Санаторно-курортне лікування - етапна реабілітація хворих на інфаркт міокарда
| Зміст |
|---|
| Етапна реабілітація хворих на інфаркт міокарда |
| санаторний етап |
| поліклінічний етап |
| Санаторно-курортне лікування |
Санаторно-курортне лікування на поліклінічному етапі реабілітації хворих на інфаркт міокарда значно розширює реабілітаційно-профілактичні заходи, і тому йому в даний час надається велике значення як у нас в країні [Данилов Ю. Є., 1968 Полторанов В. В., 1982- Богуцький Б. В., Ахмеджанов М. Ю., 1982- Боголюбов В. М., 1983 Гасилин В. С, Куликова Н. М., 1984], так і за кордоном [Mobius R., 1971- Reinhold D. et al., 1979- Jordan H., 1983].
Перевага санаторно-курортного лікування в програмі реабілітації хворих на інфаркт міокарда полягає у відносно тривалому і хороший відпочинок, лікарського нагляду і багатосторонньому комбінованому лікуванні, в комплексному впливі на хворого цілим рядом виховують у випадку охорони здоров`я чинників. Фактично методи санаторно-курортного лікування в більшій мірі формують неї аспекти медичної реабілітації, впливаючи природними і преформованими факторами.
Найважливішим завданням III фази реабілітації є компенсація коронарної і серцевої недостатності, що можливо здійснити застосуванням курортного лікування.
Поліпшення кровообігу в серцевому м`язі внаслідок зменшення гіпоксемії, зниження споживання кисню серцевим м`язом і економізація серцевої діяльності в результаті поліпшення функцій центральних механізмів регуляції, процесів терморегуляції, зниження емоційного навантаження, а також нормалізація психічної функції хворих, які втратили віру в своє одужання, скорочення і при можливості відмова від медикаментозної терапії - складають основні завдання санаторно-курортної терапії.
В даний час визнається, що санаторно-курортне .теченіе в системі реабілітації хворих на інфаркт міокарда носить вторинно профілактичний характер. У багатьох роботах відзначається збереження працездатності протягом 6 12 міс після курортного лікування, утримання стабільного стану функціональної здатності серцево-судинної системи у 78,6% [Sohr Ch., 1977], у 80-90% хворих [Men-son Н. , 1975]. Автори вважають, що оптимізація співпраці реабілітаційних установ в системі «клініка - курорт-диспансер» відбилася на підвищенні числа збережень працездатності у постінфарктних хворих за 5 років з 48 до 70%.
Великий досвід курортної реабілітації накопичений в НРБ. Показано, що курортне лікування хворих на інфаркт міокарда на Чорноморському узбережжі (Варна) в III фазі реабілітації призводить до підвищення функціональних можливостей системи кровообігу, до зниження гіперхолестеринемії і артеріальної гіпертонії [Дойнов М., 1977- Ніколова-Ярмликова П. і ін., 1979- 1982].
Згідно з існуючими правилами відбору хворих на санаторно-курортне лікування, переважному числу хворих, які перенесли інфаркт міокарда, проводять лікування в місцевих кардіологічних санаторіях (I, II і III класи тяжкості). Поряд з цим для хворих з латентною та I ступенем коронарної недостатності, без порушень серцевого ритму і стабільної артеріальної гіпертонії доцільно лікування на кліматичних курортах. Лікування на бальнеологічних курортах хворих, які перенесли інфаркт міокарда, у нас в країні не використовують.
Лікування в місцевих кардіологічних санаторіях (поза спеціалізованих відділень для доліковування хворих на інфаркт міокарда) застосовують в завершальному періоді фази одужання, починаючи з 3-4-го місяця захворювання, а також у підтримуючій фазі реабілітації в більш пізні терміни постінфарктного кардіосклерозу.
Цілком зрозуміло, що програми реабілітації повинні бути диференційовані з урахуванням завдань фази реабілітації та ступеня порушення функціонального стану хворого. Всі програми реабілітації передбачають максимальне використання специфічних для санаторію лікувальних методів - природних і преформованих фізичних факторів, санаторного режиму, раціонального харчування.
Санаторне лікування передбачає розширення рухового режиму з використанням дозованої ходьби, прогулянок, лікувальної гімнастики, процедур закаливающего дії з використанням природних кліматичних факторів (аеро- і геліотерапія), водних процедур: душів, обливань, ванн контрастних температур, кисневих ванн, фізичних вправ і плавання в басейні. Важливою перевагою санаторного лікування є лікувальний режим, що передбачає поєднання навантажень, що тренують, відпочинку та релаксації.
