Хронічна абдомінальна ішемія
Хронічна абдомінальна ішемія ( «angina abdominalis», черевна ангіна, черевна жаба, вісцеральний ішемічний синдром, хронічна ішемія органів травлення, хронічне порушення вісцерального кровообігу і т. д.) - це симптомокомплекс, що розвивається внаслідок стенозуючих і оклюзійних уражень вісцеральних гілок аорти і супроводжується дефіцитом кровотоку в тому чи іншому сегменті шлунково-кишкового тракту на різних етапах травлення.
Відео: Стадії гострої і хронічної ниркової недостатності
Історична Довідка- У 1834 р Despre повідомив про інфаркті кишечника у хворого, які тривалий час страждав на хронічну ішемію кишечника. Baceli (1905) запропонував термін «angina abdominalis». У 1957 р Shaw зробив першу успішну тромбендартеректомію з верхньої брижової артерії, Monis (1962) при абдомінальній ангіні виконав аортомезентеріальное шунтування.
Поширеність хронічної абдомінальної ішемії. Оклюзійно-стенотичні ураження вісцеральних гілок черевної аорти, за даними секції, зустрічаються у 19 - 70% хворих. Ангіографічно порушення вісцерального кровообігу відзначається в 4 - 54% випадків.
Етіологія хронічної абдомінальної ішемії. До хронічного порушення кровотоку по генеральних гілках черевної аорти призводять різні поза- і внутрішньосудинні зміни, захворювання вродженого і набутого характеру. Умовно вони поділяються на три групи: органічні, функціональні і комбіновані.
До органічних придбаним причин хронічної абдомінальної ішемії відносяться:
? ураження вісцеральних артерій при атеросклерозі, неспецифічному аортоартериит, узелковом периартериите;
? посттромботической, постемболіческая, посттравматичні стенози і оклюзії вісцеральних артерій;
? естравазальние здавлення вісцеральних артерій пухлинами, кістою підшлункової залози, періартеріального і ретроперитонеальним фіброзом;
? аневризми аорти, в тому числі розшаровуючі.
Вроджені компресійні чинники включають аномалії розвитку аорти і артерій: аплазию, гіпоплазію, фибромускулярная дисплазію, артеріовенозні свищі, гемангіоми та ін.
Функціональними причинами є гіпотензія центрального походження, гіпоглікемія, поліцитемія, застосування ряду лікарських препаратів (інтоксикація препаратами дигіталісу).
Порушення кровотоку по вісцеральним гілкам черевної аорти частіше обумовлено атеросклерозом, неспецифічним аортоартериитом, екстравазальної компресією. Атеросклеротичнеураження вісцеральних артерій більш характерно для чоловіків у віці старше 50 - 60 років. Інші захворювання спостерігаються переважно у жінок 20 - 40 років.
У локалізації оклюзійно-стенотичних процесу в залежності від його етіології простежено певна закономірність. Так, порушення кровообігу по черевний стовбур в більшості випадків виникає внаслідок екстравазальної компресії, по верхньої брижової артерії - неспецифічного аортоартериита, по нижній брижових артерії - атеросклерозу.
Хронічне порушення артеріального кровообігу частіше розвивається при стенозі (оклюзії) двох артерій - чревной і верхнебрижеечной або однієї з них при незадовільному розвитку мережі колатералей.
Патогенез хронічної абдомінальної ішемії. Стенозірованіе або оклюзія вісцеральних гілок черевної аорти призводить до порушення артеріальної гемодинаміки практично у всіх органах шлунково-кишкового тракту. Особливо сильно недостатнє надходження артеріальної крові відчувається на висоті травлення слизовою оболонкою і підслизовим шаром шлунка і кишечника. Розвивається гіпоксія призводить до дистрофічних і виразково-некротичних змін в органах травлення. У хворих порушується продукція травних ферментів, страждає всмоктування, прогресують хронічні ентерити, коліти та ін.
