Бальнеотерапія - фізичні методи лікування ішемічної хвороби і стабільної стенокардії напруги

Серед різних методів лікування стабільної стенокардії безсумнівне значення мають методи бальнеотерапії, різні аспекти якої довгі роки служать предметом дискусії і залишаються предметом інтенсивного вивчення. Значення бальнеотерапії визначається її впливом на багато механізмів, які беруть участь в розвитку і перебігу ішемічної хвороби серця.

З усього багатогранного дії ванн різного хімічного складу особливо важлива при ішемічній хворобі серця їх здатність по-різному впливати на периферичний кровообіг - викликати периферичну вазодилатацію, відновлювати порушену гемодинаміку і, як показано в останні роки, порушену мікроциркуляцію, що відповідає сучасним уявленням про корекцію коронарної і серцевої мало.

Поряд з цим істотна також здатність ванн через екстракардіальні і кардіальні механізми позитивно змінювати скоротливу функцію міокарда, бо ішемічна хвороба серця - не тільки ураження коронарних артерій, хоча саме вони є першопричиною захворювання, а й скорочувального міокарда.

Слід враховувати коригуючий вплив ванн на функціональні порушення центральної і вегетативної нервової системи, нейрогуморальної і гормональної регуляції серцево-судинної системи, що грають важливу роль в патогенезі захворювання.

Здатність ванн різного хімічного складу викликати зміни в багатьох системах, які беруть участь у розвитку ішемічної хвороби серця, характер цих змін визначають значення бальнеотерапії серед множинних методів лікування захворювання.

В останні 10-15 років у вирішенні важливих аспектів бальнеотерапії ІХС досягнуті істотні успіхи, що пов`язано головним чином з розробкою клінічних, функціональних і анатомічних критеріїв діагностики різних клінічних форм захворювань [Мясников Л. А., Метелиця В. І., 1969- Шхвацабая І . К., 1975], інформативних методів контролю за проведенням лікування та оцінки результатів лікування. Так, у зв`язку з неоднорідністю патофізіологічних, анатомічних і клінічних форм хронічної ішемічної хвороби серця виникла проблема диференційованого застосування лікувальних факторів при цьому захворюванні, отже, більш ефективного їх використання. Це буде зроблено на підставі даних, отриманих при клінічному спостереженні великої кількості хворих з використанням інструментальних і біохімічних досліджень, а також в порівнянні результатів з контрольними групами хворих, які отримували прісні ванни, або процедури плацебо.

Результати багаторічних досліджень співробітників нашої клініки [Каменська Н. С, 1975- Давидова О. Б., 1978-1980- Львова Н. В., 1978-1980- Нуркіева С. С, 1982- Портнов У, В., 1983 Годунов Д. В., 1984-1986] на великому клінічному матеріалі в позакурортного умовах, обґрунтовані сукупної оцінкою клінічних, інструментальних та біохімічних досліджень, а також порівнянням результатів лікування з контролем дозволили сформулювати основні положення про важливі механізми дії бальнеологічних факторів і обумовлених ними принципів лікувального застосування . При цьому виявлена роль змісту специфічних компонентів бальнеочинників і методик застосування ванн. Важливим для практики було уточнення показань до бальнеотерапії і вибору адекватної методики її проведення. Було підтверджено, що при ішемічній хворобі серця, що виявляється стенокардією I ФК, широко показана бальнеотерапія загальними ваннами. Клінічна ефективність, оцінювана по припиненню нападів стенокардії, але головним чином по динаміці показників велоергометричного дослідження, становила 80, 78 і 68% відповідно видам ванн (вуглекислі, радонові і сульфідні). Результати, близькі до наших, отримані при лікуванні хлоридними натрієвими [Платущіхін К. Е., 1972], йодобромними [Наумов А. С, 1981- Тапчан Ж. С. і ін., 1985], азотними ваннами [Мишустина Н. Е. , 1978]. Навіть в цій найбільш легкої групі хворих нами виявлено випадки неефективного лікування і випадки погіршення (у 18%) найбільш часто при застосуванні сульфідних ванн - у хворих з ознаками гіперсимпатикотонії. Причиною погіршення була бальнеологічна реакція у вигляді посилення ознак сімпатікотонін (поява лабільності пульсу і артеріального тиску, тахікардії, екстрасистолії, пітливості, «припливів» та інших вегетативних порушень), в окремих випадках почастішання стенокардії після 5-6 ванн.

Ефективність бальнеотерапії хворих II ФК, за нашими даними, виявилася трохи нижче при застосуванні різного виду загальних ванн, ніж хворих I ФК- були навіть випадки погіршення стану в порівнянні з контрольним періодом, що обумовлено, по всій ймовірності, неоднорідністю порушень скорочувальної здатності міокарда, різної ступенем вираженості стенозирующего атеросклеротичного процесу в коронарних артеріях. Ефективність лікування, що оцінювалася здатність впливати на частоту і тяжкість стенокардії за кількістю таблеток прийнятого нітрогліцерину, динаміці ЕКГ і результатами велоергометричного дослідження (толерантність до фізичного навантаження. ДП, ІПЛЖ, критерії припинення фізичного навантаження), різними видами бальнеотерапії (загальними ваннами, вуглекислими концентрації 1, 2 г / л, радоновими концентрації 40 і 120 нки / л і сульфідними концентрації 100 мг / л, склала відповідно видам ванн 64, 66 і 42% - Лікування виявилося досить ефективним у хворих з рідкісними нападами стенокардії без ознак недостатності кровообігу з відносно високою толерантністю до фізичного навантаження (600 кгм / хв і вище). при частих нападах стенокардії (не тільки на фізичні навантаження, але і на холод, вітер, при емоційному напруженні), особливо в поєднанні зі зниженою толерантністю до фізичного навантаження (400- 450 кгм / хв і нижче), бальнеотерапія загальними ваннами, за нашими спостереженнями, є малоефективною.

Більш низька ефективність застосування сульфідних ванн була обумовлена частими бальнеореакція в середині курсу лікування, виявлялися ознаками посилення гіперсимпатикотонії, і внаслідок цього, у частини хворих - почастішанням стенокардії, появою екстрасистолії, в окремих випадках пароксизмів мерехтіння передсерді. Бальпеореакцін спостерігалися переважно у хворих з клінічними ознаками гіперсимпатикотонії на початку лікування і не спостерігалася при застосуванні радонових ванн концентрації 40 і 120 нки / л і вуглекислих ванн концентрації 1,2 г / л. Отже, один з підходів до диференційованого примі рівняно різного виду ванн хворим стенокардією 1 і II ФК повинен грунтуватися на особливостях нервової і нейрогуморальної регуляції кровообігу. Вуглекислі і радонові ванни при інших рівних умовах мають перевагу у хворих на стенокардію з ознаками гіперсімпатікотоніі- у хворих без ознак підвищеної активності симпатичної системи ефективні і сульфідні ванни, причому вони більш значно, ніж радонові, покращують скоротливу функцію міокарда і підвищують потужність порогового навантаження. Наприклад, нівелювання фазового синдрому гіподинамії міокарда після сульфідних ванн відбулося у 72 ° / о хворих, тоді як після радонових ванн тільки у 30% Толерантність до фізичного навантаження на один щабель також частіше підвищувалася після курсу сульфідних ванн (у 62% хворих), ніж радонових (у 48%).