Істотне місце в комплексному санаторному лікуванні відводиться бальнео- і електротерапії. Принципи вибору виду ванн і електротерапії, визначення комплексної програми реабілітації не відрізняються від тих, які визначені для хворих в III фазі реабілітації на поліклінічному етапі. Вони засновані на клініко-функціональний стан хворих, особливості механізму дії фізичних факторів. Велика увага приділяється психологічному аспекту реабілітації, реабілітації порушень в центральній, вегетативної і периферичної нервової системи. Усунення цих порушень за допомогою фізичних методів цілеспрямованого впливу створює сприятливий фон для проведення раціональної та спеціальної психотерапії, здійснення фізичної реабілітації.
Доведено, що санаторне лікування, проведене в підтримуючій фазі реабілітації, покращує фізичний і психічний стан хворих, знижує активність факторів ризику ішемічної хвороби серця, скорочує тимчасову непрацездатність, частоту загострень захворювання. Позитивний ефект лікування досягається у 94% хворих, протягом року він зберігається у 41% хворих [Данилов Ю. Є., 1968].
Якщо щодо доцільності, лікування хворих на інфаркт міокарда в III фазі реабілітації в місцевих (приміських) кардіологічних санаторіях вирішене питання позитивно у нас в країні і в ряді країн Європи, наприклад в ПНР [Askanas Z., 1969], НДР [Reinhold D., 1975] та ін., то питання про лікування хворих на віддалених курортах в змінених кліматично умовах до теперішнього часу ще не вирішене. Оскільки СРСР має в своєму розпорядженні приморськими кліматичними курортами, що знаходяться в різних кліматично-географічних зонах (Чорне, Балтійське, Каспійське, Японське моря), де климато- і таласотерапія відрізняються рядом особливостей, питання про доцільність курортно-кліматичного лікування постінфарктних хворих з віддалених кліматично зон набувають особливої важливості.
У великій літературі з відновлювального лікування хворих, які перенесли інфаркт міокарда, на приморських курортах дане важливий напрям не отримало достатнього відображення.
При реабілітації на курорті Юрмала (Балтійське узбережжя) ефект лікування виявився хорошим у 2 / з хворих, які приїхали з віддалених районів країни, він утримується від 6 місяців до 1 1/2 років [Женіч І. П., 1977]. На думку ж Л. А. Терентьевой і І. П. Женіч (1979), тривалість і вираженість адаптації до клімату Прибалтики, частота і глибина метеореакцій зростають паралельно ступеня коронарної недостатності і більш виражені у пацієнтів, які приїжджають з контрастних кліматичних умов (Середня Азія, Сибір), тому автори вважають що для осіб, які живуть у віддалених регіонах країни, не показано лікування на курортах Прибалтики. Такої ж думки дотримується Н. Ingmann (1977).
Хороший найближчий і віддалений ефект реабілітації хворих на інфаркт міокарда на прибалтійській курорті Паланга відзначений в ряді робіт [Юшканес І. та ін., 1979, 1983]. Слід зауважити, що спостереження проводилися на хворих - жителів Литовської РСР, які приїхали на курорт з районів, порівняно близько до нього розташованих.
Найбільш ефективне лікування хворих постінфарктний кардіосклероз на Південному березі Криму (Ялта), про що свідчать численні роботи [Татевосов С. Р., 1969- Ахмеджанов М. Ю. та ін., 1977, 1985, 1986 Следзевская І. К. та ін ., 1977- Ілляш М. Г., 1978] стійке клінічне стан і збереження працездатності у віддалений період після курортного лікування відзначалося у 67,8%, при цьому у 6,1% ефект лікування у віддаленому періоді навіть наростав.
Повідомляються сприятливі результати курортного лікування на узбережжі Каспійського моря (Апшеронський півострів) хворих на інфаркт міокарда різної давності [Бадалова 3. С, 1979].
Менш оптимістично оцінюються результати лікування на курортах вологих субтропіків Чорноморського узбережжя, наприклад, па курорті Геленджик [Яковлева Н. І. та ін .. 1977]. У процесі лікування спостерігалися затяжні напади стенокардії, порушення серцевого ритму. У той же час роботи співробітників Сочинського НІІКіФ [Шихова Н. А . і ін., 1983] показали досить високу ефективність курортного лікування і зниження числа повторних інфарктів у віддалені періоди спостереження.
