Порушення процесів коагуляції - хвороби крові у дітей

Відео: Чому буває глюкозурія (цукор в сечі) при цукровому діабеті?

ПОРУШЕННЯ ПРОЦЕСІВ коагуляції.
ЗМІНИ ФАЗИ I
Гемофілії відносяться до найбільш часто зустрічається і серйозним формам вроджених порушень процесів згортання крові. Вони пов`язані з генетично обумовленою недостатністю факторів VIII, IX або XI.

Гемофілія А (недостатність фактора VIII,
КЛАСИЧНА Гемофілія,
НЕДОСТАТНІСТЬ Антигемофільних ЧИННИКА

Відео: Болячки. гемофілія

Близько 8% випадків захворювань на гемофілію пов`язано з присутністю на Х-хромосомі гена, відповідального за виражене зниження активності в плазмі фактора VIII (антигемофільний фактор, АГФ). Молекула останнього полягає, по-видимому, з двох ділянок: високомолекулярного, що позначається 8аг і містить фактор Віллебранда і антигенну детермінанту, і другого, низькомолекулярного, що позначається VIIIk і володіє прокоагулянтной, або згортання, активністю. Були отримані специфічні антитіла, спрямовані проти того і іншого ділянки молекули. Отже, є можливість вимірювати рівні в плазмі VUIar і VIIIk- у здорових осіб рівень їх урівноважений.
У хворих на гемофілію А рівень в крові V111 а г знаходиться в межах норми, а рівень VIIIk знижений до 0-5%. Хворіють зазвичай хлопчики, матері яких є носіями ознаки. При носійстві зберігається в межах норми рівень антигену VUIar, але на 50-60% від норми знижений рівень VIIIk. В даний час це дозволяє ідентифікувати з великою точністю жінок-носії і дає можливість проводити генетичні консультації. У 80% випадків в сімейному анамнезі виявляють характерні ознаки. Спорадичні випадки можуть являти собою нові мутації і відрізняються тенденцією до важкого перебігу захворювання. Виразність клінічних проявів залежить від рівня фактора VIII в плазмі. У тяжкохворих він становить 1-2% від норми, при помірному перебігу захворювання знижується до 2-5% від норми, а при легкому - до 6-30%. Як правило, клініка його відрізняється постійністю у членів однієї і тієї ж сім`ї.
Клінічні прояви. Оскільки фактор VIII не проникає через плаценту, тенденція до кровотеч може стати очевидною вже в неонатальному періоді. Зазвичай після ін`єкцій утворюються гематоми, а операція обрізання супроводжується кровотечею. З іншого боку, у багатьох випадках клінічні ознаки відсутні. У міру підвищення активності у зростаючого дитини з`являються тенденції до надмірного утворення крововиливів. Мінімальні травми у нього супроводжуються розвитком великих внутрішньом`язових гематом. Щодо легкі пошкодження, наприклад мови або слизової оболонки губ, супроводжуються кровотечами, тривалими протягом декількох годин або навіть днів, і часто стають саме тією подією, яка обумовлює встановлення діагнозу. У 90% хворих при вираженій патології вже до віку 3-4 років з`являються виразні клінічні ознаки підвищеної кровоточивості.
Відмінною рисою гемофілії служить гемартроз. Крововиливи в ліктьові, колінні і гомілковостопні суглоби супроводжуються болями в них, набряком і обмеженням рухів. Це може бути викликано відносно невеликою травмою, і часто створюється враження, що вони з`явилися спонтанно. Повторні геморагії можуть призвести до дегенеративних змін в суглобі, що супроводжується остеопорозом, атрофією м`язів і в кінцевому підсумку призводить до нерухомості суглобів. Певне занепокоєння хворому доставляють періоди спонтанної гематурії, проте зазвичай вона не буває вираженою. Невідкладні стани, що загрожують життю, обумовлюються внутрішньочерепними крововиливами та кровотечами в області шиї.
У хворих з рівнем фактора VIII, що перевищує 6% від норми, виражена симптоматика може бути відсутнім. «Легка форма гемофілії» в цьому випадку може проявлятися лише схильністю до тривалих кровотеч після видалення зубів, інших хірургічних втручань або травми.
Дані лабораторних досліджень. Характерні зміни, що мають значення для діагностики і виявляються при проведенні тестів на коагуляцію, обумовлені вираженою недостатністю фактора VIII. Активований частковий тромбопластиновий час значно подовжується. Споживання протромбіну змінюється настільки значно, що протромбіновий час стає практично однозначним як для плазми, так і для сироватки. Значно порушується генерація тромбопластина. Змінені показники коригуються при додаванні интактной плазми, адсорбированной сульфатом барію. Додавання сироватки не супроводжується ефектом. При більш легкому перебігу захворювання змінюватися можуть тільки АЧТЧ і генерація тромбопластина.
лікування. Велике значення в догляді за хворими дітьми, що страждають на гемофілію, має попередження травм. У період раннього дитинства ліжко і манеж дитини слід обкладати подушками, а навчання його ходьбі має проходити при ретельному спостереженні за ним. У міру зростання дитини слід заохочувати до участі в деяких видах фізичної активності, що не супроводжуються підвищеним ризиком травматизація. Вельми важливо дотримуватися тактики, що полягає в щось середньому між надмірною опікою і вседозволеністю. Ацетилсаліцилова кислота та інші лікарські препарати, що впливають на функцію тромбоцитів, можуть спровокувати сильну кровотечу, в зв`язку з чим вони строго протипоказані хворим на гемофілію. Оскільки хвора дитина може отримувати препарати крові протягом усього життя, його слід у віці 3-6 міс. імунізувати до вірусу гепатиту В.
При кровотечі вирішальне значення набувають замісна терапія, що дозволяє попередити больовий синдром, недієздатність і кровотечі, що загрожують життю. Мета її полягає в тому, щоб довести рівень в плазмі фактора VIII до таких значень, при яких створюється надійність системи гемостазу. На сучасному етапі це може бути здійснено лише за допомогою внутрішньовенних інфузій свіжої плазми або її концентрованих препаратів (свіжу або свіжозамороженої плазми вводять в кількості 10-15 мл / кг через 12 год). Дотримуючись цей режим введень, вдається підтримувати фактор VIII на рівні вище 10-25% в порівнянні з нормою. У зв`язку з небезпекою перевантаження системи кровообігу протягом 24 год не слід вводити більше 30 мл / кг плазми.
Можливості лікування хворих на гемофілію збільшилися після того, як були розроблені концентровані препарати фактора VIII. Вони дозволяють точно розрахувати дозу, необхідну для створення гемостатического рівня фактора. Згідно з результатами дослідження, в 1 мл плазми міститься 1 ОД фактора VIII. Отже, оскільки обсяг плазми становить приблизно 45 мл / кг, для підвищення рівня фактора VIII при гемофілії с до 100% необхідно ввести 45 ОД / кг його концентрату. Зазвичай для того щоб рівень фактора VIII у реципієнта підвищився до 50-100%, його доводиться вводити в дозі 25-50 ОД / кг. Оскільки час його напіврозпаду в плазмі становить 8-12 ч, для підтримання бажаного рівня необхідно проводити повторні інфузії.

