Лікування остеопорозу

Основна мета лікування остеопорозу - запобігання переломів. Для пацієнтів, що мають низьку кісткову масу, але ще не мали переломів, мета полягає в запобіганні першого перелому. Пацієнту, у якого вже був перелом, потрібне термінове втручання для попередження подальших переломів. Лікування переломів також важливо, але зазвичай це робота ортопеда. Ведення ускладнень остеопорозу (фізична непрацездатність, психосоціальні проблеми) може лягти на плечі дільничного терапевта або спеціаліста по остеопорозу.

Збільшення щільності кістки за допомогою застосування ліків лише в деякій мірі пояснює зниження ризику переломів. Можливо, препарати надають додатковий вплив на якість кістки, яке забезпечує зниження ризику перелому.

Лікування остеопорозу показано жінкам, чий критерій Т дорівнює -2,5 і нижче, а також жінкам, які мають фактори ризику, якщо критерій Т дорівнює -1,5 або нижче. Найважливіший позитивний ефект лікування остеопорозу - це зниження ризику переломів.

Засоби для лікування остеопорозу включають бісфосфонати, гормон кальцитонін, селективні модулятори рецепторів естрогенів і паратиреоїдного гормон. Вони класифікуються на протіворезорбтівние і анаболічні агенти. Єдиним анаболічним препаратом є терипаратид (паратиреоїдного гормон).

біфосфонати

Бісфосфонати лікують остеопороз за допомогою двох основних механізмів. Вони зменшують здатність остеокластів резорбувати кістка, а також підсилюють апоптоз остеокластів (программированную клітинну загибель). Кальцитонин зменшує ступінь резорбції кістки, зв`язуючись зі специфічними рецепторами остеокластів.

Бісфосфонати залишаються терапією першої лінії для більшості пацієнтів, але терапаратід може бути кращий для пацієнтів, які перебувають в групі великого ризику, і у тих, у кого лікування протіворезорбтівнимі препаратами не дає бажаного ефекту.

Мають спільну хімічну структуру (дві фосфонової кислоти, з`єднані з вуглецем), яка дозволяє їм зв`язуватися з кристалами гідроксиапатиту на поверхні кістки Вони стійкі до метаболічної деградації і діють за допомогою двох основних механізмів. По-перше, бісфосфонати зменшують здатність остеокластів резорбувати кістка. По-друге, вони прискорюють апоптоз остеокластів (програмованих загибель клітин). Бісфосфонати не викликають системну токсичність. Для лікування остеопорозу у менопаузі схвалені три БІСФОСФОНАТІВ.

Алендронат (фосамакс) був першим біфосфонатом, схваленим FDA (1995) для попередження, лікування остеопорозу. У дослідженнях 3 фази, що включали майже 1000 жінок у віці після 60 років, які мали діагностований остеопороз, прийом алендронату з 10 мг щодня забезпечував збільшення кісткової щільності хребта майже на 10% через 3 роки, і також в меншій мірі було виявлено збільшення щільності кісток на інших ділянках.

Алендронат випускають в таблетках, а також у вигляді рідини, уніфікована доза якої становить 70 мг. Він також проводився в таблетках по 70 мг, які містять 2800 ME вітаміну D, призначених для щотижневого прийому. Алендронат схвалений для попередження втрат кісткової маси (5 мг щодня або 35 мг щотижня) і лікування остеопорозу (по 10 мг щодня або 70 мг щотижня). Також рекомендований для лікування остеопорозу, який викликаний прийомом глюкокортикоїдів (5 мг щодня у людей з нормальною секрецією естрогенів, 10 мг щодня для жінок з дефіцитом естрогенів).

Відео: Ліки від остеопорозу. Як лікувати остеопороз. Призначення лікаря при остеопорозі

Різедрінат був схвалений FDA в 2000 р Його ефективність в скороченні переломів хребта показана в двох базових дослідженнях, з понад 3600 жінками з раніше перенесеними переломами хребта. Первинною кінцевою точкою в цих випробуваннях були нові переломи хребта, підтверджені при рентгенографії, частота яких була знижена на 41 і 49% в цих двох дослідженнях. Скорочення частоти переломів хребта значно тільки після року лікування. Частота переломів інших кісток, вторинна кінцева точка в цих дослідженнях, зменшилася на 33-39%. Терапія ризедронат значно збільшила щільність кісток хребта і в менше стегнової кістки.