Поки що наявні в літературі дані не дозволяють визначити вплив курортного лікування на ефективність системи реабілітації, прийнятої у нас в країні (лікарня - санаторій - поліклініка). Тільки окремі повідомлення [Шахматов В. І. та ін., 1977- Розова Н. К. та ін., 1985] свідчать про можливість підвищення ефективності системи реабілітації «стаціонар - санаторій - поліклініка» при проведенні диференційованих програм курортної реабілітації в Сочі.
Слід звернути увагу на відсутність достатньої характеристики клініко-функціонального стану лікованих хворих і аналізу результатів курортної терапії при різних варіантах тяжкості захворювання, на відсутність аналізу негативних результатів лікування (вони були у всіх цитованих дослідженнях). Все це, на наш погляд, не дає можливості точно відповісти на питання, яким хворим на інфаркт міокарда в III фазі реабілітації доцільно проводити курортне лікування в змінених кліматичних умовах? Наявні дані літератури не дозволяють досить чітко в цілому оцінити результати системи етапної реабілітації із застосуванням курортного лікування.
Поки недостатньо обгрунтовані терміни включення курортного лікування в III фазі реабілітації. Згідно з даними німецьких вчених, курортне лікування можна проводити вже через 4 міс після інфаркту міокарда. Слід враховувати, що курорти в НДР розташовані на невеликій відстані від місця проживання хворого, практично в тій же кліматичній зоні.
Відео: Вебінар: Константинова Лазні - чеський курорт для Вашого серця
Ми спробували уточнити роль курортної терапії в рамках прийнятої у нас в країні програми поетапної реабілітації хворих на інфаркт міокарда. З цією метою були проведені спільні дослідження ЦНІІКіФ, Абхазького філії НІІКіФ Грузинської РСР, П`ятигорського НІІКіФ, Ялтинського НДІ фізичних методів лікування і медичної кліматології ім. І. М. Сеченова.
Курортно-кліматичне лікування в різних кліматичних умовах (вологі субтропіки - Сухумі, середземноморський клімат - Ялта, низкогорье - Кисловодськ) проводилося 248 хворим - жителям Москви, які перенесли інфаркт міокарда 10-14 міс або 6-8 міс (спрямованих в Ялту) назад і минулих етапну реабілітацію за місцем проживання «лікарня - клініка - ЦНІІКіФ - приміський кардіологічний санаторій - поліклініка». До моменту направлення на курорти все хворі були працездатні, виконували колишню або полегшену роботу. У всіх хворих була стабільна стенокардія I і II ФК (I і II ступінь хронічної коронарної недостатності за класифікацією Л. І. Фогель-сона). У 21,3% хворих на підставі скарг була виявлена недостатність кровообігу I стадії. 62% перенесли великовогнищевий і 38% дрібновогнищевий інфаркт. Контрольну групу склали 116 хворих, які отримували лікування за місцем проживання в клініці ЦНІІКіФ (лікувальна гімнастика, прогулянки на вулиці, дозована ходьба, вуглекислі ванни).
В процесі курортного лікування у хворих I ФК не спостерігалося стенокардії, а у хворих II ФК - приступи припинилися у 56% в Сухумі і у 62% -у Кисловодську. У 2 хворих в Кисловодську розвинулася гостра коронарна недостатність, у 1 хворого закінчилася летально. У групі біль-пих, які лікувалися в Москві, стенокардія 1 ФК не спостерігалося, стенокардія II ФК припинилася у 74% хворих.
Толерантність до фізичного навантаження у хворих після лікування в Сухумі і Кисловодську підвищувалася більш значно, ніж після лікування в Москві, як в цілому по групах, так і у хворих з коронарною недостатністю I ступеня (I ФК) - відповідно на 137,94 і 70 кгм / хв. У хворих з II ступенем коронарної недостатності істотних відмінностей в динаміці порогового навантаження після лікування в Сухумі і в Москві не було (відповідно толерантність до фізичного навантаження підвищилася на 76 і 70 кгм / хв), тоді як в Кисловодську цей показник підвищився більш значно - на 101 кгм / хв. Отримані дані виявляють більш тренує дію низькогірського клімату, ніж приморського і звичного клімату (Москва).