Встановлено також, що функціональний стан міокарда та його резервні можливості багато в чому визначають характер гемодинамічних змін при застосуванні різного виду ванн. Вивчення гемодинаміки показало, що бальнеотерапія надає тренувальних дію на серце, яке проявляється вже під впливом одноразової ванни і зростає після курсу ванн: спостерігається збільшення ударного обсягу і хвилинного обсягу крові зі зниженням загального периферичного опору судин, найбільш помітно у хворих з гіпокінетичним варіантом кровообігу, які мали місце до лікування. Цей ефект найбільш виражений при лікуванні сульфідними і вуглекислими ваннами в порівнянні з радоновими. Так, гіпердинамічний реакція у вигляді підвищення УО і зниження загального периферичного опору судин найбільш часто і більш виражено проявлялася після сульфидной ванни (у 81% хворих), вуглекислої (у 74%) і рідше після радонової ванни (у 50%). Значне зниження загального периферичного опору судин після сульфидной ванни за рахунок тонусу артеріальних і венозних судин, ймовірно, є причиною підвищення активності симпатичної нервової системи, що спостерігався нами та іншими дослідниками при застосуванні сульфідних ванн.

Оскільки ванни сприяють посиленню роботи серця, їх слід призначати з обережністю хворим з обмеженими резервами коронарного кровообігу і серцевого м`яза, в чому ми могли переконатися, спостерігаючи хворих з різним ступенем тяжкості захворювання. Так, підвищення рівня функціонування серця у ряду хворих супроводжувалося негативною динамікою основних клінічних симптомів захворювання - посиленням стенокардії. Як правило, у хворих з низькою толерантністю до фізичного навантаження і стенозуючий атеросклероз (у 70%) двох артерій і більше, встановленим коронарографією на попередніх етапах спостереження, відзначалося посилення стенокардії при збільшенні ударного об`єму і хвилинного обсягу крові, поява ЕКГ-ознак поглиблення ішемії міокарда (у 25-30% хворих).

Лікування ваннами виявилося неадекватним також у хворих на стенокардію II А ФК з гипокинетическим варіантом кровообігу і недостатністю кровообігу I-II стадії і підтвердженим стенозуючий атеросклероз двох коронарних артерій і більше, у яких навантаження ваннами виявляла неповноцінність міокарду - зниження показників серцевого викиду. У таких випадках компенсація здійснювалася за рахунок енергетично невигідного механізму - наростання частоти серцевих скорочень, що, з одного боку, призводить до вкорочення діастолічної паузи і погіршення коронарного кровотоку, з іншого - до зростання потреби в кисні.

Отже, один з підходів до призначення бальнеотерапії полягає у визначенні не тільки вираженості коронарної недостатності, а й стану скоротливої функції міокарда. Бальнеотерапія хворих на ішемічну хворобу серця загальними ваннами найбільш доцільна при початковій (латентної) недостатності кровообігу або недостатності кровообігу I стадії. У таких випадках бальнеотерапія, підвищуючи серцевий викид, здатна надати тренує дію на міокард.

Розглядаючи загальну ванну як навантаження для хворого, нами була вивчена ЕКГ в стандартних і 5 грудних відведеннях у 52 хворих стабільною стенокардією I і II ФК під час проведення загальної вуглекислої, сульфідної, радонової та прісній (контроль) ванни. На одному і тому ж хворому вивчалася дія всіх видів ванн. ЕКГ знижувалася в положенні хворого лежачи в порожній ванні, після чого ванна наповнювалася водою відповідного хімічного складу. Верхні і нижні кінцівки хворого розташовувалися на спеціальних підставках так, щоб стопи, кисті, нижня частина гомілок і передпліч з накладеними електродами були занурені в воду. Передня поверхню грудної клітини, включаючи область серця, також залишалася незануреному в воду.

Зміни ЕКГ, знятих під час прийому ванн, зареєстровані в 80% спостережень, після ванни тільки в 36%. що говорить про короткочасність наступаючих ізмененій- це необхідно враховувати при оцінці впливу бальнеологічних факторів на хворого. Зміни ЕКГ в період дії ванни були різноманітні. Найбільш часто спостерігалося подовження електричної систоли (у 25-44% при різних видах ванн), відхилення електричної осі серця вліво або вправо майже завжди з ЕКГ-ознаками перевантаження одного з шлуночків, частіше лівого (у 8-19% хворих). Щодо часто змінювалася кінцева частина шлуночкового комплексу - зубця Т (У 18-27%) і сегмент 5Т (У 18- 20%). Останні, як відомо, відображають найбільш лабільні обмінні і ішемічні зміни в міокарді. Порівняно рідко (у 11 -14% хворих) ми спостерігали уповільнення проведення збудження по шлуночках на 0,02-0,35 с. Всі перераховані зміни ЕКГ, що характеризують короткочасні патологічні зміни в біоелектричної активності міокарда, найбільш часто виявлялися під час сульфидной ванни, особливо уповільнення внутрішньошлуночкової провідності, зміщення сегмента S-Т. Інгаляція сірководневої води і чотирьохкамерна (ножна та ручна) ванни у цих же хворих не викликали подібних змін, що зайвий раз підкреслює «навантажувальний» значення загальної ванни. Радонові ванни приводили до змін ЕКГ рідше (8%) хворих), ніж сульфідні і вуглекислі, і не більше часто, ніж прісні ванни (тільки в окремих хворих).

Наведені вище результати досліджень показали, що загальні ванни, особливо сульфідні і вуглекислі, посилюють роботу серця не завжди адекватно його резервів і тому можуть викликати короткочасні ішемічні зміни в міокарді, перевантаження його відділів. Ось чому велике значення має методика бальнеотерапії - концентрація хімічних компонентів, рівень наповнення і температура ванни.

За даними нашої клініки [Каменська Н. С, 1982], зниження ефективності та збільшення числа негативних результатів лікування відбувається в міру підвищення концентрації сірководню в загальних сульфідних ваннах. Так, лікування хворих на стенокардію II ФК сульфідними ваннами концентрації 25 мг / л було ефективним у 82% хворих, при концентрації 50 мг / л - у 72,8%, при концентрації 100 мг / л - тільки у 42% • Негативні результати спостерігалися відповідно у 2, 20 і 33,3% хворих.

