Операції при артеріальному тромбозі - гострі порушення мезентериального кровообігу
Судинні операції при артеріальному тромбозі складніше в технічному відношенні і дають гірші результати. Різні види втручань виконані нами у 12 хворих.
Тромбінтімектоміі застосовували в основному при хронічних оклюзія вісцеральних гілок. Операцію проводили відкритим і напівзакритих методами. У зв`язку з переважною локалізацією тромбозу в I сегменті стовбура верхньої брижової артерії показаний задній доступ до посудини.
Після оголення I сегмента артерії і частково аорти останню віджимають пристеночно. Артерію розкривають поздовжнім розрізом. Інструментами (судинні щипці, ножиці, диссектор) видаляють тромб разом з інтиму. Дистальний край інтими підшивається П-подібними швами. Якщо тромбоз і атеросклероз поширюються на аорту, то поздовжній розріз продовжують на стінку аорти і видаляють змінену інтиму з прилеглої стінки аорти. Операцію закінчують вшиванням латки з аутів або синтетичного матеріалу в артеріотоміческое отвір (рис. 63).
При тромбінтімектоміі з наступним накладенням латки за методом Едвардса (Edwards), запропонованого в 1960 р, існує небезпека тромбозу в найбільш вузькому місці - в дистальній частині місця операції. Тому Bartos, Lichtenberg (1963) рекомендують зробити розріз артерії трохи довший, ніж ділянку віддаленій інтими, і вшити довшу латку.
Напівзакрита тромбінтімектоміі менш досконала, так як не можна точно проконтролювати повноту видалення інтими разом з атеросклеротичними бляшками. Операцію проводять з розрізу, зробленого нижче місця оклюзії.
При «черевної жабі» запропоновано велику кількість різноманітних судинних втручань: шунтування, протезування, перемикання артерій, трансплантація артерії в аорту- ці втручання, більш складні, ніж тромбінтімектоміі, при гострих порушеннях мезентериального кровообігу застосовують ще досить рідко (А. В. Покровський і ін ., 1970).
Найбільш безпечними з точки зору хірургічного ризику є операції шунтування і перемикання артерій. Тромбоз верхньої брижової артерії після цих втручань настає рідше, тому Rob (1967) вважає, що краще зробити обхідний анастомоз, ніж тромбінтімектоміі.
Мал. 63. тромбінтімектоміі з верхньої брижової артерії.
Якщо оклюзія локалізується близько до гирла верхньої брижової артерії, то показаний шунт між аортою і стовбуром артерії нижче перешкоди (Morris et al., 1962- Larson et al., 1963- Goinard et al., 1967). Шунт в аорту (з аутів, синтетичний) вшивають кінець в бік нижче відходження ниркових артерій. Кращий відрізок стовбура верхньої брижової артерії для підшивки шунта (кінець в бік) -до відходження середньої ободової артерії (Rob, 1966).
При більш протяженном тромбозі стовбура артерії можна накласти шунт між загальною правої клубової артерією і стволом верхньої брижової артерії (Mavor, Lyall, 1962) або застосувати судинний анастомоз: між клубово-ободової артерією і аортою (Hivet, Bognel, 1964) або правої клубової артерією ( Marston, 1972).
Перспективною можна вважати операцію перемикання на верхню брижових артерію селезінкової артерії (К. Я. Чупракова, 1960 Luke, 1960- Emmermann, 1966). К. Я. Чупракова (1963) виконала цю операцію у 2 хворих з гострими порушеннями мезентериального кровотоку.
Селезеночную артерію виділяють від чревной артерії до воріт селезінки. Після перев`язки бічних гілок посудину перетинають, проводять через брижі поперечної ободової кишки і анастомозируют зі стовбуром верхньої брижової артерії кінець в бік. Селезінку не видаляють (Luke, 1960).