Поліпшення фізичного і психічного стану хворих, припинення нападів стенокардії або виникнення їх на значно вищі навантаження відбулося у 100% хворих I ФК в Сухумі, у 98% - в Кисловодську і у 78% - в Москві-у хворих II ФК - відповідно у 91 , 62 і 74 Послідовно, курортне лікування найбільш легких хворих по ефективності перевершує лікування в Москві, тоді як лікування хворих II ФК у Сухумі і Москві більш ефективно, ніж в Кисловодську. Мабуть, виражене тренує дію гірського клімату легко може перевищити знижені резерви серцево-судинної системи. З цієї точки зору являє інтерес робота В. М. Биховського (1985), яка показала не тільки короткочасні (в період адаптації), а й тривалі зміни ЕКГ за ішемічним і очагово-ді-строфічними типу, а також виявлення екстрасистолії у хворих на інфаркт міокарда ( давність захворювання більше року) на середньо-гірському курорті Чолпан-Ата (висота 1600 м над рівнем моря), які зберігалися до кінця курсу лікування (у 12 і 9% хворих в групах хворих, виділених за методами лікування). Таким чином, застосування курортного лікування в гірському кліматі хворим, які перенесли інфаркт міокарда, вимагає обережності і строго диференційованого підходу. Воно показано в основному хворим I ФК [Биховський В. М., 1985 Ликов М. Ф. та ін., 1985].
Важливим результатом спільних досліджень було виявлення оптимальних сезонів року для курортного лікування хворих, які перенесли інфаркт міокарда.
Відео: Реабілітація при інфаркті міокарда. Санаторно-курортне лікування
Згідно з даними М. Ю. Устинова (1982), в теплий період року в Сухумі (червень - вересень), включаючи місяці з задушливих ми і спекотна погода (липень - серпень), приріст потужності порогового навантаження був вище, ніж в прохолодний сезон (жовтень - травень), відповідно на 130 і 95,6 кгм / хв у хворих
I ФК на 100 і 27,7 кгм / хв у хворих II ФК. Таким чином, тенденція до більшого приросту цього показника відзначено в літні місяці, ніж в зимові, особливо у хворих II ФК. Це можна пояснити більш активним використанням тренують компонентів комплексу курортного лікування в теплий період року (максимальне використання прогулянок, дозованої ходьби, морських купань, терренкура і ін.) І відсутністю несприятливих впливів погодних умов.
Це ж можна сказати про різні результати лікування в різні сезони року в Кисловодську - найбільш часто поліпшувався стан хворих влітку і взимку і рідше - ранньою весною (березень - квітень) і пізньої осені (листопад - грудень) і, що особливо важливо, несприятливий перебіг періоду адаптації у вигляді почастішання стенокардії, появи екстрасистолії, артеріальної гіпертонії зазначалося навесні і восени у 16 з 17 хворих, переважно у хворих II ФК (у 15 з 18). Якщо взяти до уваги ще й окремі випадки тяжких ускладнень під час лікування на курорті у хворих II ФК і більш низьку ефективність лікування хворих цього класу в порівнянні з I ФК, то представляється можливим висловити думку, що на курорти низкогорья слід направляти хворих тільки I ФК, особливо в місяці сприятливих погодних умов. У них ефективність реабілітації була більш виражена після лікування в Кисловодську, ніж в Москві.
На відміну від лікування в Кисловодську лікування в Сухумі не викликало патологічних реакцій акліматизації та реакліматизації у вигляді загострення захворювання, що можна пояснити особливостями теплого, тихого клімату, що виключає спастичні реакції коронарних і периферичних судин. Неабияке значення мало й суворе виконання щадного режиму в перші дні перебування на курорті з обмеженням рухової активності, що, по-видимому, полегшило процес акліматизації до зміненої кліматичної середовищі. Тільки у 3% хворих з`явилося легке нездужання, відчуття дискомфорту, головний біль, які пройшли на 2-3-й день. Після повернення в звичну кліматичну зону у хворих не відзначалося реакцій реакліматизації, що вказують на погіршення стану хворих, толерантність до фізичного навантаження залишалася на досягнутому на курорті рівні.
Наведені вище результати досліджень показують, що при призначенні курортно-кліматичного лікування потрібно враховувати сезонні особливості конкретного курорту. Наприклад, за даними болгарських дослідників [Ніколова-Яр`мликова П., 1983], найменша ефективність лікування хворих на інфаркт міокарда в 111 фазі реабілітації на приморському курорті Варна відзначена в липні (місяць з несприятливими погодними умовами для даного регіону).