Кровообіг при хронічної абдомінальної ішемії тривалий час здійснюється за рахунок безлічі колатералей між чревного стволом, верхньої та нижньої брижових артеріями. У нормі наявність колатералей сприяє зміні інтенсивності кровотоку в артеріях в залежності від потреби органів черевної порожнини в кисні за схемою: чревата артерія - верхня брижова артерія - нижня брижова артерія. Основними анастомозами є чревноверхнебрижеечний, верхненіжнебрижеечний, сполучення між ніжнебрижеечной і внутрішньої клубової артеріями. Чревно- верхнебрижеечной анастомоз представлений сполученням чревной артерії з верхньої брижової галуззю панкреатодуоденальную комплексу. Сполучення між верхньою і нижньою брижових артеріями здійснюється по дузі Ріолан. Анастомозірованіе верхньої і нижньої брижових артерій відбувається в області селезінкової кута товстого кишечника {точка Гріффіта). Тут ліва ободова гілка середньої ободової артерії з басейну верхньої брижової артерії анастомозирует з лівого ободової артерією з системи нижньої брижової артерії.
У хворих з хронічною абдомінальної ішемією напрямок кровотоку змінюється. Так, при оклюзії верхньої брижової артерії приплив артеріальної крові до тонкому кишечнику здійснюється гілками чревного і нижньої брижових артерій. У разі оклюзійно-стенотичних поразки чревной і верхньої брижової артерії надходження артеріальної крові до ішемізованих органам походить від нижньої брижової артерії по дузі Ріолан. Для порушення проходження крові по нижньої брижових артерії характерно наявність артеріального припливу по дузі Ріолан, але з системи верхньої брижової артерії. У хворих з оклюзією черевного стовбура компенсація кровообігу йде за рахунок гілок верхньої брижової артерії. Однак сполучення між вісцеральними гілками черевної аорти спостерігаються не завжди: в 30% випадків відсутній прямий межбрижеечний анастомоз, в 5% - верхній брижових, що створює передумови для розвитку ішемії кишечника при зниженні тиску перфузії.
Патологічна анатомія хронічної абдомінальної ішемії. Для ураження вісцеральних гілок при атеросклерозі характерно розташування атеросклеротичної бляшки в проксимальному сегменті артерії. При неспецифічному аортоартеріїт оклюзійно-стенотичних процес локалізується в проксимальному відділі відразу в декількох вісцеральних артеріях і характеризується більшою протяжністю (понад 2 см). Одночасно уражається прилегла аорта. Екстравазальна компресія чревного стовбура спостерігається при невисокому або низькому відходження від аорти, низькому прикріпленні діафрагми. У разі високої локалізації гирла чревной артерії, низького розташування діафрагми здавлення відбувається в hiatus aorticus і викликається медіальними ніжками діафрагми, серповидною в`язкою, гіпертрофованими гангліями чревного і зірчастого сплетінь.
У хворих з низькою локалізацією чревного стовбура артерія здавлюється поруч лежить голівкою підшлункової залози, в тому числі при кістах і пухлинах підшлункової залози-рубцевої тканиною, що розвилася в парапанкреатіческой клітковині після раніше перенесеного гострого панкреатиту. При вузликовому периартеріїті, артериозе порушується кровообіг по артеріях середнього та малого калібру.
У осіб з хронічним порушенням артеріального кровообігу в стінці кишечника розвиваються дегенеративні процеси, властиві уповільненому ентериту / Перш за все відзначається виражена атрофія слизової оболонки. Одночасно відбувається руйнування нервових інтрамуральних сплетінь. Розвиваються грубі сполучнотканинні елементи в підслизовому і м`язовому шарах.