Приблизно така ж закономірність простежується і при лікуванні радоновими ваннами: зниження ефективності лікування з 66 до 20% і збільшення числа негативних результатів від 12 до 30% відзначалося при підвищенні концентрації радонових ванн з 40 і 120 до 200 нки / л. Зниження клінічної ефективності підтверджувалося меншим приростом потужності порогового навантаження. Наші дані узгоджуються з результатами інших авторів [Мельничук Л. П., Лопатинський В. В., 1985], які спостерігали більш часті реакції загострення ішемічних ознак ЕКГ і наростання ознак гіперсимпатикотонії при застосуванні сульфідних ванн концентрації 100-150 мг / л у порівнянні з загальними ваннами більш низької концентрації (50 мг / л).

Ще більш низька ефективність лікування загальними сульфідними ваннами спостерігалася у хворих III ФК - воно було ефективним тільки у 13,5% хворих при великому числі негативних результатів (у 33% хворих).

Для зниження навантажувального гідростатичного і резорбтивної-хімічного впливу ванни має значення зниження рівня її наповнення, що досягається застосуванням чотирьохкамерних (ручних і ножних) ванн. При цьому зберігається рефлекторна дія на тонус венозних і артеріальних судин, що призводить до депонування крові у венах нижніх кінцівок, зниження повернення венозної крові до серця і його переднавантаження. Оскільки тонус артеріальних судин теж знижується, то зменшується і постнагрузка, робота серця полегшується. Ці реакції поряд з рефлекторним уражень частоти серцевих скорочень і подовженням діастоли створюють сприятливі умови для функціонування серця, його метаболізму і коронарного кровотоку.

Особливості дії камерних ванн на гемодинаміку визначають їх перевага у хворих з недостатністю кровообігу і утяжеленним перебігом стенокардії (III ФК). Наші дослідження показали підвищення клінічної ефективності лікування камерними сульфідними ваннами хворих на стенокардію II-III функціональних класів з 13,5 до 68% - Клінічна ефективність (уражень і полегшення нападів стенокардії або поява їх на більш високі навантаження, зменшення в 2 рази і більше прийому таблеток, нітрогліцерину, зменшення задишки) підтвердилася помітним підвищенням толерантності до фізичного навантаження на 75% від початкового значення (від 225 ± 9,0 до 395 ± + 13 кгм / хв) і знижених показників серцевого викиду: УО збільшився з 48,4 ± 2,0 до 54,0 + 2,4 мл2 при зниженні загального периферичного опору судин з 2831 + 112 до 2485 ± 10,5 дин-см-5 • с.

Для лікування хворих на стабільну стенокардію також застосовують чотирикамерні вуглекислі, радонові, хлоридні натрієві, йодобромні та інші мінеральні ванни.

Ще недостатньо досліджено значення температурного чинника ванни при лікуванні ішемічної хвороби серця. Відомо, що можна отримати різні реакції багатьох систем організму від ванн різної температури [Боголюбов В. М., Кулієва А. К., 1980 Kolesar Y., 1980]. У своїх дослідженнях ми порівнювали дію вуглекислих ванн «індиферентною» температури - 35-36 ° С і прохолодною - 32 ° С при одній і тій же концентрації вуглекислого газу (1,2 г / л) на гемодинаміку і клінічні прояви стабільної стенокардії II, II -III ФК. Було показано, що при менш вираженому урежении частоти серцевих скорочень і зниження систолічного і діастолічного артеріального тиску ванни температури 36 ° С достовірно частіше викликали підвищення серцевого викиду, ніж ванни температури 32 ° С. Так підвищення ударного індексу та СІ відбулося у 73,9 і 67,3% хворих після ванни 36 ° С і лише у 37,5 і 33,3% хворих після ванни 32 ° С. ППСС також частіше знижувалося після ванни 36 ° С (у 61,5%), ніж ванни температури 32 ° С (у 29,2%). Підвищення СІ після ванни температури 36 ° С у частини хворих, мабуть, не супроводжувалося адекватним приростом коронарного кровотоку, так як на ЕКГ заглиблювалися ознаки ішемії міокарда (у 21,4%) - цей ефект спостерігався рідше при застосуванні ванн температури 32 ° С (у 14,3%). Однак антиангінальний ефект був більш виражений після курсу ванн температури 36 ° С (у 72%) у порівнянні з ваннами температури 32 ° С (у 37,5%). Отже, ванни температури 32 ° С діють менш нагрузочно на гемодинамическую функцію серця, ніж ванни температури 36 ° С, хоча і поступаються їм в антиангінальній дії, очевидно, внаслідок менш вираженого седативного ефекту або якихось інших поки невідомих причин. Є дані, що свідчать про більш вираженому сприятливу дію прохолодних хлоридних ванн на реологічні властивості крові в порівнянні з ваннами індиферентною температури (35-36 ° С) [Боголюбов В. М., Кулієва А. К., 1980]. У всякому разі даний напрямок бальнеотерапії потребує подальшої розробки, так як воно відповідає сучасним уявленням про вибір адекватної резервів кровообігу тренирующей терапії - будь то фізичні тренування або різні види ванн і їх параметри.

Наведені факти свідчать про те, що результати досліджень останнього десятиліття дозволили значно розширити спектр застосування бальнеотерапії хворим стабільною стенокардією. Однак при обтяжуючих формах стенокардії (III ФК) особливо при поєднанні з недостатністю кровообігу і екстрасистолічної аритмією водні ванни (загальні і навіть камерні) недостатньо ефективні. Тому й досі актуальна розробка методів бальнеотерапії, ефективних у хворих з утяжеленним перебігом захворювання.

У ЦНІІКіФ в останні роки розроблений новий метод бальнеотерапії газовими так званими сухими вуглекислими ваннами для лікування хворих на ішемічну хворобу серця III і навіть IV ФК з недостатністю кровообігу I-II стадії, екстрасистолічної аритмією, артеріальною гіпертонією.

Незважаючи на наявний досвід ефективного застосування «сухих» вуглекислих ванн в лікуванні хворих на гіпертонічну хворобу, атеросклероз периферичних судин і захворювань вен кінцівок, вони майже не використовувалися в лікуванні хворих на ішемічну хворобу серця, не було вивчено їх лікувальну дію, не розроблена лікувальна методика їх застосування.

У нашій клініці В. В. Портновим (1982-1984) вивчено дію «сухих» вуглекислих ванн на коронарну і серцеву недостатність у хворих постінфарктним кардіосклерозом і стабільною стенокардією, що належать до II, III і IV ФК- показані важливі шляхи реалізації лікувальної дії, проведено порівняння їх дії з дією водних вуглекислих ванн.