Якщо судити за основними функціональними методам дослідження, то при курортному лікуванні частіше відзначалася сприятлива динаміка показників скоротливості міокарда (за даними функції зовнішнього дихання і ПКГ - зниження гіпервентиляції і вираженості фазового синдрому гіподінамікі) в порівнянні з приростом величини порогової потужності фізичного навантаження. Очевидно, один з головних механізмів, що забезпечують компенсацію порушених функцій серця при ішемічній хворобі серця в процесі кліматичної реабілітації, - це дія курортного лікування на функціональні можливості міокарда, його метаболізм, порушення якого складають основу серцевої недостатності [Чазов Є.І., 1980]. При обліку тісному взаємозв`язку скоротливості міокарда та коронарного кровообігу при ішемічній хворобі серця не виключено, що в основі уражень стенокардії, випереджаючого об`єктивний показник (приріст потужності порогового навантаження), лежить не тільки суб`єктивний ефект сприятливого психологічного і кліматичного фону курортного лікування, а й об`єктивний ефект розширення функціональних можливостей міокарда (поліпшення метаболічних процесів) за рахунок «природного оксигенації» організму і підвищення економізації функції кровообігу і дихання. Дане припущення випливає з досліджень D. Reinhold і співавт. (1979), які показали, що 4-тижневий курс курортного лікування підвищує функціональну здатність серця, яка визначається на підставі споживання кисню при максимальному навантаженні при одночасному зниженні споживання кисню в стані спокою і при порівнянних навантаженнях.
Відео: Реабілітація. САНАТОРІЙ РУШ
Істотно, що після курортного лікування в Сухумі, Кисловодську і лікування в Москві відбулося зниження важливих факторів ризику прогресування ІХС - гіперхолестеринемії і артеріальної гіпертонії. Причому більш істотно після лікування в літні та осінні місяці року, ніж в зимові і весняні. Це можна пов`язати з більш активним тренирующим комплексом лікування в теплий період року (морелеченіе, в повному обсязі кліматотерапія, теренкур) і характером харчування. Аналогічні дані наводяться і багатьма іншими дослідниками [Ахмеджанов М. Ю., 1978, 1985 Мкртчан Р. І., 1978- Плюто Л. І., 1978- Ніколова-Яр`мликова П., 1983, і ін.].
Система етапних реабілітаційних заходів протягом року після інфаркту міокарда «лікарня - клініка ЦНІІКіФ - кардіологічний санаторій - курорт», за нашими даними, призводить до збереження працездатності протягом найближчого року у 94,1% лікувалися, тоді як при системі «лікарня - клініка - санаторій »- тільки у 84,4% і дещо рідше при системі« лікарня - клініка ЦНІІКіФ - у 83,7% - Випадки повторного інфаркту складу чи відповідно 9-8,2 і 4,2%. летальність - 7 6,6 і 3,3%. Дані, близькі до наших, повідомляють і інші дослідники [Дідабулідзе Е. Г., 1985].
Наведені вище результати досліджень показують безперечну користь курортного лікування хворим, які перенесли 1 рік тому інфаркт міокарда. При цьому курортне лікування в змінених кліматичних умовах більш ефективно, ніж в Москві, у хворих з початковими ознаками функціональних порушень (1 ФК), особливо лікування на низько гірському курорті, тоді як у менш функціонально збережених хворих 11 ФК результати лікування із застосуванням фізичних факторів по місцем проживання не тільки не поступаються результатам курортного лікування, зокрема, в низкогорье, а навіть за деякими показниками перевершують їх. В цілому отримані результати дозволяють обгрунтувати диференційовані підходи до призначення різного виду курортного лікування: хворим ІХС 1 ФК доцільно лікування як на при морських, так і низкогорних кліматичних курортах, хворим 11 ФК - на приморських курортах та в звичних кліматичних умовах.
Тим часом протягом першого року після інфаркту міокар та в зв`язку з нестабільністю компенсаторних механізмів потрібна особлива увага до профілактики повторних ін фаркт міокарда, несприятливого перебігу коронарної й серцевої недостатності [Шхвацабая І. К. та ін., 1978]. Тому великого значення набувають пошуки шляхів, що сприяють розвитку і вдосконаленню адаптаційно-компенсаторних механізмів і підтримці стійкого стану хворих на інфаркт міокарда.
Відповідно до розроблюваної нами програмою поетапної реабілітації хворих на інфаркт міокарда ми застосували курортне лікування в Ялті через 6-11 місяців після виникнення інфаркту.