У найбільшому дослідженні лікування остеопорозу остеопорозу, в якому брали участь майже 9500 жінок, ризедронат викликав значне скорочення переломів стегна у жінок, що знаходяться в постменопаузі, які мали низьку кісткову масу. У підгрупі літніх жінок, які були включені в випробування, оскільки вони мали фактори ризику переломів (але не обов`язково низьку кісткову масу), поліпшення не спостерігалося.

Препарат зупинив втрати кісткової маси у пацієнток, у яких недавно почалася менопаузу. Він добре переносився в клінічних випробуваннях майже у 16 000 пацієнтів.

Ризедронат випускають в таблетках по 35 і 5 мг і в упаковці, що містить таблетки по 35 мг з додатковими таблетками карбонату кальцію для роздільного прийому-резендронат рекомендований для профілактичних заходів та лікування остеопорозу в менопаузі, остеопорозу, індукованого глюкокортикоїдами. Він призначається по 5 мг / добу або 35 мг щотижня для всіх цих свідчень.

Ібандронат 2,5 мг щодня всередину або в интермиттирующем режимі (20 мг перорально через день, 12 доз, повторюваних 3 місяці) зменшує число нових переломів хребта. Препарат схвалений для профілактичних заходів та лікування остеопорозу в менопаузі, призначається всередину (2,5 мг раз на добу або 150 мг щомісяця) або внутрішньовенно (3 мг за 15-30 с кожні 3 міс). Ефективність ібандроната щодо переломів стегна не доведена. Хоча не показано впливу на частоту нехребетних переломів, в цілому, спостерігалося значне скорочення частоти нехребетних переломів при щоденному пероральному прийомі (але не при интермиттирующем режимі) у жінок з критерієм Т шийки стегнової кістки, рівним -3,0 або нижче.

Етідронат, памідронат і золедронат - інші бісфосфонати, доступні в США. Хоча вони не схвалені для використання при остеопорозі, іноді використовуються offlabel.

Бісфосфонати погано абсорбуються при прийомі всередину. Щоб гарантувати абсорбцію, їх слід приймати натщесерце, запиваючи тільки водою, 30 хвилин слід утримуватися від будь-якої їжі (в разі щомісячного прийому ібондроната всередину цей проміжок повинен складати, принаймні, 60 хв). Оскільки азотсодержащие бісфосфонати можуть дратувати стравохід, їх необхідно приймати з великою склянкою води (щоб змити таблетку вниз), і пацієнт не повинен лягати до того моменту, як він поїсть (щоб уникнути рефлюксу). Бісфосфонати для прийому всередину не повинні призначатися пацієнтам, які мають активну хвороба верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.

Найчастіший побічний ефект лікування остеопорозу бісфосфонатами, що призначаються всередину, - роздратування стравоходу (печія, диспепсія, біль при ковтанні). Воно відзначено у 10% пацієнтів, щодня приймають всередину алендронат, але набагато рідше виникає при щотижневому або щомісячному прийомі. Пацієнти, у яких виявляються побічні ефекти від таблеток, можуть краще переносити рідку форму алендроната. Іноді на тлі лікування остеопорозу бісфосфонатами відзначаються скелетно-м`язові скарги, які після відміни препарату можуть зникати або сохраняться- механізм цього неясний. Внутрішньовенне введення бісфосфонатів частини супроводжується гострофазового відповіді (лихоманка і міалгії), який відзначається тільки при першому введенні препарату.

Описано остеонекроз щелепи, головним чином у пацієнтів з раком, які отримують великі дози памідронату або золедронат внутрішньовенно, але також і у невеликої кількості пацієнтів, які отримують бісфосфонати перорально для лікування остеопороза- механізм цього не ясний.

Тривалість курсу лікування остеопорозу бісфосфонатами

Бісфосфонати тривало зберігаються в кістки. Теоретично може накопичуватися достатню кількість препарату, при якому лікування в якийсь момент можна зупинити при збереженні залишкового позитивного ефекту проти переломів. Довгострокові дані прийому алендронату та прийом ризедронат припускають, що лікування, що триває до 10 років, безпечно, але після 3-5 років лікування може бути запропонований перерву в прийомі протягом року або двох без збільшення ризику переломів.

