Поліклінічний етап - етапна реабілітація хворих на інфаркт міокарда

В. С. Юрасовим і співавт. (1983), Н. М. Куликової і співавт. (1977) запропоновано поділ поліклінічного етапу на чотири періоди.

У першому періоді - підготовчому або перехідному - від закінчення попереднього етапу реабілітації (санаторного або стаціонарного) до відновлення пацієнтом трудової діяльності, закінчується фаза одужання [Шхвацабая І. К. та ін., 1978]. Наступні три етапи: період впрацьовування при поновленні трудової діяльності (2- 4 нед), часткового обмеження трудового навантаження і повної працездатності (для більшості хворих через 5-6 міс трудової діяльності)-відноситься до постконвалесценціі і складають підтримуючу фазу реабілітації.

Завдання поліклінічної реабілітації в фазі постконвалесценціі на кожному з етапів різні [Следзевская І. К., 1989].

На першому підготовчому етапі до трудової діяльності ставляться завдання продовження відновного лікування, розпочатого на попередніх етапах (етапі) реабілітації, завершення підготовки до професійної праці.

Дані літератури [Гасилин В. С, Куликова Н. М., 1983] і наші спостереження показують, що після двох етапів (стаціонар - санаторій) відновного лікування ще зберігаються різного ступеня вираженості порушення насосної і скорочувальної функції міокарда, прояви коронарної недостатності (стенокардія) , значне зниження толерантності до фізичного навантаження, порушення серцевого ритму, відхилення в психічному статусі хворого.

Наприклад, зниження потужності порогового навантаження встановлено як в групі хворих, які пройшли один (стаціонарний) етап реабілітації, так і після двох етапів (стаціонар - санаторій) - відповідно 245 ± 13,64 і 242,55 ± ± 9,83 кгм / хв ( Рgt; 0,05) при однаковому зниженні ДП на висоті порогового навантаження (відповідно групам хворих 159,62 ± 5,15 і 149,66 + 3,96 ум. ед.- Рgt; 0,05). Суттєво не відрізнялися показники центральної гемодинаміки (СІ склав 2,25 ± 0,11 і 2,45 ± 0,08- Рgt; 0,05 відповідно групам).

Це відноситься до хворих не тільки III, але і II класу тяжкості. У частини хворих спостерігається навіть ускладнення коронарної і серцевої недостатності, артеріальної гіпертонії в порівнянні з попереднім етапом, що може бути обумовлено побутовими навантаженнями, сімейними обов`язками і т. Д. У багатьох хворих з`являється невпевненість, страх при виконанні фізичних навантажень без контролю медичного персоналу, поглиблюються невротичні реакції і відхилення в психічному статусі. Отже, в першому періоді поліклінічного етапу потрібне продовження лікування, спрямованого на корекцію провідних ланок патологічного процесу, в тому числі за допомогою фізико-бальнеотерапії.

Наші дослідження показали, що підходи до застосування фізичних методів лікування у хворих на інфаркт міокарда в першому періоді поліклінічного етапу не відрізняються від таких на більш ранньому санаторному етапі. Вони грунтуються на важкості клінічного стану хворих даного періоду захворювання і на провідних клінічних синдромах. У той же час при складанні диференційованої програми реабілітації потрібно враховувати ту обставину, що лікування в умовах поліклініки пов`язано з додатковими навантаженнями (їзда в громадському транспорті, тривала ходьба і т. Д.). У зв`язку з цим бальнеотерапію призначають хворим з коронарною недостатністю не вище I ступеня, без порушень серцевого ритму і недостатності кровообігу. Камерні ванни (вуглекислі, радонові, сульфідні, йодобромні і ін.) Або «сухі» газові ванни (вуглекислі) застосовують через день в дні, вільні від фізичних тренувань.

Електротерапію (електросон, лікарський електрофорез, ДМВ і ін.) Проводять більш широко - хворим I, II і навіть III класу тяжкості. Найбільш доцільно електротерапію і бальнеотерапію застосовувати окремими послідовними курсами, починаючи з електротерапії.