Програма поетапного відновного лікування вклю чала лікарняний етап в 1-й міській лікарні ім. Н. І. Пирогова в Москві (28-35 днів), подальше відновник ве лікування в клініці ЦНІІКіФ (в середньому 28 днів), через 6-11 міс після розвитку інфаркту міокарда - курортне лікування в Ялті (в НДІ фізичних методів лікування і міді Пінської кліматології ім. І. М. Сеченова). Комплексне лікування включало лікарські препарати і адекватне розширення рухового режиму на лікарняному етапе- продовження заходів з фізичної реабілітації (розширення рухового режиму), бальнеотерапію, електротерапію на ранньому послебольнічний (санаторному) етапі в клініці ЦНІІКіФ.
Перед направленням на третій (курортний) етап лікування через 6-11 міс від початку інфаркту міокарда за ступенем тяжкості функціональних порушень і рівнем толерантності до фізичного навантаження були виділені 2 групи хворих: 1-я - хворі на стенокардію на великі фізичні на навантаження, без клінічних ознак недостатності кровообігу і порушень серцевого ритму, незважаючи на те, що половина хворих перенесла трансмуральний інфаркт міокарда. Толерантність до фізичного навантаження склала 414,2 ± 23,6 кгм / хв. У даній групі всі хворі приступили до роботи, причому більшість через 2 1 / 2-4 міс. До 2-ї групи (важчої) віднесені хворі на стенокардію, що виникає на помірні фізичні навантаження, з ознаками недостатності кровообігу 1 стадії, у окремих біль них були рідкісні екстрасистоли, у половини гіпертонічна хвороба II А стадії. Толерантність до фізичного навантаження в середньому становила 365,2 + 25,4 кгм / хв. Хворі цієї групи приступили до роботи через 5-6 міс.
Всі хворі (жителі Москви) до направлення на курорт перебували на диспансерному спостереженні в ЦНІІКіФ з контролем клінічного перебігу (ЕКГ і велоергометрія).
На курорті застосовувалося комплексне лікування: кліматотерапія, морські купання або купання в басейні з морською водою, лікувальна гімнастика, теренкур, кисневі ванни. Дозування лікувальних факторів курорту здійснювалося з урахуванням клініко-функціональних особливостей виділених груп хворих.
У хворих 1-ї групи з давністю захворювання 5 і 10- 11 міс адаптація до клімату Ялти і реадаптация по повер щении в Москву протікали без істотних порушень їх стану. Інша картина спостерігалася у хворих 2-ї групи, особливо при направленні на курорт в ранні терміни (через 6 7 міс) і при наявності у них гіпертонічної хвороби. У цій групі хворих (у 31%) на курорті в перші 5-7 днів відзначалися стенокардія, екстрасистолія, підвищення артеріального тиску, задишка, а у 13,7% аналогічні симптоми з`являлися в процесі курортного лікування. До кінця перебування в Ялті результати лікування виявилися позитивними у всіх хворих 1-ї групи і у 86,2% -2-ї групи, в тому числі у окремих хворих з несприятливими проявами адаптації.
Відразу після повернення в Москву у всіх хворих 1-ї групи результати лікування також були оцінені як позитивні. У 2-й групі тільки у 72,4% хворих результати лікування, як і на курорті, були оцінені як позитивні, а у 27,6% спостерігалася виражена реакція реадаптації у вигляді загострення захворювання (артеріальна гіпертонія, стенокардія, екстрасистолія).
Таким чином, у хворих 2-ї групи при оцінці по приїзді в Москву результати лікування виявилися дещо гірше, ніж в кінці курортного лікування, що показує короткочасність лікувального ефекту. За клінічними даними, це знайшло підтвердження в динаміці показників велоергометріческіх досліджень. У 1-й групі толерантність до фізичного навантаження підвищилася у 43,7% хворих з 414,1 + 23,6 до 517,4 + 29,6 кгм / хв (Рlt; 0,05), у 2-й групі у 34 , 4% хворих з 365,2 + 25,7 до 436 + 28,7 (Рgt; 0,05) - ДП на висоті порогового навантаження соответствен але групам з 192,1 ± 11,2 до 220,8 ± ± 7, 5 ум. ед.- з 183,0 + 10,3 до 205,6 + 6,7 (Рgt; 0,05).
При важких ускладненнях гострого інфаркту міокарда (кардіогенний шок, порушення серцевого ритму, серцева недостатність та ін.), А також у хворих з гіпертонічною хворобою і тривалої стенокардією до інфаркту міокарда лікування виявилося мало або зовсім неефективним.