Існує кілька видів концентратів фактора VIII. Найбільш дешевий з них - кріопреципітат, який може бути приготований в звичайній банку крові зі свіжої плазми. З 250 мл її зазвичай вдається отримати одну упаковку криопреципитата, що містить 75-125 ОД фактора VIII. Однак його кількість в різних упаковках може досить варіювати. Введення кріопреципітату в кількості вмісту однієї упаковки на 5 кг маси тіла може призводити до підвищення рівня фактора в плазмі реципієнта до 50% від норми. Оскільки кріопреципітат готується з однієї заготовки крові, т. Е. Отриманої від одного донора, то ризик таких трансфузійних інфекцій, як гепатит В або СНІД, після його введення значно менший, ніж після введення концентратів, що готуються з великих обсягів плазми. Деякі дослідники рекомендують використовувати кріопреципітат для лікування дітей раннього віку. Застосовувані в останнім часом концентрати А ГГ перевірені на відсутність в них вірусів гепатиту і СНІДу. Ризик інфікування ними можна знизити ще більше, якщо концентрат перед введенням нагріти.
В даний час доступні комерційні препарати, що містять велику кількість відносно чистого фактора VIII. Вони випускаються у вигляді ліофілізованих порошків, розфасованих у флакони по 250-500 ОД, причому розчин для інфузії може бути приготований безпосередньо перед нею. Ці препарати надзвичайно зручні і прості у використанні. Їх дія і низький рівень в них білка дозволяють швидко нормалізувати гемостатические рівні фактора VIII при введенні в дуже невеликих обсягах.
У комерційних концентратах фактора VIII містяться також анти-А і анти-В ізогемагглютінінов, тому при введенні їх великого обсягу в осіб з групою крові А чи В може відбутися гемоліз крові. Присутній в концентратах фібриноген може стати причиною гіперфібриногенемії.
При сильній кровотечі у дитини, хворої на гемофілію, необхідно негайно приступити до замісної терапії. Місцеве лікування повинно полягати в накладенні пов`язки, що давить і застосуванні холоду, проте цими заходами ні в якому разі не можна підміняти замісну терапію. При гемартрозе слід забезпечити хворому підвищення рівня фактора VIII до 50%, а потім, щонайменше протягом наступних 48-72 год, підтримувати його хоча б на рівні, що перевищує 5% від норми. Для цього при ординарних кровотечах достатнім виявляється однократне введення концентрату фактора VIII в дозі 20-30 ОД / кг. На початку кровотечі показана іммобілізація, однак протягом 48 год з метою попередження фіброзу і анкілозу суглоба слід приступити до пасивних фізичних вправ. Питання про необхідність аспірації крові з суглоба залишається спірним. Якщо в результаті несвоєчасного початку замісної терапії шкіра над суглобом напружена, аспірація крові, виконана після проведення адекватного лікування препаратами фактора VIII, може сприяти зняттю больового синдрому. Провідною у веденні хворого з гемартрозом все ж залишається замісна терапія, про що свідчать рівноцінні результати лікування, проведеного як з аспірацією крові з суглоба, так і без неї. Інтенсивна замісна терапія препаратами фактора VIII в поєднанні з адекватним ортопедичним веденням хворих з гемартрозом в багатьох випадках дозволяє попередити деформацію суглоба і інвалідизацію хворого. Особи з подібними ускладненнями в даний час зустрічаються значно рідше. При крововиливах в життєво важливі органи, наприклад в головний мозок або область шиї, а також при підготовці хворого до великої операції показана інтенсивна замісна терапія, спрямована на підтримку рівня в плазмі фактора VIII вище 75% протягом 2 тижнів. Постійне його внутрішньовенне введення в дозі 2 ОД / (кг • ч) забезпечує постійний рівень 50%. При кровоточивості слизових оболонок, при екстракції зубів замісну терапію можна проводити на фоні введення епсилон-амінокапронової кислоти (100 мг / кг через 6 ч). Пунктіровать допускається тільки поверхневі Вени-аспірація крові з стегнової і яремної вен дуже небезпечна: після неї можливий летальний результат. Накопичені переконливі дані, що свідчать про те, що рано розпочате лікування препаратами фактора VIII супроводжується зниженням рівня захворюваності та інвалідизації і сприяє зменшенню дози препарату, що вводиться і скорочення термінів лікування при кровотечах. Батьки хворого і діти старших вікових груп можуть бути навчені методам внутрішньовенного введення концентратів в домашніх умовах, що дозволяє істотно снізіть- тривалість госпіталізації, рівень захворюваності та значно економити кошти.