Класифікація хронічної абдомінальної ішемії. Синдром хронічного порушення артеріального кровообігу класифікують по етіології, локалізації ураження, характеру клінічних проявів, стадії порушення кровообігу. За локалізацією і характером клінічних проявів розрізняє чревного, брижеечную (тонкокишечную - проксимальную, толстокишечную - дистальну) і змішану форми. За стадіями порушення артеріального кровообігу виділяють (Л. В. Поташев з співавт., 1985):
I стадію (компенсації):
а) безсимптомний перебіг;
б) стадія мікросимптоматики - ішемія в результаті функціонального навантаження органів травлення;
II стадію субкомпенсації: ішемія внаслідок функціонального навантаження на органи травлення;
III стадію (декомпенсації): ішемія при функціональному спокої органів травлення;
IV стадію (виразково-некротичних змін в органах травлення): виразки шлунка, дванадцятипалої кишки, тонкого кишечника, ентерити, коліти, постінфарктний стриктури тонкої і товстої кишок.
Відео: А.Т.Огулов-ПОЧКИ
Симптоми хронічної абдомінальної ішемії. Основними проявами хронічної абдомінальної ішемії є тріада симптомів: біль в животі, дисфункція кишечника, прогресуюче схуднення. Ступінь вираженості зазначених симптомів залежить від стадії захворювання. Так, в стадії мікросимптоматики клінічні прояви хронічної абдомінальної ішемії не виражені. Нерідко вони інтерпретуються як свідчення загострення хронічного гастриту, дуоденіту, алкогольної інтоксикації. У стадії субкомпенсації хвороба не має чітких проявів. Дієтотерапія, вживання їжі малими порціями значно полегшують стан пацієнтів. При декомпенсації кровотоку по вісцеральним артеріях симптоми захворювання мають найбільшу вираженість.
Біль є основною скаргою при хронічної абдомінальної ішемії. Її появі передує відчуття тяжкості в епігастральній, мезогастральной або лівої клубової областях після вживання великої кількості їжі. При декомпенсації артеріального кровотоку біль стає інтенсивної, відзначається і в спокої. Однак вона рідко супроводжується блювотою. Розвиток больового синдрому пов`язано з накопиченням в ішемізованих тканинах недоокислених продуктів обміну речовин, дратівливих внутріорганние нервові закінчення. Найчастіше біль виникає при оклюзії одночасно трьох вісцеральних артерій.
При чревной формі хронічного порушення артеріального кровопостачання біль обумовлена ішемією печінки.
Больовий синдром з`являється через 15 -20 хвилин після їжі і триває 1,5 - 2,5 год, т. Е. На протязі всього періоду травлення. Біль локалізується в епігастрії та правому підребер`ї, носить інтенсивний, судомний характер. При проксимальній брижової формі джерелом болю є тонка кишка. Ниючий, тупий біль виникає через 30 - 40 хв після їжі і визначається в мезогастрии. Для дистальної брижової форми характерна ниючий біль в лівій клубової області при дефекації. Біль зменшується, якщо хворі обмежують себе в їжі (синдром малої їжі), але апетит у них збережений. У тому випадку, якщо компресія чревного стовбура обумовлена скороченням ніжок діафрагми з серповидною в`язкою, біль виникає при фізичному навантаженні або ходьбі "і слабшає в положенні хворого на боці із зігнутими колінами.
Дисфункція кишечника проявляється нестійким, неоформлених, рідким, смердючим стільцем, метеоризмом, позивами на дефекацію відразу після їжі, наявністю в калових масах залишків неперетравленої їжі, слизу. Однак при проксимальній формі хронічної абдомінальної ішемії переважає нестійкі випорожнення, а при дистальній (термінальної) - метеоризм.
Протягом дисфункції кишечника виділяє три стадії.
Для проксимальної дисфункції кишечника характерна наявність стадії ішемічної функціональної ентеропатії (посилення моторики з одночасним розвитком метеоризму, порушення адсорбції), стадії ішемічного ентериту (біль, ознаки паралітичної кишкової непрохідності, виразка слизової оболонки), стадії скороминущої ішемії тонкої кишки, формування стриктур або розвитку мезентериального інфаркту .
Протягом дистальної дисфункції товстої кишки виділяють стадії функціональної ішемічної колопатіі (метеоризм), ішемічного коліту (набряк, виразка слизової оболонки, кріт лікування), ішемічних стриктур і гангрени товстої кишки.