Спостереження у віддалені терміни після курортного лікування показали, що до кінця першого півріччя позитивні результати лікування і працездатність зберігалися у всіх пацієнтів 1-ї групи, до кінця року - у 93,7% - у 2-й групі - відповідно у 72,4 і 58,6% обстежених, при цьому в 2-й групі спостерігалося погіршення стану вже через 1,3 і 4 міс, у 10% -через 6-11 міс розвинувся повторний інфаркт міокарда.
Отже, не тільки безпосередня ефективність лікування після курорту була вище в 1-й групі, але і тривалість збереження стабільного стану при системі реабілітації, яка включала раннє курортне лікування (вже через 6-8 міс).
Результати курортного лікування у хворих 2-ї групи суттєво залежали від терміну їх напрямки в Ялту. Так, у половини хворих, спрямованих на курорт через 6-8 міс, спостерігалося загострення ішемічної хвороби серця, тоді як у хворих, спрямованих на курорт через 10-11 міс, відзначені позитивні результати лікування (у 89%) і лише у 11% хворих зазначалося погіршення стану. Важливим обтяжливим фактором перебігу післяінфарктного періоду, що істотно впливає на результати курортного лікування, є наявність гіпертонічної хвороби, екстрасистолічної аритмії. Так, через 6 міс задовільний стан і працездатність зберігалися у 85,7% хворих з нормальним артеріальним тиском і тільки у 25% хворих з артеріальною гіпертонією. Кращі результати лікування були отримані у хворих обох груп без клінічних проявів ішемічної хвороби серця до інфаркту міокарда, ніж у хворих, які страждають тривалої стенокардією і дифузним кардіосклерозом, що показує значення вихідного стану міокарда. При тривалій (5-10 років) хронічної коронарної недостатності до інфаркту міокарда позитивні результати лікування як у хворих 1-ї, так і 2-ї групи були нижче, ніж у хворих без стенокардії до інфаркту (відповідно у 81,4 і 100%) .
У той же час з 2-ї групи слід виділити хворих, у яких інфаркт міокарда розвинувся без попередніх клінічних симптомів ІХС і артеріальної гіпертонії і перед направленням на курорт не спостерігалося порушень серцевого ритму, серцевої недостатності. У них, незважаючи на наявність стенокардії на помірні фізичні навантаження, реакції адаптації та реадаптації, як і у хворих 1-ї групи, не виходили за межі фізіологічних і раннє курортне лікування (через 6-8 або 9-11 міс після інфаркту) виявилося ефективним .
Наші спостереження, а також дані літератури (Істаманова Т. С. та ін., 1977, і ін.] Показують вплив особливостей доінфарктного стану на формування адаптаційно-компенсаторних можливостей в перший рік після інфаркту міокарда, що позначається на результатах реабілітації.
Відео: Відео2
Таким чином, у частини хворих на інфаркт міокарда може бути доцільним раннє курортне лікування, тому що воно, як показали проведені дослідження, сприяло вдосконаленню адаптаційно-компенсаторних механізмів в системі кровообігу, збереження стійкого компенсації і працездатності в наступний рік. Це визначає профілактичне значення курортного лікування, що проводиться в незвичних для хворого кліматичних умовах, і доцільність його проведення вже в другому півріччі постинфарктного періоду (з урахуванням частого прогресування коронарної і серцевої недостатності до кінця першого постинфарктного року) [Померанцев В. П. та ін., 1970 Гасилин В. С, Куликова Н. М "1984].
Для більшості хворих на інфаркт міокарда слід визнати доцільним курортне лікування в змінених кліматичних умовах не раніше першого постинфарктного року, вже при сформованих адаптаційно-компенсаторних процесах, ступеня функціональних порушень, що не перевищує I і II ФК (на низькогірні - не вище I ФК).
Для перекладу пропонованої системи реабілітації з області експериментального вивчення в систему практичної охорони здоров`я необхідний ряд організаційних заходів: організація відділень відновного лікування в кардіологічних санаторіях курортного типу, оснащених відповідною апаратурою, медичним персоналом, з правом на більш тривалі терміни лікування (26-30 днів), ніж для інших захворювань серцево-судинної системи.
Надзвичайно важливим аспектом проблеми курортної реабілітації хворих на інфаркт міокарда є створення адекватних і ефективних методів і режимів лікування, що дозволяють більш активно відновлювати фізичну і психічну працездатність.