Основними перешкодами до проведення лікування в домашніх умовах служать недоступність концентратів і їх ціна. Навряд чи викликає сумнів той факт, що лікування на дому з періодичною оцінкою його результатів і консультацією лікаря є оптимальний підхід до ведення дитини, що страждає на гемофілію, і членів його сім`ї, але дозволяє сподіватися на те, що це дозволить нинішньому поколінню хворих дітей перейти в старші вікові групи без вираженої фізичної і психічної інвалідизації. З іншого боку, в результаті цього можуть розвинутися віддалені ускладнення. Порушення активності печінкових ферментів виявляють у 50% хворих. Відомі випадки розвитку хронічного активного гепатиту і цирозу печінки. У багатьох хворих виявляють антитіла до вірусів гепатиту В та СНІДу (HTLV-III). Его підтверджує необхідність активної імунізації проти гепатиту В. Багато дорослих хворі страждають гіпертензією і патологією нирок, що супроводжується гематуріей- причини їх залишаються нез`ясованими. Згідно з нещодавно отриманими даними, при гемофілії легкої і середньої тяжкості рівень фактора VIII в крові підвищується після введення десмопресину і даназола.
Інгібітори фактора VIII. У 5-10% хворих розвивається рефрактерність до лікування фактором VIII, що пов`язано з освітою в крові інгібіторів і антитіл. Освіта інгібіторів не залежить від числа трансфузий плазми, в зв`язку з чим замісну терапію не слід переривати в надії запобігти цьому процесу. Вони відносяться до IgG і характеризуються специфічною активністю проти фактора VIII. Їх титр може коливатися від дуже низького до вкрай високого, сама присутність інгібіторів може носити як транзиторний, так і вельми постійний характер. Одиницею інгібування вважають ингибирующую активність в 1 мл плазми, в результаті дії якої рівень фактора VIII в 1 мл интактной плазми знижується з 1 до 0,5 ОД. Якщо титр інгібітора високий, його дія подолати практично неможливо. Однак при кровотечі необхідно почати введення масивних доз концентрату фактора VIII або приступити до обмінного переливання свіжої крові. Навіть у присутності інгібітора це може надати тимчасову дію. Подібна замісна терапія повинна обмежуватися лише випадками кровотеч, що загрожують життю. Спроби проведення імунодепресивної терапії в подібних ситуаціях виявилися безуспішними.
Новий підхід до лікування дітей, які страждають на гемофілію, в організмі яких утворюється інгібітор фактора VIII, полягає в застосуванні концентратів фактора IX (Konyne, Proplex), що містять невеликі домішки активованого фактора VII і інших факторів згортання. Ця група активованих факторів включається в каскад системи згортання дистальніше рівня фактора VIII (див. Рис. 18-8) і, таким чином, не піддається дії інгібітора.
Пренатальна діагностика. Ризик передачі плоду чоловічої статі від матері-носії гена гемофілії становить 50%. Пренатальна діагностика можлива за допомогою дослідження крові плода (чоловічої статі), одержуваної при фетоскопіі. У його плазмі визначають рівень VUIar і VIIIk- як і у хворих більш старшого віку, рівень VUIar, значно перевищує рівень VIIIk, свідчить про поразку плоду (чоловічої статі). З недавнього часу стало можливо розпізнавати гемофілію у плода по поліморфізму ДНК в фібробластах амніотичної рідини. Біопсія трофобласта дозволяє поставити діагноз у 10-12-тижневого плода.