Відео: Хронічна ішемія головного мозку
Як при проксимальній, так і при дистальній дисфункції кишечника клінічних форм ураження кишки відповідає глибина ураження її стінки. При ішемії тільки слизової оболонки розвиваються ентерит і коліт. Вони мають оборотний характер. Ішемія слизової оболонки і м`язового шару супроводжується розвитком фіброзу і стриктур. Нерідко ішемія слизової тонкого або товстого кишечника призводить до її гангрени з перфорацією і перитонітом.
Прогресуюче схуднення більш характерно для ураження чревной і верхньої брижової артерій. Воно обумовлене відмовою хворих від вживання звичайної кількості їжі через страх виникнення болю, зневоднення організму внаслідок проносів, а іноді штучно спричиненої блювоти, порушення секреторної і всмоктувальної функцій кишечника.
Діагностика хронічної абдомінальної ішемії. Тривалий час хворі з хронічною абдомінальної ішемією лікуються з приводу інших, що мають схожу клінічну картину захворювання. Лише детальне обстеження, невідповідність пропонованих скарг об`єктивними даними дозволяють правильно поставити діагноз. На користь стенотического поразки вісцеральних артерій свідчить наявність систолічного шуму над ними. При стенозі чревного стовбура шум визначається на 2 - 4 см нижче мечоподібного відростка, при стенозі верхньої брижової артерій - на 2 - 3 см нижче.
У пацієнтів з черевної ангіною больовий синдром або дисфункція кишечника можуть бути спровоковані прийомом їжі (елементарні провокаційні тести). Для цих цілей розроблено ряд проб:
? проба Міккел`сона ~ поява болю в животі після випивання хворим протягом години 1 л молока;
? проба насильницького годування - поява ознак ішемії кишечника після щоденного вживання висококалорійної (5000 ккал) їжі;
? проба регулярного 4-разового прийому їжі звичайної калорійності з виключенням гострих страв (заснована на тому ж принципі, що і попередня);
? проба з фізичним навантаженням - провокування нападу хронічної абдомінальної ішемії фізичним навантаженням (дозволяє виявити екстравазальна компресію чревного стовбура).
У складних ситуаціях проводяться медикаментозні проби з Вазоспастична засобами і вазодилататорами.
При біохімічному аналізі крові знаходять порушення співвідношення білкових фракцій, зниження концентрації альбумінів і підвищення глобулінів. Збільшується активність ферментів ACT, ЛДГ. У сечі підвищується вміст 5-окси-индолуксусной кислоти. Все це вказує на істотне порушення функціонального стану органів травлення.
Про наявність ураження вісцеральних артерій черевної аорти свідчать порушення абсорбції в проксимальній: (пробасила а-ксилозой) і дистальному (проба за визначенням виведення вітаміну В12 меченного 58З) відділах тонкої кишки, зниження ощелачивающей функції воротаря (вивчення шлункової секреції), більш часте розвиток гастритів в порівнянні з дуоденітів (гастроскопия).
Вичерпна інформація про характер наявної патології може бути отримана при інтестіно- і ирригографии. Типовими рентгенологічними ознаками ішемії стінки кишки є симптом відбитків пальців (симптом димить труби) - дефекти наповнення в результаті набряку слизової оболонки і крововиливів в підслизовому слое- наявність щілиноподібних ділянок просвітлення між стінкою кишки і барієвої суспензією, що виникли внаслідок сегментарного спазму і ригідності кишки, сегментарні стенози (при ирригографии вони частіше визначаються в точці Гріффіта) - нерівномірність розподілу і фрагментації суспензії барію сульфату.
при колоноскопії виявляється дифузний або сегментарний коліт.
У калі присутня велика кількість слизу, нейтрального жиру, неперетравлених м`язових волокон, сполучної тканини (копрограма).
В ході дуплексного сканування визначається товщина стінки аорти, чревного стовбура і верхньої брижової артерії, встановлюється характер кровотоку по ним.