Методика проведення ванн полягала в наступному. В універсальну ванну фірми «ЕТН» (ФРН) місткістю 600 л подавали підігрітий і зволожений вуглекислий газ зі швидкістю 15 л / хв. У хворих I групи температура повітряно-газової суміші становила 32 ° С, II групи - 28 ° С (відповідно вміст вуглекислого газу в ванні було 54,4 об% і 29,4 об%), концентрація вуглекислого газу в повітрі на рівні особи хворого при обох видах ванн істотно не змінювалася (0,10 об% на початку процедури і 0,15 об% - в кінці). Хворі III (контрольної) групи одержували суміш пару ванни температури 32 ° С без подачі вуглекислого газу. Відносна вологість сумішей у всіх групах 100%. Тривалість процедур 15 хв. Ванни проводилися щодня в ранкові години, через 1 1 / 2-2 години після сніданку, на курс 10-12 ванн. Лікування ваннами проводилося на тлі клінічного режиму, дієта - стіл № 10. Частина хворих продовжувала розпочату до госпіталізації терапію нітратами пролонгованої дії.

Курс лікування «сухими» вуглекислими ваннами викликав поліпшення стану хворих за низкою основних клінічних показників. Найбільш часто цей курс приводив до припинення або уражень і полегшення стенокардії на той рівень навантажень, який до лікування викликав стенокардію - у 81,3, 90,6% хворих основних груп і тільки у 24,1% контрольної. Припинення стенокардії спокою відзначалося у всіх групах, але частіше в основних (у 10 з 12), ніж у контрольній (у 2 з 6). Позитивна динаміка скарг, пов`язаних з недостатністю кровообігу, також достовірно частіше спостерігалася в основних групах в порівнянні з контрольной- в останній спостерігалися хворі з наростанням ознак недостатності кровообігу. Виявлено гіпотензивну дію, причому найбільш часто в групі хворих, які лікувалися ваннами температури 28СС в порівнянні з 32 ° С. Позитивні зміни ЕКГ у вигляді зникнення або значного зменшення вираженості ішемії міокарда, перевантаження лівого передсердя, підвищення амплітуди знижених зубців Т виявлені у 48,6 і 70,3% хворих 1 і II груп і тільки у 12,5% контрольної. Відзначено припинення або значне уражень екстрасистолії (окремі, рідкісні, середні по частоті).

Зміни після курсу лікування показників коронарного резерву (потужність порогового навантаження, ДП на висоті порогового навантаження і ІПЛЖ), що свідчать про ефективність проведеного лікування, були достовірними тільки в основних групах (рис. 14). Важливо відзначити, що у хворих II ФК ні в одній з груп не виявлено достовірної динаміки показників велоергометрії. У хворих же III і навіть найважчого - IV ФК зміни показників велоергометрії були сприятливими (рис. 15). Про приріст миокардиального резерву свідчила істотна різниця в динаміці СІ і ППСС на субмаксимальной ступені навантаження після лікування, особливо в II групі - СІ зростав на 99,0%, в I групі (ванни 32 ° С) - тільки на 77,8%, в контрольної на 80,1% - питомий периферичний судинний опір знижувався відповідно по группам- на 41,2, 31,2 і 33,6%. Зі зміною центральної гемодинаміки добре корелювали зміни показників периферичного кровообігу: підвищення об`ємної швидкості м`язового капілярного кровотоку (ОСМКК) і зниження агрегації тромбоцитів, індукованої як адреналіном, так і АДФ (рис. 16). У групі хворих, які отримували ванни температури 28 ° С, динаміка цих показників була більш вираженою. Позитивний вплив як на коронарний кровообіг, так і на скоротливу функцію міокарда підтвердилося великим числом хворих, які перейшли в більш легкі функціональні класи: 56,3% хворих II групи, 43,8% - I і тільки 10,3% контрольної. Таким чином, по ряду параметрів найбільш ефективні ванни температури 28 ° С в порівнянні з 32 ° С. Лікування було безуспішним у хворих з хронічною аневризмою серця і недостатністю кровообігу II стадії, у хворих зі стабільно високим артеріальним тиском. Отримані результати зберігалися 6 місяців і більше у 54,3% хворих I групи, у 73% - II групи і у 14,3% - контрольної. Досить висока ефективність сухих вуглекислих ванн обумовлена особливостями механізму їх дії, слагающегося з безпосереднього і рефлекторного впливу вуглекислого газу, що призводить до периферичної вазодилатації, уреженію серцевого ритму і подовження діастоли, і короткочасної гіперкапнії, що викликає мобілізацію екстракардіальних механізмів компенсації - віддачу кисню гемоглобіном і підвищення парціального напруги кисню в капілярної артеріалізованной крові, поліпшення мікроциркуляції. Впливу на ці механізми складають важливі ланки в компенсації коронарної і серцевої недостатності [Мухарлямов Н. М., 1978- Чазов К. І. та Руда М. Я., 1979- Комаров Ф. К., Ольбінская Л. І., 1981- Миколаєва Л. Ф., 1981- Мухарлямов Н. М., Мареєв В. Ю., 1985].

Мал. 14. Динаміка деяких показників коронарного резерву хворих постінфарктний кардіосклероз під впливом курсу лікування.

1 - «сухі» вуглекислі ванни 32 С: 2 - «сухі» вуглекислі ванни 28 С- 3 суміш пару ванни 32 С. а - потужність порогової навантаження- б - подвійне про твір порогової навантаження- в - індекс продуктивності лівого шлуночка.

Мал. 15. Динаміка деяких показників коронарного резерву у хворих постінфарктний кардіосклероз (IV функціональний клас) під впливом курсу лікування (позначення як на рис. 14).

Мал. 16. Динаміки м`язового кровотоку і агрегації тромбоцитів у хворих постінфарктний кардіосклероз під впливом курсу лікування.

1 - «сухі» вуглекислі ванни 32 ° С 2 - «сухі» вуглекислі ванни 28 ° С з пароповітряні ванни 32 С: а м`язовий кровотік, б агрегації тромбоцитів, індукована АДФ в - агрегація тромбоцитів, індукована адреналіном,

Таким чином, досягнуті результати лікування, аргументовані наведеними вище фактами, показують безперечну доцільність застосування «сухих» вуглекислих ванн, особливо хворим з утяжеленним перебігом захворювання.