Протезування верхньої брижової артерії показано при тромбозі артерії на значному протязі. Протез можна вшити між кінцями артерії після резекції ділянки в I сегменті або між аортою і дистальним кінцем артерії, а також підключити до правої внутрішньої клубової артерії (Yoshida et al., 1968). Протезування при гострих порушеннях мезепте риального кровообігу застосовували в одиничних випадках (Ottinger, Austen, 1967- Kiser, Utley, 1968 Demigneux et al., 1969).
Якщо тромбоз локалізується в гирлі артерії, то цілком виправдана трансплантація верхньої брижової артерії в аорту. Ця операція вперше виконана Mikkelsen в 1957 р, а потім Descotes в 1962 р Операція застосовується при гострих порушеннях мезентериального кровообігу також дуже рідко. Нами виконана в одному випадку.
Хворий С., 49 років, поступив 10 / VI 1974 року в хірургічне відділення 1-ї міської клінічної лікарні Москви з діагнозом емболії правої підколінної артерії. Захворів напередодні, коли з`явилися болі і відчуття оніміння в правої нижньої кінцівки. При надходженні констатована оклюзія правої підколінної артерії (можливо, емболія) з компенсацією кровотоку. Призначено консервативне лікування. На наступний день після надходження в 14 ч з`явилися сильні болі в епігастральній ділянці, блювання, а потім триразовий рідкий стілець. Болі трималися до наступного ранку, ніч провів неспокійно, вранці болі вщухли.
У зв`язку з підозрою на емболію верхньої брижової артерії 12 / VI проведена мезентерікографія, яка виявила звуження гирла артерії. При лапароскопії не виявлено ішемії кишечника.
У зв`язку з тим що хворого щодня продовжували турбувати болі в животі, 21 / VI вироблено повторне ангиографическое дослідження. Виявлено стеноз чревной і повна непрохідність верхньої брижової артерій. Порівнюючи ангіограми, отримані при обох дослідженнях, можна було думати, що у хворого настав гострий тромбоз артерії в результаті атеросклеротичного ураження. Постійні болі в животі свідчили про недостатність колатерального кровообігу.
Хворий оперований 2 / VII. При ревізії зазначено, що стовбур верхньої брижової артерії і кишкові аркади не пульсує, петлі тонких кишок анемічні, перистальтика дуже млява. Медійна стінка купола сліпої кишки протягом приблизно 5 см инфильтрирована, до сліпій кишці підпаяні сальник. Зміни в сліпій кишці розцінені як локальний інфаркт слизової оболонки з можливим формуванням виразки.
Заднім доступом оголені нижня брижова артерія (0,5 см в діаметрі, пульсує), аорта, ліва ниркова вена, стовбур верхньої брижової артерії. Діаметр артерії дорівнює 1,2 см, вона в спав стані. В області гирла пальпується атеросклеротична бляшка протягом 2 см, далі артерія має тестоватую консистенцію за рахунок продовженого тромбозу. Стінка аорти без атеросклеротичних змін.
Верхня брижова артерія у гирла перев`язана, стовбур пересічений в 3 см від нього. З дистального кінця стовбура видалений продовжений тромб довжиною кілька сантиметрів, після чого з`явився хороший ретроградний кровотік. На аорту нижче лівої ниркової артерії пристеночно накладено Г-подібний затискач. У стінці аорти зроблено овальний отвір, в яке вшита верхня брижова артерія. Відновлено кровотік. З`явилася виразна пульсація артерій, кишечник порожевів і став перістальтіровать.
Післяопераційний період протікав без ускладнень. Хворий виписаний на 28-у добу після операції.
Рис, 65. Пересічена верхня брижова артерія.
Мал. 64. оголити і перетиснута верхня брижова артерія.
Мал. 66. Верхня брижова артерія вшита в аорту.
Мал. 67. Відновлено кровотік по верхньої брижової артерії.
Через 3 місяці після виписки обстежений. Аортографії показала хорошу прохідність верхньої брижової артерії. При ирригоскопии патології з боку сліпої кишки не відзначено. Самопочуття хворого задовільний, болю в животі немає (рис. 64-67).