Найбільш інформативними методами діагностики хронічної абдомінальної ішемії є селективна целіакографія, мезентерікографія в прямій і бічній проекціях. Рентгенографіческне ознаки оклюзійно-стенотичних поразки вісцеральних артерій поділяються на абсолютні і непрямі, До абсолютних ознак належать деформація, перегини, оклюзії, стенози артерій, розмивання контрастної речовини в гирлах артерії. Непрямими ознаками ураження вісцеральних гілок є посилення контрастування колатералей, в тому числі що функціонує в проксимальному (краниальном) напрямку черевний-брижових анастомоз- більш слабке заповнення ураженої артерії в порівнянні з іншими вісцеральними ветвямі- розширення печінкової артерії при оклюзії черевного стовбура в порівнянні з селезеночной- розмивання контрастної речовини в гирлах артерій- тривала затримка контрастної речовини в дистальних відділах стенозірованной артеріі- зміна напрямку струму контрастної речовини по вісцеральним гілкам аорти.
Ряд захворювань, що призводять до порушення кровотоку по вісцеральним артеріях, має характерні ангиографические ознаки. Так, при екстравазальної компресії черевного стовбура в бічній проекції спостерігається дефект наповнення (здавлення по його верхньому краю на відстані до 1 см від гирла). За ним зазвичай визначається постстенотическое розширення. Для стенозу чревного стовбура і верхньої брижової артерії у хворих на атеросклероз типово звуження судин на протязі 1 - 1,5 см в їх початковому сегменті. При неспецифічному аортоартеріїт одночасно знаходять ураження черевної аорти, збільшення діаметра дуги Ріолан, яка розташовується по малому радіусу. При фибромускулярной дисплазії відзначаються множинні четкообразние стенози, як правило, в середньому сегменті артерії.
Диференціальна діагностика хронічної абдомінальної ішемії. Диференціальна діагностика хронічного порушення вісцерального кровообігу проводиться із захворюваннями, що мають подібну клінічну симптоматику (виразкова хвороба, холецистит, панкреатит та ін.) Або здатними здавлювати артерію ззовні (пухлини шлунка, печінки, підшлункової залози).
З цією метою використовується комплексне лабораторно інструментальне обстеження, включаючи фіброгастроскоп, ультразвукові та рентгенологічні методи дослідження, ангіографію та т. Д.
Лікування хронічної абдомінальної ішемії. Консервативне лікування хронічної абдомінальної ішемії носить симптоматичний характер з урахуванням етіологічного фактора захворювання. Призначається дієта, частий прийом їжі малими порціями, спазмолітики, антисклеротические препарати, дезагреганти, засоби, що поліпшують обмінні процеси в тканинах і гемодинаміку. При неспецифічному аортоартеріїт проводиться протизапальна терапія.
Хірургічне лікування хронічної абдомінальної ішемії є єдиним способом відновлення адекватного кровотоку по вісцеральним гілкам черевної аорти. Воно ж служить профілактикою гострого розладу артеріального кровообігу, важких морфо-функціональних змін в шлунку, дванадцятипалій кишці, тонкому і товстому кишечнику, печінки, сприяє швидкому загоєнню виразкових уражень органів шлунково-кишкового тракту (І. Н. Гришин, І, А. Давидовський, 1997).
операція абсолютно показана при II - IV стадіях захворювання. У разі безсимптомного (I а стадія) перебігу хронічної абдомінальної ішемії або в стадії мікросимптоматики (I б стадія) хірургічне втручання виконується при одночасній корекції вазоренальної гіпертензії, синдрому Леріша, аневризми. Це обумовлено тим, що нормалізація внутрішньосудинного струму крові по нирковим, клубових і іншим артеріях призведе до ще більшого зниження артеріального тиску в вісцеральних гілках. Хронічна абдомінальна ішемія буде прогресувати. Операція не виконується при наявності загальнохірургічних протипоказань і оклюзії дистального русла ураженої артерії. Застосовувані в лікуванні хронічного порушення артеріального кровотоку операції діляться на три групи: реконструктивні, декомпрессионниє, паліативні.