кальцитонин

Це пептидний гормон, секретується спеціалізованими клітинами щитовидної залози. Кальцитонін лосося використовують для лікування остеопорозу, оскільки він є більш потужним і має велику тривалість дії, ніж людський кальцитонін.

Кальцитонин діє безпосередньо, знижуючи резорбцію кісткової тканини за рахунок зв`язування зі специфічними рецепторами остеокластів. Доступний з 1984 р препарат для підшкірного введення (50-100 МО щодня) призводить до невеликого збільшення МЩКТ хребта в дещо меншій мірі, ніж інші агенти. Через обмежену і, можливо, тільки тимчасової ефективності, незручності і дискомфорту ін`єкцій, відносно високу вартість і обмеженої переносимості (приблизно у 20% пацієнтів, які отримують підшкірні ін`єкції кальцитоніну лосося розвивається нудота або гіперемія) підшкірне введення кальцитоніну широко не використовувалося. У 1995 р був введена назальная форма кальцитоніну (міакальцін). Інша марка, фортікал, була схвалена в 2005 р Назальна форма набагато краще переноситься, ніж препарат, що вводиться підшкірно. Рекомендована доза назального кальцитонина 200 МО (одне натискання спрею) щодня. Він схвалений для лікування остеопорозу менопаузи, але не для предупрежденія- також не рекомендований при остеопорозі, индуцированном глюкокортикоїдами.

П`ятирічне дослідження назального кальцитонина на більш ніж 1000 жінок, що мали раніше переломи хребта, показало лише невеликий вплив на масу кісткової тканини хребта, але виявило 33% скорочення нових переломів хребта. Не виявлено впливу кальцитоніну на нехребетних переломи і переломи стегна.

Назальний кальцитонін надзвичайно добре переноситься. Немає ніяких проблем щодо його довгострокової безпеки. Кальцитонін може володіти болезаспокійливу ефектом і іноді призначається жінкам, у яких присутні остроболезненние переломи хребта.

естрогени

Естрогени як монотерапія або в комбінації з прогестином - схвалені для попередження втрати маси кісток, але не для лікування остеопорозу. Естрогени і комбінована гормональна терапія зменшують частоту переломів хребта, нехребетних кісток і стегна, але гормональна терапія не рекомендована для лікування остеопорозу через несприятливий балансу ризику і користі. Головне показання для призначення естрогенів або постменопаузальной гормональної терапії - полегшення менопаузальних ознак, при цьому препарати повинні використовуватися в найнижчій необхідній дозі і протягом найкоротшого періоду часу.

Селективні модулятори рецептора естрогенів

Селективні модулятори рецепторів естрогенів викликають різну експресію естроген-регульованих генів в різних тканинах, активуючи одні і пригнічуючи інші. Сукупний ефект спостерігається у вигляді скорочення кісткової резорбції і, можливо, зменшення можливості раку молочної залози. Терапаратід стимулює формування кістки, збільшуючи мінеральну щільність хребта вдвічі в порівнянні з прийомом протіворезорбтівних препаратів.

Основний препарат цієї групи - ралоксифен. Після зв`язування з рецепторами препарат викликає різну експресію естрогенрегуліруемих генів в різних тканинах, активізуючи одні і пригнічуючи інші. Ралоксифен схвалений для попередження втрати маси кісткової тканини жінок, з недавньої менопаузою, для лікування діагностованого остеопорозу. Для лікування остеопорозу у менопаузі ралоксифен був оцінений в Дослідженні множинних результатів оцінки ралоксифена, в якому брали участь більше 7700 жінок. Ризик нових переломів хребта був зменшений на 30-50%. Не було виявлено жодного впливу ралоксифена на переломи стегна або нехребетних переломи.

В цілому ралоксифен добре переноситься, але може викликати судоми м`язів ніг і припливи крові. Спостерігається невелике збільшення ризику венозного тромбозу при прийомі ралоксифена, подібне до того, яке виявлено при прийомі естрогенів. Ралоксифен викликає деякі сприятливі зміни ліпідів (зменшує вміст холестерину ліпопрітеідов низької щільності, не впливає на холестерин ліпопротеїдів високої щільності та тригліцериди), але, ймовірно, нейтральний при серцево-судинних захворюваннях. Цікаво відзначити, що в дослідженнях по остеопорозу ралоксифен був асоційований зі зниженням можливості виникнення раку молочної залози. Кілька великих випробувань підтверджують цей ефект, але ралоксифен не показаний для попередження раку молочної залози.