Дані літератури різних років показують, що в лікуванні хворих стабільною стенокардією I і II ФК переважно при курортному лікуванні застосовують ванни з природних мінеральних вод різного хімічного складу (хлоридні натрієві, йодобромні, азотно-термальні і ін.). Згідно з даними більшості авторів, застосування мінеральних ванн, а також штучно приготованих їх аналогів досить ефективно при курортному лікуванні [Плотушіхін К. Е., 1979- Наумов А. С, 1982- Джугелія М. С. та ін., 1983 Бунка В. В. 1986]. Всі дослідники дотримуються одностайної думки про доцільність використання ванн невисокою концентрації солей - 12-20-25 г / л. Цікаві результати досліджень співробітників Вірменського НІІКіФ [Тапчан Ж. С. і ін., 1985]. Вони повідомляють дані про підвищення ефективності лікування хворих на стабільну стенокардію при диференційованому використанні різних концентрацій йодо-бромних хлоридних натрієвих ванн. У хворих I ФК досягається більш високий клінічний ефект, підтверджений велоергометріческая даними і поліпшенням функції міокарда при застосуванні ванн концентрації 30 г / л, тоді як у хворих II і особливо III ФК - при застосуванні ванн більш низької концентрації - 20 г / л. При цьому з підвищенням концентрації ванн встановлено зниження ознак ваготоніческого і посилення ознак сімпатікотоніческого їх дії. Ймовірно, стимуляція активності симпатичної нервової системи сприяє посиленню сили серцевих скорочень і коронарного кровотоку, що і виражається в тренуючому дії цих ванн, причому адекватному тільки для хворих зі збереженими резервами коронарного кровообігу і міокарда (I ФК). Дія менш концентрованих ванн здійснюється за рахунок ваготоніческой перебудови регуляції серця (уражень ритму серця, зниження артеріального тиску), економізації роботи серця, що більш доцільно для хворих обтяжених класів функціональних порушень (II, III). Можна вважати, що, варіюючи концентрацію ванн, можна отримати різні фізіологічні і, отже, терапевтичні ефекти.

Таким чином, отримані нами результати на прикладі вивчення радонових, вуглекислих і сульфідних ванн є принципово важливими для визначення диференційованих підходів до вибору ефективних видів бальнеотерапії і оптимальних методик її проведення. Принципи диференційованих підходів до застосування різного виду ванн і різних концентрацій грунтуються на клініко-патофізіологічних варіантах захворювання, дані щодо функціонального стану хворого (важливо визначення ступеня не тільки коронарної, але і серцевої недостатності), характер порушень серцевого ритму, а також особливості нервово-гуморальної регуляції діяльності серцево-судинної системи. Диференційоване застосування різних видів ванн, їх концентрацій і рівня наповнення, а також газових ванн, позбавлених дії води, дозволяє досягти позитивних результатів лікування не тільки у хворих в ранньому періоді захворювання з коронарної-метаболічної формою ішемічної хвороби серця, але і в більш пізньому періоді при обмежених коронарних і міокардіальних резервах. Застосування бальнеотерапії на тлі «коронарних» препаратів, які тривалий час приймалися хворими до початку бальнеотерапії, дозволяємо досягти антиангінального ефекту і підвищення порога навантаження, що викликає стенокардію, у більшості хворих, а також зменшення в 2 рази і більше дози антиангінальних препаратів у 25-30% хворих.

Для диференційованого підходу до застосування різного виду ванн хворим стенокардією слід мати на увазі супутні захворювання і ускладнення, які можуть змінювати і обтяжувати ішемічну хворобу серця, посилювати ту чи іншу ланку її патогенезу.

Найбільш часто ішемічна хвороба серця поєднується з гіпертонічною хворобою. Своєрідність гемодинамічних порушень при гіпертонічній хворобі, ранній розвиток гіпертрофії міокарда, коронарної та серцевої недостатності та інших прояві «гіпертонічного серця» визначає особливості реакцій на бальнеологічні чинники. На певних етапах поєднаного захворювання гіпертрофія міокарда, викликана попередньої гіпертонічною хворобою, сприяє підтримці високих функціональних резервів серця, навіть перевищують резерви хворих, ідентичних по тяжкості ІХС, без гіпертонічної хвороби [Шхвацабая І. К. та ін., 1980]. Однак з самого початку це пристосування є відносним, оскільки в міру прогресування захворювання функціональні резерви серцевого м`яза знижуються, домінуючим гемодинамічним варіантом захворювання стає підвищення периферичного опору. Ось чому функціональний стан серцево-судинної системи залежить від стадії гіпертонічної хвороби, стабільності високого артеріального тиску, а при одній і тій же стадії гіпертонічної хвороби - від хронологічної послідовності захворювань. Більш виражений ступінь функціональних порушень міо карда визначається в тих випадках, коли ішемічна хвороба серця передує розвитку артеріальної гіпертонії. Мабуть, в цих випадках порушення коронарного кровообігу, розвиток кардіосклерозу ще до приєднання навантаження тиском гальмують розвиток адаптаційних процесів в міокарді.

З огляду на відсутність єдиної думки з питання про доцільність бальнеотерапії у хворих поєднаним захворюванням (ішемічна хвороба серця і гіпертонічна хвороба), деякі аспекти даного питання були вивчені на прикладі вуглекислих ванн.

Вплив вуглекислих ванн вивчено на трьох групах хворих [Нуркіева С. С, 1982]. Середній вік хворих всіх трьох груп приблизно однаковий - 51,2-52,9 року. У 1-у групу ввійшли хворі стенокардією I ФК, за даними велоергометріческой проби потужність порогового навантаження склала 507,98 ± 19,04 кгм / хв. ДП на висоті порогового навантаження 266,72 ± 2,82 ум. ед.- 2-ю групу склали хворі стабільною стенокардією II ФК, потужність порогового навантаження - 427,37 ± 12,04 кгм / хв, ДП - 229,53 ± 1,32 ум. ед.- 3-ю групи- хворі стенокардією II-III ФК, потужність порогового навантаження у них - 239,43 ± 24,45 кгм / хв, ДП - 193,17 ± 3,91 ум. од. У хворих 1-ї та 2-ї груп гіпертонічна хвороба встановлена за 11,5 і 13,4 року до появи стенокардії. У хворих 3-ї групи ішемічної хвороби серця (стенокардія, інфаркт міокарда) передувала артеріальної гіпертоніі- гіпертонічна хвороба у них діагностовано вже на тлі ішемічної хвороби серця-тривалість ішемічної хвороби серця 7,8 років, артеріальної гіпертонії - 4,5 року. Причиною припинень тесту з фізичним навантаженням у хворих 3-ї групи найбільш часто була важка задишка, поява різкої слабості, зниження систолічного артеріального тиску, або ішемічні ознаки-у хворих же 1-й і 2-ї груп - критичне підвищення артеріального тиску, ішемічні ознаки .

Гемодинамическую основу поєднаного захворювання склали підвищення загального периферичного опору судин, ступінь підвищення якого зростала паралельно тяжкості ішемічної хвороби серця (від 1-ї до 3-й групі) і зниження показників серцевого викиду.

Реакції серцево-судинної системи вже на окремі вуглекислі ванни показали залежність результату від вихідного стану серцево-судинної системи.