До реконструктивних операцій на вісцеральних гілках черевної аорти відносяться: трансаортального тромбендартеректомія, в тому числі з бічної ангіопластикою заплатой- резекція артерії з реплантації в аорту або протезуванням аутотрансплантатом або експлантатом- шунтуючі операції-операція перемикання (аортовісцеральние і артеріовісцеральние анастомози).
Трансаортального тромбендартеректомія виконується при стенозировании гирла чревной або верхньої брижової артерії в проксимальному відділі. У хворих зі звуженням нижньої брижової артерії часто спостерігається протяжне поразку.
Залежно від методики виконання чрезаортальная тромбендартеректомія може бути одномоментною і поетапної одномоментною. При одномоментної чрезаортальной ендартеректоміі аорта пережимається нижче чревного стовбура. Потім проводиться її поздовжнє розсічення вище і нижче уражених артерій з видаленням тромбів і атероматозних мас. Час повного стискання аорти при трансаортального одномоментної ендартеректоміі в умовах нормотензії не повинно перевищувати 15 - 20 хв, а загальної гіпотермії - 30 - 40 хв. При перевищенні зазначених строків у нирках розвиваються незворотні зміни.
Відео: dnaclub® Хронічна ішемія головного мозку
Виконання поетапної одномоментної чрезаортальной ендартеректоміі передбачає послідовне бічне віджимання аорти з відходить вісцеральної гілкою, розтин аорти над гирлом артерії, тромбендартеректомію ушивання, дефекту стінки іноді з латкою.
Резекція вісцеральних артерій з реплантації в аорту або протезуванням (в тому числі біфуркаційних) показана при продовженій (більше 3-5 см) стенозі або оклюзії.
Шунтуючі операції також виконуються при протяжних оклюзійно-стенотичних ураженнях вісцеральних гілок аорти. Вони використовуються для поліпшення кровообігу печінки, формування обхідного кровообігу в системі чревной артерії через селезеночную. Діаметр шунтів і протезів повинен бути не менше 8-10 мм. Анастомоз шунта з аортою накладається проксимальніше гирла чревной артерії.
Операції перемикання виконуються, якщо неможливо виділити уражені артерії прилеглого сегмента аорти. Така ситуація спостерігається при кальцинозі, повторних втручаннях. До цієї групи операцій належать аорто-селезінковий, нирково-селезінковий, клубово-брижових анастомози.
Декомпрессійне операції застосовуються в разі стискання артерій, головним чином чревного стовбура, навколишніми тканинами. Для цих цілей використовуються серединна лигаментотомия, круротомія, десолярізація і усуваються різні придбані здавлюють чинники (резекція підшлункової, залози, видалення пухлини, фіброзних зрощень і т. Д.). Доцільно доповнення декомпресії розширенням ділянки артерії, яка зазнала з тиску, аутовенозного латкою або заміщенням її аутовеной, протезом. Черевний стовбур оголюється з двох оперативних доступів: верхньої серединної лапаротомії і лівосторонньої торакофренолюмботоміі. Останній спосіб кращий при необхідності доповнення декомпрессионной операції реконструкцією черевного стовбура.
Паліативні операції при хронічній абдомінальної ішемії виконуються при дистальних формах ураження вісцеральних артерій, вторинних змін підшлункової залози. До даної групи операцій відносяться спланхніогангліонектомія і періартеріальная десимпатизацию.
У 60 - 90% хворих, оперованих з приводу хронічної абдомінальної ішемії, симптоми захворювання зникають, у 6 - 23% зменшуються скарги. Результати хірургічних втручань при хронічній абдомінальної ішемії визначаються ступенем вихідних порушень станів ішемізованих органів. При далеко зайшли морфофункціональних змінах в кишечнику операція не завжди ефективна. Післяопераційна летальність складає 1-7%.