паратиреоїдного гормони

Хоча безперервний вплив гормону паращитовидної залози або його активних фрагментів призводить до збільшеної резорбції кістки остеокластами, щоденні підшкірні ін`єкції теріпзратіда дають анаболічний ефект. Препарат стимулює формування кістки, викликаючи збільшення МЩКТ хребта вдвічі більше, ніж при призначенні антірезорбтівних засобів. Частота переломів хребта і нехребетних переломів знизилася на 55-65% за 18-20 місяців лікування остеопорозу теріпаратіда. Лікування тepіпapaтідoм, має бути обмежена одним роком з-за відсутності даних про його безпеки та ефективності при тривалому прийомі. Він набагато дорожчий, ніж інші агенти (20 $ в день). Доза становить 20 мкг щодня. До побічних ефектів відносять нудоту, запаморочення і судоми м`язів ніг. Може спостерігатися гіперкальціємія, але вона виникає рідко. У щурів, які отримують великі дози теріпаратіда більшу частину життя розвиваються остеосаркоми. Таким чином, препарат не повинен використовуватися у пацієнтів з підвищеною ризиком розвитку пухлин кісток (у дітей, пацієнтів з попередньою променевою терапією, хворобою Педжета або незрозумілим збільшенням сироваткової лужної фосфатази. Теріпаратіда зазвичай призначається жанщінам з високим ризиком переломів або тим, хто не відповідає на інші методи лікування.

Поєднання двох антірезорбтівних агентів (наприклад, бісфосфонатів з естрогенами або ралоксифеном) призводить до додаткового збільшення щільності кістки, але немає досліджень, що показують, що комбінована терапія знижує ризик переломів більше, ніж монотерапія. Поєднання гормону паращитовидної залози або теріпаратіда з антірезорбтівним агентом, ймовірно, знижує відповідь на терипаратид.

Стронцію ранелат доступний в інших країнах, але не в США. Стронцій антірезорбтівним і анаболічним дією. За 2 г всередину двічі на день він зменшував ризик перелому хребта, ризик внепозвоночних переломів. Ретроспективний аналіз передбачає його вплив на переломи стегна.

Відео: Лікування остеопорозу. Профілактика остеопорозу. Кальцій. Правда про Кальцій Д3 нікомед [Галина Еріксон]

нові препарати

Хоча збір даних по внескелетному дії ралоксифена триває, клінічні випробування новіших препаратів цієї групи, таких як дролоксіфен і ідоксіфен припинені через несприятливої дії на ендометрій. Лаксофоксіфен був відхилений в 2005 р Інші препарати, включаючи арзоксіфен і базедоксіфен, вивчаються.

Деносумаб - моноклональні антитіла, які представляють собою аналог остеопротегеріна, природного рецептора пастки для лиганда RANK (RANKL). RANKL потрібно для диференціювання остеокластів. При інактивації RANKL утворюється менше остеокластів, а отже, відзначається антірезорбтівного ефект. У випробуванні 2 фази деносумаба показано збільшення щільності тканини хребців, стегнової кістки та передпліччя, а також зменшення ремоделювання кістки так само, як при прийомі алендронату. Доза деносумаба знаходиться на випробуваннях 3 фази, становить 60 мг щомісяця підшкірно. У цьому невеликому випробуванні спостерігалася гарна переносимість препарату.

висновок

Адекватний прийом кальцію, вітаміну D і силові вправи важливі для всіх пацієнтів і мають фундаментальне значення для будь-якої програми профілактики втрати кісткової маси і лікування остеопорозу. Для зменшення нишпорячи перелому доступні ефективні фармакологічні агенти. Медикаментозне лікування остеопорозу показано жінкам, які мають критерій Т, що дорівнює -2,5 і нижче, а також жінкам з факторами ризику, у яких критерій Т дорівнює -1,5 або нижче. Алендронат і ризедронат доведено ефективно скорочують частоту різних типів переломів, і хворі добре їх переносять. Терипаратид має інший механізм дії і рекомендований для пацієнтів з більш високим ризиком переломів, і тим, кому лікування антирезорбтивними препаратами не дає бажаного ефекту.