Доцільність широкого використання природних і преформованих фізичних методів на курортному етапі реабілітації показана лише в останні роки [Мгелад-зе Н. В., Данелія 3. І., 1974 Ахмеджанов М. Ю., 1974, 1978, 1985 Мкртчан Р. І . і ін., 1978- Устинов М. Ю., 1982- Гавриков Н. А., 1983, 1985 Архангельський В. В., 1983, і ін.]. Значним кроком вперед є розробка диференційованих методів кліматотерапії, морелеченіе, рухових режимів, велотренувань, плавання в басейні, фізіотерапії на основі клініко-функціональних особливостей хворих. Це дозволило значно підвищити ефективність курортного лікування, попередити і подолати несприятливі реакції акліматизації.
При курортному лікуванні широко використовуються методи кліматотерапії в вигляді аеротерапії, повітряних і сонячних ванн по режимам слабкого і помірного впливу. На приморських курортах з успіхом застосовують морські купання. Показано зростання ефекту курортного лікування із застосуванням морських купань і плавання як щодо розширення функціональних резервів серцево-судинної системи, так і ліпотропної дії [Мгеладзе Н. В. та ін., 1975- Ахмеджанов М. Ю. та ін., 1977. 1983 - Устинов М. Ю., 1982- Ніколова П. і ін., 1979, і ін.].
Раціональне застосування плавання в морі (взимку в басейні) дозволяє покращити фізичний та психічний стан хворих, перебудувати функціонування системи кровообігу на більш економний рівень, знизити поріг фізичних і холодових навантажень, що викликають стенокардію [Татевосов С. Р., 1968 Гавриков Н. А. , 1978- Бокша В. Г .. Богуцький В. Б., 1980, і ін.]. Помічено, що індивідуальна чутливість хворих до купання в морі залежить не тільки від температури води і повітря, хвилювання моря, але і від переносимості фізичних навантажень і, що не менш важливо, від холодового толерантності. Відомо, що хворі стенокардією особливо чутливі до холодовим впливам. У зв`язку з цим останнім часом [Ахмеджанов М. Ю. та ін., 1985] вно сится корекція в тривалість морських купань, яка визначається за спеціальними таблицями [Бокша В. Г., Латишев Г. Д., 1965], в залежності не тільки від толерантності до фізичного навантаження, але і від холодової толерантності хворого, яка визначається спеціальної холодової пробою. Хворим зі зниженою холодової толерантністю час морських купань знижується на 15-20% від навантаження, яка визначається за вказаною вище таблиці.
Значно складніше вирішувати питання про доцільність застосування купань в Балтійському морі. Низька температу ра води часто викликає стенокардію, підвищення артеріального тиску і з цього мало використовується в реабілітації хворих на інфаркт міокарда. У загальному комплексі кліматотерапії (дозована ходьба, прогулянки, повітряні і сонячні ванни) переважно застосовуються обтирання морською водою, ходіння по морській воді біля берега моря [Strabuszinski G. et al., 1979- Jungmann H., 1982]. Автори відзначають, що при цьому збільшення частоти серцевих скорочень не перевищує те, яке спостерігається при підйомі по сходах в клініці. У ФРН спеціально вивчалося вплив купань у воді 16-20 ° С у хворих, які перенесли інфаркт міокарда. При цьому не було відзначено почастішання нападів стенокардії.
Новим з`явилися дані про використання преформованих фізичних чинників, наприклад ЗМП для підвищення переносимості фізичних тренувань на велоергометрі [Ахмеджанов М. Ю., Єжова Л. П., 1985], а також широке використання в курортному лікуванні хворих на інфаркт міокарда електротерапії (електросон, лікарський електрофорез , магнітотерапія), гідротерапії (перлинні, кисневі ванни), штучних газових і мінеральних ванн.
Викладені вище дані літератури і результати наших досліджень дозволяють вважати, що планомірне включення санаторного та курортного лікування хворих з наслідками перенесеного інфаркту міокарда має велике значення в підвищенні ефективності системи етапної реабілітації, яка розробляється і вже успішно впроваджуваної в нашій країні.
На закінчення можна підкреслити, що фізичні фактори, що включають санаторно-курортне лікування, ефективні на всіх етапах реабілітації хворих на інфаркт міокарда, тому їх слід більш широко включати в етапну систему реабілітації, починаючи з раннього періоду рековалесценціі.За книгою: Сорокіна О. І. Фізичні методи лікування в кардіології. - Москва: Медицина, 1989.
