Кровохаркання і легенева кровотеча

Література: Диференціальний діагноз внутрішніх хвороб. Виноградов А. В. Москва: Медицина, 1980 г.

Кровохарканням називається відкашлювання крові. Найчастіше воно зустрічається у хворих на рак бронха і туберкульоз легень. У більшості випадків кров відкашлюється з дихальних шляхів разом з мокротою, при сильних легеневих кровотечах одночасно з откашливанием відбувається заковтування крові. Під час сильного кашлю іноді виникає блювота, під час якої він був ковтнув кров виділяється з шлунка, симулюючи криваву блювоту. Зустрічається і зворотна картина. Велике шлункова кровотеча з подальшою кривавою блювотою іноді призводить до того, що кров переповнює рот і ніс, частина її аспирируется, а потім відкашлюється, симулюючи кровохаркання.

Головні ознаки, які допомагають відрізнити кровохаркання від кривавої блювоти, представлені в табл. Успіх диференціального діагнозу залежить не тільки від наявності або відсутності перерахованих в ній ознак, але і від уміння відрізняти їх відтінки, зіставляти виявлені ознаки з даними інших методів дослідження.

Таблиця відмінності кровохаркання від кривавої блювоти

Анамнез, як завжди, виявляється фоном, на якому хвороба допомогою ознак виписує свої візерунки. Правильна оцінка цього фону завжди полегшує розшифровку іноді вкрай складного візерунка, складеного з симптомів і ознак хвороби. Розмовляючи з хворим або його родичами, необхідно детально розпитати їх про час, коли сталося кровохаркання, виділялася кров з кашлем або без нього, який був її вид, спостерігалися подібні кровохаркання раніше і як часто, як багато виділилося крові під час справжнього (останнього ) кровохаркання і як багато виділялося її при минулих кровотечах. Якщо лікар сам спостерігав кровотеча, йому порівняно неважко відрізнити кровохаркання від кривавої блювоти, але вирішення цього питання може представляти великі труднощі, якщо доводиться робити висновок на підставі розповіді хворого.

Виділення яскраво-червоної крові не відноситься до числа абсолютних ознак кровохаркання. Яскраво-червона кров спостерігається іноді і при кривавої блювоти, особливо при артеріальній шлунковій кровотечі і при кровотечі з розширених вен стравоходу. В останньому випадку виділяється звичайна венозна кров, гемоглобін якої швидко окислюється при контакті з киснем повітря. Кров, що виділяється при інфаркті, має нерідко темно-червоний колір. При контакті з повітрям вона стає червоною, так як в ній не міститься солянокислого гематина. Піниста кров ніколи не зустрічається при кривавої блювоти, її часто можна спостерігати при кровохаркання.
Домішка їжі часто спостерігається при шлунковому кровотечі, але може зустрітися і при кровохаркання, якщо під час його відбувалося заковтування крові, яка потім виділилася з блювотою. Баріться стілець з`являється після кожного більш-менш рясного шлунково-кишкової кровотечі. Він може спостерігатися і після кровохаркання, якщо воно супроводжувалося заковтуванням значної кількості крові. Слід мати на увазі крайню рідкість цього ускладнення при кровохаркання, особливо легеневій. Баріться стілець з`являється іноді після кровотеч з верхніх дихальних шляхів.

Всі перераховані в табл. диференційно-діагностичний ознаки при рясних кровотечах можуть виявитися недостатньо вираженими. Як при кровохаркання, так і при кривавої блювоти кров може виявитися яскраво-червоною без домішки мокротиння або шлункового вмісту. Диференціальний діагноз кровотечі в подібних випадках ставлять на підставі результатів об`єктивного дослідження хворого з урахуванням особливостей перебігу порівнюваних хвороб. Після кровохаркання часто розвиваються аспіраційні пневмонії або з`являються вологі хрипи на боці ураження. Після кривавої блювоти легеневої патології, як правило, не виявляється. У хворого з кровохарканням часто вдається виявити хвороби легенів або серця, а у хворого з кривавою блювотою - хвороби шлунково-кишкового тракту, портальну гіпертонію. Рясне кровохаркання, за спостереженнями Д. Д. Яблокова (1944), зустрічається зазвичай тільки при великих деструктивних ураженнях легень, які неважко знайти при фізичному і рентгенологічному дослідженні хворого. Якщо після звичайних досліджень причина кровохаркання залишається недостатньо ясною, необхідно почати систематичні пошуки причини кровотечі у даних хворих. Відому допомогу в цих пошуках може надати додаток.

Вилилася кров частково відкашлюється, частково розсмоктується і частково залишається в бронхах, звужуючи або навіть повністю закупорюючи їх просвіт. Виникають ателектази, інфікування яких призводить до розвитку пневмонії. Підвищення температури тіла настає зазвичай на 2-3-й день після кровотечі. Причинами лихоманки виявляються розсмоктування крові з бронхіального дерева і приєднання інфекції. Виразність лихоманки залежить від реактивності організму, поширеності та вірулентності інфекції. У деяких випадках розвивається висока лихоманка, в інших випадках відзначається тільки субфебрилітет. У людей похилого віку гарячкова реакція може бути зовсім. Зміна крові полягає в лейкоцитозі, вираженість якого помітно варіює від одного випадку до іншого.

Аспіраційна пневмонія зазвичай виникає на 2-3-й день після кровотечі. При тривалих і не дуже рясних кровотечах вона може розвинутися в більш пізні терміни. Частина, що залишилася в бронхах кров внаслідок тяжкості поступово переміщається в самі нижні ділянки легкого, де вона може бути виявлена по появі глухих вологих хрипів. З появою ателектазов і пневмонії хрипи стають дзвінкими, а подих або ослабленим, або бронхіальним. Рентгенологічне дослідження дозволяє виявити вогнищеві тіні зазвичай в нижній частці легені. Форма цих тіней іноді округла, а іноді вони мають всі ознаки ателектазов. Розміри їх визначаються обсягом аспірованої крові. При досить великих кровотечах можуть розвинутися масивні ателектази, що супроводжуються зміщенням органів середостіння в бік ураження.

Пневмонія, що розвивається після кровотечі, іноді виявляється мелкоочаговой і поширеною. За рентгенологічними ознаками її майже неможливо відрізнити від гематогенного дисемінованого туберкульозу легень. Швидке і безслідне зникнення вогнищевих тіней дозволяє з упевненістю пояснити їх розвитком дрібновогнищевих ателектазов. На відміну від пневмонії дрібновогнищевий тіні можуть розвиватися як на стороні поразки, так і в іншому легкому. Їх розвиток пов`язують з аспірацією крові в бронхіоли неураженого легкого з трахеї.