Гемофілія В (недостатність фактора IX,
ХВОРОБА Крістмас)

Майже у 15% хворих гемофілія генетично обумовлена недостатністю фактора IX. Клінічно вона не відрізняється від
такої при недостатності фактора VIII. Успадковується ця форма гемофілії по Х-зчеплення рецесивним типом. По тяжкості клінічних проявів вона широко варіює відповідно до рівня фактора IX в сироватці.
Дані лабораторних досліджень. У хворого зазвичай змінюються АЧТЧ, споживання протромбіну і генерація тромбопластина. In vitro ці зміни коригуються при додаванні интактной сироватки, але не адсорбированной плазми.
лікування. Замісна терапія полягає в инфузиях плазми. При кровотечі необхідно вводити її в кількості 10-15 мл / кг через 12-24 ч. Реакція на лікування більш виражена при використанні свіжої або свіжозамороженої, ніж консервованої плазми- кріопреципітат і концентрати фактора VIII неефективні.
Комерційні концентрати факторів II, VII, IX та X (Копупе, Proplex) багаті фактором IX (близько 250 ОД в одному флаконі), в зв`язку з чим їх можна вводити в тих же дозах, що і препарати фактора VIII. Оскільки період напіврозпаду фактора IX становить близько 24 год, його можна вводити рідше, ніж препарати фактора VIII. Деякі комерційні концентрати забруднені вірусом сироваткового гепатиту, тому їх (особливо при захворюваннях печінки) слід використовувати з великою обережністю. Крім того, після лікування цими концентратами у хворих, особливо в післяопераційному періоді, може статися тромбоз судин, що, мабуть, обумовлено присутністю в них активованих факторів згортання крові.