У підтримуючої фазі (фаза постконвалесценціі), що починається після закінчення одужання і триваючої протягом всього життя хворого, на перший план виступають хронічний перебіг ішемічної хвороби серця, коронарна та серцева недостатність, фактори ризику ішемічної хвороби серця.

В системі реабілітації хворих на інфаркт міокарда велике значення надають лікувально-профілактичним заходам на поліклінічному етапі [Чазов Є.І., 1971- Миколаєва Л. Ф., 1982- Гасилин В. С, Куликова Н. М., 1984- Denolin N., 1982]. Лікування і профілактика коронарної і серцевої недостатності, підтримку і підвищення резервних можливостей серцево-судинної системи, поліпшення психічного статусу, ослаблення факторів ризику прогресування захворювання (артеріальна гіпертонія, гіперхолестеринемія, нервово-психічне перенапруження) є основними завданнями цього етапу реабілітації [Шхвацабая І. К. і ін., 1978- Волков В. С, Анталоці 3., 1982- Миколаєва Л. Ф., 1983].

Завдання реабілітації визначають основні напрямки використання фізичних методів лікування. Ця фаза реабілітації здійснюється за диспансерному спостереженні і під час санаторно-курортного лікування, яке можна розглядати як важливий етап реабілітації у віддалені терміни після перенесеного інфаркту міокарда.

Фізіо-бальнеотерапія, масаж і лікувальна фізична культура можуть проводитися в період санаторно-курортного лікування, а також в поліклініці. Принципи визначення показань до призначення різного роду ванн і вибору адекватних методик їх проведення аналогічні таким при стабільній стенокардії.

Слід підкреслити, що показання до бальнеотерапії, вибір виду ванн (загальних, часткових водних, «сухих» вуглекислих) визначаються не стільки анатомічним характером інфаркту міокарда, скільки рівнем функціональних порушень серця, який визначає особливості перебігу захворювання в цьому періоді. Інтегральним показником є функціональний клас тяжкості хворого [Аронов Д. М. та ін., 1984].

Як показали дослідження співробітників нашого відділення, вплив вуглекислих, сульфідних і радонових загальних ванн неоднозначно для хворих, віднесених до 1, II і III функціональних класів. Так, у хворих молодого віку, які перенесли перший інфаркт, мають високу толерантність до фізичного навантаження (I, II ФК), окремі ванни способство вали сприятливою перебудові гемодинаміки, а курс ванн - припинення нападів стенокардії, підвищення толерантності до фізичного навантаження. У той же час у деяких хворих II ФК (знижена толерантність до фізичного навантаження в поєднанні з недостатністю кровообігу I стадії) як окрема ванна, так і курс ванн призводив до зниження скорочувальної здатності міокарда, до поглиблення ЕКГ-ознак гіпоксії міокарда. Застосування камерних (ручних і ножних) ванн дозволяло уникнути негативних бальнеореакції серцево-судинної системи, призводило до підвищення коронарних і міокардіальних резервів.

У хворих, віднесених по тяжкості до III ФК, явно переважали негативні реакції на бальнеотерапію водними ваннами. У таких випадках виявлено перевагу «сухих» вуглекислих ванн. Застосування цих ванн покращує гемодинамическую реакцію на фізичне навантаження, підвищує знижену толерантність до фізичного навантаження поряд із зменшенням тяжкості стенокардії і задишки [Портнов В. В., 1983].

Згідно з даними В. В. Портнова (1983), оптимальної методикою застосування «сухих» вуглекислих ванн є наступна: температура паро-повітряно-газової суміші 28 С, швидкість потоку вуглекислого газу 15 л в хвилину (при цьому його концентрація становить 29,1 про .%), тривалість процедури 15 хв, на курс до 12-14 процедур, відпускаються щодня.

Методи електротерапії показані хворим всіх трьох функціональних класів. При виборі конкретного методу електротерапії передбачаються особливості захворювання. Зокрема, при значних порушеннях функціонального стану центральної і вегетативної нервової системи застосовують електросон, лікарський електрофорез, масаж «комірцевої» зони або області серця (при кардіалгіях), при частій стенокардії - ДМВ-терапію або магнітотерапію ЗМП.