Під впливом окремої водної вуглекислої ванни з концентрацією вуглекислоти 1,2 г / л у хворих 1-ї та 2-ї групи відбувалося зниження систолічного і діастолічного артеріального тиску, уражень частоти серцевих скорочень при хорошому самочувствіі- у хворих ж 3-ї групи відзначали тенденцію до підвищення систолічного і діастолічного артеріального тиску, наростання периферичного опору, а у окремих хворих - погіршення самопочуття, що проявлялося виникненням головного болю, запаморочення, загальної слабкості, стенокардії. Причому у окремих хворих 3-ї групи спостерігалася гіпотензивна реакція, що супроводжувалася стенокардією і запамороченням. Мабуть, погіршення коронарного і церебрального кровообігу було обумовлено зниженням перфузійного тиску в басейнах венечного і церебрального кровообігу при зниженні систолічного артеріального тиску. Таким чином, гіпотензивна реакція не завжди є сприятливим і в ряді випадків гіпертонія, яка приєдналася до вже наявної ішемічної хвороби серця, є пристосувальної реакцією, спрямованої на поліпшення кровопостачання життєво важливих органів, усунення гіпоксичних зрушень [Шхвацабая І. К., 1978]. За даними РЕГ одноразова вуглекисла ванна не викликала достовірних зрушень церебрального кровообігу, у хворих 3-ї групи виявлялося зниження РСІ і ознаки підвищення тонічного стану судин головного мозку, що супроводжувалося клінічними проявами недостатності мозкового кровообігу (запаморочення, головний біль і ін.). Зміни церебрального кровообігу у хворих 3-ї групи поєднувалися з ознаками погіршення периферичного кровообігу за результатами РВГ - зниження РСІ, збільшення а / Т, тоді як у хворих інших груп зміни показників РВГ свідчили про зниження артеріального тонусу, згладжування асиметрії кровонаповнення, збільшення об`ємного кровотоку в судинах гомілок.

Результати курсу вуглекислих ванн (лікування проводилося на тлі дієти № 10 і клінічного режиму) також розрізнялися у хворих виділених груп. Так, антиангінальний ефект спостерігався у 81,8% хворих 1-ї групи, у 72,2% - 2-ї і тільки у 18% 3-ї групи. Задишка зменшилася лише у хворих 1-ї та 2-ї груп (у 72,2 і у 73,3%). В результаті курсу лікування артеріального тиску знизилося з високим ступенем достовірності як систолічний (в 1-й групі хворих від 177,96 + 3,19 до 145,89 ± 2,23 мм рт. Ст., У 2-й групі - від 174 , 83 + 3,93 до 152,26 + 9,84 мм рт. ст.), так і діастолічний відповідно групам - від 105,31 + 1,59 до 84,70 + 1,12 мм рт. ст.- від 104,19 + 2,18 до 88,23 + 1,53 в результаті зниження периферичного опору. У хворих 3-ї групи гіпотензивний ефект був незначним, не відбулося і зниження високого периферичного опору.

Курс прісних ванн (контрольні групи) також призводив до зниження артеріального тиску, проте воно було виражено в значно меншому ступені, ніж при застосуванні вуглекислих ванн.

В результаті курсу вуглекислих ванн достовірно підвищилася толерантність до фізичного навантаження в 1-й групі на 27,6%. у 2-й - на 30,8%, в той час як в контрольних групах (прісні ванни) відповідно на 13,3 і 14,9% (Рlt; 0,05). Підвищення толерантності до фізичного навантаження у хворих 1-ї та 2-ї груп поєднувалося із збільшенням ефективності роботи серця: зниженням подвійного добутку на висоті стандартного навантаження, що було обумовлено меншим ступенем підвищення артеріального тиску і частоти серцевих сокращеній- достовірне підвищення толерантності до фізичного навантаження відбувалося без збільшення ДП. Таким чином, лікувальний ефект вуглекислих ванн проявився в більш економному споживанні кисню.

У хворих 3-ї групи толерантність до фізичного навантаження істотно не змінилася.

З наведених даних стає зрозумілим, що лікування вуглекислими ваннами хворих на ішемічну хворобу серця із стенокардією (I, II ФК), яка приєдналася до гіпертонічної хвороби II стадії, досить ефективно. Позитивний ефект лікування (зниження артеріального тиску, припинення стенокардії на навантаження, раніше викликали її-екстрасистолії, зменшення задишки, приріст толерантності до фізичного навантаження) досягнутий у хворих 1-ї та 2-ї груп у 89,8 і 87,1% при відсутності випадків ухудшенія- в контрольних групах позитивний результат лікування досягнуто у 30,8 і 15,4% хворих, що виявляє специфічну дію вуглекислих ванн.

Порівняння результатів лікування з хворими стенокардією I і II ФК без гіпертонічної хвороби показало більш часте і достовірне підвищення коронарного резерву у хворих з супутньою гіпертонічною хворобою (у 72%) у порівнянні з хворими стенокардією без гіпертонічної хвороби (у 42%). Очевидно, що передує гіпертонічна хвороба доброякісного перебігу в фазі лабільного підвищення артеріального тиску сприяла розвитку високого потенціалу міокарда і тому зниження периферичного опору під впливом вуглекислих ванн, з одного боку, зменшує запит до коронарного кровотоку і знижує артеріальну гіпертонію, з іншого, зменшує напруженість метаболізму міокарда, підвищує його резервні можливості.

Інша картина спостерігалася у хворих на ішемічну хворобу серця, у яких артеріальна гіпертонія приєдналася до вже наявної ішемічної хвороби серця. Ефективність лікування вуглекислими ваннами у них була найменшою - всього лише у 18,7% хворих поряд з більш частим погіршенням стану - у 31,3%. У них вплив вуглекислих ванн на периферичний кровообіг виявляє недостатність міокарда (недостатнє підвищення хвилинного об`єму крові), що у значної частини хворих призводить до подальшого збільшення периферичного опору, обваження коронарної і серцевої недостатності, погіршення церебральної гемодинаміки (за даними РЕГ).

З проведених досліджень випливає загальна закономірність: чим менше впливає бальнеочинників на периферичну і центральну гемодинаміку, тим важчим хворим він може бути застосований тому, що в кінцевому підсумку коронарний кровотік і метаболізм міокарда залежать від безлічі факторів гемодинамического порядку (сила скорочень, тривалість систоли і діастоли , частота серцевих скорочень, рівень периферичного судинного опору і артеріального тиску і т. д.).

Це спонукало нас звернутися до вивчення застосування «сухих» вуглекислих ванн, які не викликають помітної перебудови гемодинаміки, але зберігають дію вуглекислого газу, в лікуванні хворих на ішемічну хворобу серця з утяжеленним плином ішемічної хвороби серця (постііфарктний кардіосклероз, стабільна стенокардія III ФК, недостатність кровообігу I - II стадії, екстрасистолічна аритмія) в поєднанні з гіпертонічною хворобою II стадії.

