщо клінічні та рентгенологічні дані неоднозначні. Проте через недостатню чутливість і специфічність методу ПЛР-діагностіке завжди повинна супроводжуватися мікроскопічним і культуральним дослідженням.

Аналіз ДНК-клінічного ізоляту мікобактерій використовують для молекулярної видової ідентифікації бактерій. Зазвичай застосовується для цього метод заснований на ПЛР-ампліфікації і аналізі гена мікобактеріальних білків теплового шоку Hsp 65. Молекулярна ідентифікація М. tuberculosis також дозволяє простежити шлях поширення інфекції при епідеміологічному дослідженні. У практиці використовують багато методів ідентифікації М. tuberculosis, але всі вони засновані на розпізнаванні повторюваних нуклеотидних послідовностей в геномі бактерій.

Проби на чутливість до антибіотиків

Проведене в лабораторії дослідження чутливості виділеного штаму М. tuberculosis до антибіотиків засновано на порівнянні інтенсивності росту мікроорганізмів при посіві їх суспензії на середу з певною концентрацією антибіотика і на середу без антибіотиків. Застосування рідких середовищ і автоматизованого контролю росту дозволяють отримати відповідь вже через п`ять днів від моменту виділення культури.

Протимікобактеріальних препарати зазвичай використовують в комбінації один з одним. В основному застосовують антибіотики, ефективні до більшості клінічних штамів мікобактерій. Препарати першого ряду при туберкульозі включають ізоніазид, рифампіцин, етамбутол і піразинамід або інші препарати, ефективні в даному регіоні. Препарати другого ряду при туберкульозі легенів застосовують, якщо виявляють стійкість мікобактерій до препаратів першого ряду або якщо у пацієнта є лікарська непереносимість. До препаратів другого ряду відносять стрептоміцин, амікацин, ципрофлоксацин, моксифлоксацин, етіонамід, капреоміцин, клофазамін, тиоацетазон і рифабутин.

Інші мікобактерії мають подібні вимоги до умов культивування (М. avium, М. intracellulare, М. kansasii, М. mabnoense). тестують на стійкість до антибіотиків, подібно М. tuberculosis. Однак препарати першого ряду для них відрізняються, так як ці мікроорганізми зазвичай стійкі до ізоніазиду, але високочутливі до кларитроміцину і еритроміцину.

Швидкозростаючі мікобактерії, до яких відносять М. chelonae, М. fortuitum, М. marinum і М. abscessus, тестують за допомогою методу дискової гель-фільтрації або модифікованого варіанту цієї методики, званої «Е-test». Результат зазвичай отримують вже на 3-4-й день. Ці мікроорганізми зазвичай чутливі до широко використовуваних антибіотиків, наприклад до ко-тримоксазолу і тетрацикліну, але можуть швидко набувати резистентність до них.

Шкірні проби з туберкуліном

внутрішньошкірні алергічні проби можуть сушественно допомогти в діагностиці туберкульозу легенів. Пацієнти з активним туберкульозним процесом зазвичай мають сильно виражену позитивну реакцію при проведенні проб (3 або 4 ступінь при пробі гіфа і gt; 15 мм при пробі Манту). При далеко зайшов, фульмінантному (швидкоплинному) туберкульозі шкірні проби можуть бути негативними. Найбільш часто використовують пробу гіфа і пробу Манту. Методика їх проведення полягає в тому, що очищений білковий дериват вводять під шкіру. Ін`єкцію виконують на згинальних поверхнях передпліччя, на межі верхньої та середньої третини. При пробі гіфа застосовують мультіперфорірующій шприц (пневматичний пістолет для ін`єкцій) 100 ТОВ ЕД / мл, а при пробі Манту - одноміллілітровие шприци з діаметром голки 25 або 26G. У Великобританії зазвичай використовують дозу 10 ОД, в деяких випадках - 5 ОД. При підозрі на активний туберкульоз стартовою дозою рекомендують вибрати 1 ОД.

Оцінку проби гіфа проводять через 3 10 днів, а проби Манту - через 48-72 год. При оцінці проби Манту вимірюють поперечний розмір інфільтрації Градація результатів проби Манту представлена так:

• ступінь 0 - слід від ін`єкції без інфільтрації:
• ступінь 1 - невелика рожева інфільтрація до 3 мм в діаметрі;
• ступінь 2 - кільцеподібна інфільтрація;
• ступінь 3 - інфільтрація в середині утворює папулу;
• ступінь 4 - інфільтрація більше 1 см з утворенням бульбашок і виразок.

Інтерпретація проб гіфа і Манту

ESAT-6

Застосування ESAT-6 обмежено для М. tuberculosis, М. kansasii, М. marinum, M.?avescens і М. szulgai. Ця проба не розроблена для М. bovis, в тому числі для БЦЖ і більшості сапрофітних бактерій. Попередні дослідження доводять, що рівень специфічних антигенів, таких як ESAT-6, - більш специфічний показник, ніж вираженість шкірної алергопроби.