Проведені в нашій клініці дослідження [Годунов А. В., 1986] на 130 хворих, з яких 67,6% в минулому перенесли інфаркт міокарда, в тому числі 12,7% повторний Частота нападів стенокардії напруги коливалася від 1 за весь контрольний період ( 6 днів) до 10-12 на добу, у 12,2% хворих була і стенокардія спокою (нічні напади). Недостатність кровообігу I стадії визначалася у 58,9%, НА - у 10,7% хворих-екстрасистолія (моно-і поліфокусние рідкісні і середньої частоти) встановлена у 30% хворих. У більшості хворих на ішемічну хворобу серця виявлялася на тлі раніше встановленої гіпертонічної хвороби, а у 16% хворих артеріальна гіпертонія приєдналася до ІХС (постінфарктний кардіосклероз, стенокардія напруги).

Методика проведення «сухих» вуглекислих ванн була такою ж, як і у хворих на ішемічну хворобу серця без гіпертонічної хвороби Температура ванн 28 С. Реакції на дію окремої «сухий» вуглекислої ванни істотно відрізнялися від реакцій на водні вуглекислі ванни - вони виявлялися переважно з боку периферичного кровообігу і вегетативної регуляції ритму серця. Після сухих ванн поряд з уражень ритму серця збільшувалася ОСМКК з 1,89 + 0,08 до 2,0 ± 0,11 м т / 100 г-хв знижувалася підвищена агрегація тромбоцитів, індукована АДФ, практично до нормальних показників (від 58,0 ± 48 до 38,0 ± 4,0% опт. пл.- Рlt; 0,05) при наявності позитивних результатом дезагрегации, що свідчить про відновлення функціональної здатності тромбоцитів. Зниження агрегації тромбоцитів є важливою умовою поліпшення плинності крові, доставки кисню тканинам, полегшення умов роботи серця і в результаті - зниження периферичного опору. Ці механізми поліпшення клінічного перебігу ішемічної хвороби серця і гіпертонічної хвороби доповнювалися збільшенням кисневої ємності крові і церебральної гемодинаміки [Портнов В. В., 1982- Кузнєцова 3. Ф., 1984], зниженням підвищеної функціональної активності симпатико-адреналової системи і активності реніну плазми крові . Поєднання таких сторін дії «сухих» вуглекислих ванн, спрямованих на важливі ланки патогенезу обох захворювань, поряд з відсутністю збільшення роботи серця забезпечувало гіпотензивну дію і позитивний вплив на клініко-функціональні прояви коронарної і серцевої недостатності. Так, антнангінальний ефект відзначений у 82,8% хворих, які отримували лікування «сухими» вуглекислими ваннами (уражень нападів стенокардії, припинення стенокардії на навантаження, які раніше викликали її), причому у 2/3 хворих повністю припинилася стенокардія спокою, тоді як в контрольній групі хворих, які отримували суміш пару ванни тієї ж температури (28 ° С) без вмісту вуглекислого газу, уражень стенокардії спостерігалося тільки у 20%. хворих.

Зменшення задишки і тахікардії при фізичній напрузі, раніше викликає її, відбулося у 78,9% хворих основної групи і у 18,2% контрольной- зникнення фізикальних і рентгенологічних ознак застою в малому колі кровообігу відзначено у 9 з 11 хворих з недостатністю кровообігу II стадії , тоді як в контролі цього не спостерігалося. Уражень екстрасистолії, що була до лікування, відзначено у 62% хворих. Позитивна динаміка ЕКГ (підвищення нізковольтажних зубців Т, зникнення перевантаження передсердь, ішемічних ознак і синусової тахікардії) встановлена у 46% хворих, в контрольній групі - у 15,8%.

Що стосується гіпотензивної дії цих ванн, то воно проявилося достовірним зниженням не тільки систолічного артеріального тиску (Рlt 0,001), але і, що найбільш важливо, діастолічного артеріального тиску (Рlt 0,001). Це, мабуть, призвело до сприятливого зміни центральної гемодинаміки у хворих з найбільш важким варіантом - гипокинетическим (підвищення СІ від 2,38 ± 0,07 до 2,67zt0,131 хв / м²). Виражену гіпотензивну дію цих ванн поряд з поліпшенням гуморальної регуляції тонусу і реактивності судин зумовило поліпшення одного з важливих механізмів адаптації серця до навантажень-підвищення споживання кисню на граничному навантаженні, про що побічно свідчить зростання ДП з 195,27 + 4,77 до 215,53 ± 6,37 ум. од. на збільшену граничному навантаженні (до лікування 300,00 -18,64, після лікування 400,00 ± 18,62 кгм / хв). Одночасно зі збільшеним споживанням кисню спостерігався ефект економізації його споживання - зниження подвійного добутку на стандартній навантаженні за рахунок меншого приросту артеріального тиску і частоти серцевих скорочень. Зниження реактивності АТ на порогової і стандартних навантаженнях є важливим показником сприятливого результату лікування хворих на ішемічну хворобу серця в поєднанні з гіпертонічною хворобою [Шхвацабая І. К., 1975].

Відсутність гемодинамической навантаження на міокард (ударний обсяг і загальний периферичний опір судин істотно не змінювалися після окремої ванни) на відміну від водних вуглекислих ванн «сухі» вуглекислі ванни не приводили до перевантаження серця, що проявилося у відсутності випадків погіршення стану хворих з вираженими порушеннями функціонального стану (III і лажі IV ФК). Ці відмінності особливо чітко проявилися у найбільш важкої групи хворих, у яких артеріальна гіпертонія розвинулася після перенесеного інфаркту міокарда, або на тлі тривалої ішемічної хвороби серця із стенокардією. У таких хворих напади стенокардії уредіть у 86,7%, толерантність до фізичного навантаження підвищилася у 50%. достовірно знижувалося лише діастолічний артеріальний тиск від 97,71 + 2,49 до 89,0 ± 2,66 мм рт. ст. При застосуванні водних вуглекислих ванн таким хворим поліпшення клінічного перебігу поєднаного захворювання встановлено тільки у 18,4% хворих при більш частих негативних результатах - у 31,3% хворих. Важливо відзначити, що у більш легких хворих на ішемічну хворобу серця II ФК і гіпертонічною хворобою II стадії застосування «сухих» вуглекислих ванн було менш ефективним, ніж водних (відповідно у 56,5 і 87,1% хворих).

Таким чином, для застосування кожного з видів вуглекислих ванн (водних і «сухих») є диференційовані показання, засновані на клініко-функціональних умовах стану серцево-судинної системи.

Проведені дослідження виявили явну перевагу «сухих» вуглекислих ванн у більш важких хворих. Клінічна ефективність лікування у хворих постінфарктним кардіосклерозом та гіпертонічну хворобу, особливо у хворих на ішемічну хворобу серця з приєдналася артеріальною гіпертонією, була вище, ніж у більш легких хворих - стенокардією, осложнившей перебіг гіпертонічної хвороби II стадії.

І все ж застосування бальнеотерапії, навіть «сухих» вуглекислих ванн, позбавлених «навантажувального» дії води, обмежено при тривалому стабільно високому АТ (зберігається після перенесеного інфаркту міокарда), при недостатності кровообігу вище II А стадії, прогностично несприятливих порушень серцевого ритму.

Стенокардія часто поєднується з порушеннями серцевого ритму і провідності. У таких випадках при призначенні бальнеотерапії і виборі методики її проведення доводиться вирішувати два питання: чи можливо при порушеннях серцевого ритму застосувати бальнеотерапію для лікування стенокардії та початкової серцевої недостатності? Чи доцільно застосувати бальнеотерапію як лікувальний фактор при порушеннях серцевого ритму? Ці аспекти бальнеотерапії, незважаючи на всю їх важливість, поки що вивчені недостатньо.

За існуючими в даний час правилам бальнеотерапія протипоказана при екстрасистолічної аритмії і всіх видах пароксизмальних порушень ритму серця. Тільки лише помірна синусова бради- і тахіаритмія, порушення проведення збудження по шлуночках, атріовентрикулярна блокада I ступеня не перешкоджають застосуванню бальнеотерапії.

Тим часом у міру накопичення наукових даних про причини порушень ритму серця при ішемічній хворобі серця стає зрозумілим велике значення ішемічних і метаболічних змін міокарда, порушення екстракардіальних механізмів регуляції серця (нервові, гуморально-гормональні) [Чазов Є.І., 1984, 1986 Янушкевічус 3. І., 1984]. У зв`язку з цим питання про бальнеотерапії хворих на ішемічну хворобу серця з порушеннями ритму серця підлягає перегляду, так як бальнеотерапія здатна зробити сприятливий вплив на багато систем, причетні до патогенезу аритмій.

В одній з перших робіт [Сперанський М. І., Соколова Л. А., 1967] було показано, що застосування вуглекислих ванн хворим атеросклеротичним кардіосклерозом з миготливою аритмією при недостатності кровообігу не вище I стадії і відсутності у них стенокардії не тільки не погіршує стан хворих, а навіть сприяє урежению серцевого ритму, зменшення дефіциту пульсу, поліпшення скорочувальної функції міокарда (дані баллістокардіограмми). У нашій роботі спільно з Г. М. Путіної (1973) було показано уражень нечастих екстрасистол у хворих на ішемічну хворобу серця із стенокардією I і І ФК при лікуванні радоновими ваннами концентрації 40 і 120 кКи / л, а якщо екстрасистолія залишалася, то при цьому зникали відчуття перебоїв, урежаться або полегшувалися напади стенокардії, ознакипочатковій недостатності кровообігу. Як уже згадувалося вище, рідкісні шлуночкові і надшлуночкові екстрасистоли припинялися і при застосуванні вуглекислих ванн (водних і «сухих»).

В останні роки в нашому відділенні даний аспект дії ванн спеціально вивчається з застосуванням кардіомоніторірованія (кардіомонітор «Стрічка-МТ-1»). Вже на даному етапі дослідження виявлено залежність впливу вуглекислих ванн на частоту екстрасистол (нечастих монофокусних і поліфокусних) від тяжкості функціонального стану хворих на ішемічну хворобу серця. Так, у хворих на ішемічну хворобу серця I ФК без ознак серцевої недостатності застосування водних вуглекислих ванн (1,2 г / л) урежаєт або навіть повністю припиняє екстра-систоли 1 і 2 градацій по лаун. При більш важких градаціях екстрасистолії, особливо у хворих з частою стенокардією напруги (II і III ФК), лікування водними вуглекислими ваннами малоефективно, тоді як застосування «сухих» вуглекислих ванн надає антиаритмічну дію - у 30% хворих спостерігається значне уражень або навіть повне припинення екстрасистол , тоді як в контролі - лише у 12% хворих.

Наведені спостереження дають підставу вважати, що наявність окремих рідкісних та середньої частоти монофокусних екстрасистол не тільки не перешкоджає проведенню бальнеотерапії водними вуглекислими і радоновими ваннами хворих на ішемічну хворобу серця I і II ФК, а навіть є доцільним. «Сухі» вуглекислі ванни мають перевагу перед водними у хворих на ішемічну хворобу серця більш високих функціональних класів (III), а також при недостатності кровообігу I-II А стадії. Наш досвід застосування сульфідних ванн (загальних і чотирьохкамерних) різних концентрацій показує, що цей вид ванн не тільки не надає антиаритмічної дії, а навіть може провокувати порушення ритму серця у хворих на ішемічну хворобу серця, мабуть, внаслідок їх здатності підвищувати активність симпатико-адреналової системи, зокрема, обмін катехоламінів в міокарді [кубло С. X., 1969].

В іншому дослідженні [Давидова О. Б., 1978] було показано, що порушення провідності у вигляді блокади однієї з ніжок пучка Гіса або окремих їх гілок, атріовентрикулярної блокади I ступеня у хворих на ішемічну хворобу серця самі по собі не є вирішальними ознаками при призначенні радонових і вуглекислих ванн. У таких випадках необхідно орієнтуватися на сукупність провідних клінічних ознак - вираженість коронарної і серцевої недостатності.

Так, в результаті проведених досліджень отримані нові дані, що дозволяють значно розширити показання до застосування бальнеотерапії у хворих на ішемічну хворобу серця зі стабільною стенокардією як за рахунок розробки нових методик застосування різного виду ванн, так і за рахунок обґрунтування нового методу бальнеотерапії - так званих сухих вуглекислих ванн .

В аспекті клінічної значущості отриманих даних важливим є обгрунтування диференційованих підходів до застосування різного виду ванн, заснованих на клініко-функціональних варіантах захворювання, ступеня його тяжкості, особливості нейрогуморальної регуляції кровообігу і механізму дії ванн.

Сприятлива дія ванн при адекватної методикою їх застосування на важливі ланки Екстракардіальні регуляції серцево-судинної системи - периферичну і центральну гемодинаміку, кисневу ємкість крові і процеси мікроциркуляції, нервову і гуморальні системи створює можливість зменшення коронарної і серцевої недостатності та покращення механізмів адаптації, підвищення порога фізичних навантажень , що викликають стенокардію. Ці механізми дії ванн забезпечують високий терапевтичний ефект при неважко стенокардії, в патогенезі якої переважають функціональні механізми, і в значній мерс доповнюють медикаментозне лікування важливими механізмами компенсації коронарної і серцевої недостатності при обваження перебігу стенокардії і тим самим обумовлюють більш високий ефект лікування. Таким чином, відомі механізми дії різного виду ванн дозволяють розглядати бальнеотерапію як метод патогенетичної терапії хворих на ішемічну хворобу серця зі стабільною стенокардією.