Слід пам`ятати, що наявність в якості інфекційного агента сапрофітних мікобактерій, висока мікробна навантаження, супутня інфекція, попереднє БЦЖ-вакцинація (вакцинування бацилою Кальметта-Герена), імунодефіцит (наприклад, при ВІЛ-інфекції) та інші патологічні процеси (такі як саркоїдоз) можуть істотно вплинути на результати алергічних проб. Також істотно впливають на результат правильність проведення проби і вимірювання при оцінці результату.

Відкриття ролі Т-лімфоцитів і гамма-інтерферону в імунній відповіді послужило підставою для створення аналізу in vitro клітинно-опосередкованої імунної реакції на М. tuberculosis. Недавні дослідження були присвячені можливості визначення рівня гамма-інтерферону (ІФН-у) в крові з використанням низькомолекулярних протеїнів і специфічних антитіл, таких як ранній сироватковий антиген.

Аналіз крові при туберкульозі легенів

проводять загальний аналіз крові, визначають ШОЕ, рівень сечовини і електролітів, печінкових ферментів. У пацієнтів з активним туберкульозом можуть бути відзначені анемія, збільшення ШОЕ, гіпонатріємія, гіпоальбумінемія, зміна рівня печінкових показників (особливо при проведенні протитуберкульозного лікування).

Лікування туберкульозу легенів

У минулому для лікування туберкульозу легенів застосовували такі методики:

• торакопластіку;
• пломбування;
• штучний пневмоторакс;
• перетин диафрагмального нерва;
• лобектомію або пневмонектомію.

Сучасні методи лікування

В даний час до хірургічних методів лікування вдаються рідко. Клініцисти повинні працювати спільно з гигиенистами, що дозволяє відстежити шлях передачі інфекції. Стандартна схема лікування туберкульозу легенів розрахована на 6 місяців. Курс лікування тривалістю до року застосовують при туберкульозному менінгіті, міліарний туберкульоз і тяжкому перебігу захворювання. При необхідності контролю прихильності хворого лікування моніторинг дотримання хворим режиму лікування здійснюють за блістер від таблеток, по фарбуванню сечі при прийомі рифампіцину і за клінічним відповіді.

Додаткове застосування глюкокортккоідов рекомендують при тяжкому перебігу туберкульозу, туберкульозному менінгіті та перикардиті. Глюкокортикоїди можна призначити при урогенітальному туберкульозі, плевриті і гиперергической реакції на лікарські препарати. Зазвичай застосовують гормони в дозі 40-80 мг за преднізолоном. При проведенні терапії рифампіцином доза еквівалентна 20-40 мг за преднізолоном. Якщо пацієнт виснажений, то для попередження ізоніазид-індукованої периферійної полінейропатії рекомендують щодня вводити 10 мг піридоксину.

У зв`язку з появою ефективних антибіотиків потреба в хірургічному лікуванні виникає все рідше. Воно може бути використано на додаток до медикаментозного лікування пацієнтів з локальним ураженням, при хорошому стані серцево-легеневої системи в разі незадовільного результату консервативного лікування. Під невдалим результатом розуміють відсутність клінічного поліпшення після 2 місяці лікування, збереження масивного бактеріовиділення і негативну динаміку на рентгенограмах.

Туберкульоз з множинною лікарською стійкістю

МЛС - множинна лікарська стійкість мікобактерій туберкульозу (резистентність як мінімум до рімафпіціну і ізоніазиду одночасно) стала міжнародною проблемою. У вперше захворілих МЛУ відзначають в 1% випадків, а у пацієнтів, які раніше лікувалися, - приблизно в 9%. Діагноз туберкульозу легенів з множинною лікарською стійкістю ставлять в разі стійкості як мінімум до ізоніазиду і рифампіцину, хоча зазвичай вона виявляється і до ряду інших препаратів. Поширеність туберкульозу з МЛС в різних регіонах дуже різна і коливається від менш 1% у Великобританії до 48% в Азії. У разі МЛУ при лікуванні туберкульозу рекомендують призначати не менше трьох препаратів, до яких збережена чутливість (переважно п`ять), протягом 18 місяців після припинення бактеріовиділення. При виконанні цих рекомендацій одужання настає в 77% випадків. При локальному ураженні як додатковий метод при збереженні бактеріовиділення або непереносимості лікарської терапії можна використовувати хірургічне лікування. Після хірургічного втручання прийом препаратів рекомендують продовжити ще 12-18 місяців.

Для лікування туберкульозу легенів з МЛС можна використовувати ряд лікарських препаратів, наприклад стрептоміцин, амікацин, капреоміцин, канаміцин, етіонамід або протионамид, циклосерин, моксифлоксацин, рифабутин, тиоацетазон, клофазімін, натрію парааміносаліцілат.