Санаторний етап - етапна реабілітація хворих на інфаркт міокарда

Фізичні методи лікування набувають особливо важливе, часто провідне значення в фазі одужання, починаючи з 4-6-го тижня захворювання і протягом наступних 8-16 тижнів, бо сутність їх дії полягає в стимулюванні компенсаторно-пристосувальних механізмів у багатьох системах організму, які страждають при інфаркті міокарда. Відновлювальне лікування в цій II фазі реабілітації здійснюють в місцевих кардіологічних санаторіях (в спеціалізованих відділеннях), іноді в лікарнях відновного лікування або в поліклініках.

У клінічній картині захворювання в цій фазі залишаються різного ступеня вираженості порушення функції міокарда, коронарного кровообігу та його резервів, системної та регіонарної гемодинаміки, обмінних процесів в міокарді і імунологічної реактивності організму. Істотними є порушення функції центральної нервової системи, вегетативної регуляції серця, психічного статусу хворого.

Стан хворих на інфаркт міокарда в ранньому послебольнічний періоді в клінічному плані неоднаково.

Для визначення показань до застосування того чи іншого фізичного фактора лікування і вибору адекватних методик його проведення необхідно орієнтуватися на ступінь тяжкості функціональних порушень серцево-судинної системи. Відповідно до класифікації ВКНЦ АМН СРСР [Аронов Д. М. та співавт., 1982], виділяють 4 класу важкості клінічного стану хворих на інфаркт міокарда (табл. 8).

Таблиця 8. Класифікація тяжкості клінічного стану хворих на інфаркт міокарда на санаторному етапі

У класифікації виділяють три групи ускладнень, супутніх захворювань і синдромів, наявних на момент переведення в санаторій або розвиваються під час перебування в ньому-їх наявність і вираженість впливають на вибір програми фізичної реабілітації.

Класифікація тяжкості клінічного стану хворого залежить від поєднання ознак, зазначених в таблиці (графи 1 і 2).

Перша група ускладнень:

а) стан після реанімації в гострому періоді інфаркту міокарда з подальшим стабільно сприятливим перебігом хвороби-

б) синусова тахікардія-

в) недостатність кровообігу I стадії-

г) рідкісна екстрасистолія, постійна форма миготливої аритмії при недостатності кровообігу не вище I стадії-

д) атріовентрикулярна блокада I стадії-

е) перенесений в минулому інфаркт міокарда: Друга група ускладнень:

а) недостатність кровообігу на стадії, піддається леченію-

б) аневризма серця з недостатністю кровообігу I стадії або без неї-

в) часта екстрасистолія, за винятком екстрасистолії типу бигеминии або лолітопной-

г) рідкісні напади миготливої аритмії і тахікардії (не частіше одного разу на місяць) -

д) артеріальна гіпертонія до 180/100 мм рт. ст. Третя група ускладнень:

а) коронарна недостатність III ступеня-

б) недостатність кровообігу НБ-III стадії-

в) схильність до гострої лівошлуночкової недостатності-

г) екстрасистолія типу бигеминии і груповий, політопной-

д) пароксизмальні порушення ритму з частотою приступів більше 2 разів на місяць-

е) атріовентрикулярна блокада II - III ступеня-

ж) аневризма серця з недостатністю кровообігу вище I стадії-

з) артеріальна гіпертонія з вираженими змінами очного дна, порушеннями азотовидільної функції нирок і кризовим теченіем-

і) рецидивуючі тромбоемболічні ускладнення. При наявності будь-якої ознаки, що належить до третьої групи ускладнень, супутніх захворювань і синдромів, хворий відноситься до IV класу тяжкості.

Фізичні тренування. При реабілітації завдання зводяться до того, щоб тренуванням сприяти компенсаторною гіпертрофії міокарда і посилення функціональної здатності серцевого м`яза, розвитку колатерального кровообігу. Отже, відновлення рухової активності має тісний зв`язок з відновленням функціональної здатності системи кровообігу.

Основу II фази реабілітації складають фізичні тренування у вигляді дозованої тренирующей ходьби, лікувальної гімнастики, велотренувань, прогулянок і ін.

Даний аспект фізичної реабілітації всебічно вивчається в усьому світі. Накопичений досвід і дані про механізми адаптації до фізичних тренувань дозволили обґрунтувати методики тренувальних навантажень для хворих різних класів тяжкості, представлені в «Методичних рекомендаціях щодо організації доліковування хворих, які перенесли інфаркт міокарда, в санаторіях профспілок», підготовлених ВКНЦ АМН СРСР і ЦНІІКіФ (1983)

З метою поступової й обережної тренування серцево-судинної системи ми призначали дозовану ходьбу, масаж нижніх кінцівок і лікувальну гімнастику, ножні і ручні ванни (вуглекислі, сульфідні, радонові).

Основу фізичних тренувань становить ходьба, як найбільш фізіологічний і неодмінний елемент фізичної реабілітації хворих на інфаркт міокарда в фазі рсконвалесценціі. Необхідно відзначити, що реакції на ходьбу можуть служити і показником (експрес-методом) індивідуальних можливостей серцево-судинної системи.

У дослідженнях нашого відділення [Красніков В. Є., 1973] після визначення порогової навантаження за допомогою велоергометріческой проби розраховувалася енергетична вартість порогової навантаження, для чого число ват множилося на коефіцієнт 0,0624. Наприклад, 25 Вт відповідає 1,56 ккал / хв, 50 Вт - 3,12 ккал / хв і т. Д. Потім за шкалою енерговитрат [Passmore R., Durnin G., 1955] хворому підбиралася дозована ходьба з урахуванням індивідуальної порогової потужності . Хворим, які мають толерантність до фізичного навантаження 25 Вт, рекомендувалася ходьба з частотою кроку 50-60 в хвилину-300 кгм / хв - відповідала частоті кроку 70-80 в хвилину і т. Д. Протягом перших 7-10 днів хворі проходили відстань 1 , 5 км з відповідною частотою кроку. Так, при частоті кроку 50-60 в хвилину хворі проходили цю відстань за 25-30 хв, при частоті кроку 70-80 в хвилину - за 21 -19 хв, а при частоті кроку 100 в хвилину - за 15 хв. При гарній переносимості в наступний тиждень частота кроку збільшувалася в середньому на 10-15 в хвилину, складаючи до моменту виписки з клініки відповідно 65-75, 80-95 і 100-115 кроків за хвилину.

Слід враховувати, що будь-який спосіб дозування фізичних навантажень є лише орієнтовним, тому стан серцево-судинної системи в процесі розширення рухового режиму підлягає обов`язковому контролю за частотою серцевих скорочень, даними ЕКГ і т. П.

Особливо цінно, що фізичні тренування в умовах санаторію можуть проводитися на свіжому повітрі в поєднанні з аеротерапією.

Переносимість фізичних навантажень у хворих на ішемічну хворобу серця залежить від погодних умов. При підвищеній вологості, в дощові, задушливі і жаркі погоди, а також при сильному вітрі і низькій температурі повітря вона знижується на 30-40%. Тому процедури дозованої ходьби, прогулянок і інших фізичних тренувань, що проводяться на відкритому повітрі, слід коригувати (за тривалістю, навантажувальних, часу дня) відповідно до погодно-кліматичними умовами різних регіонів.

Наприклад, в умовах Балтійського узбережжя в холодний період року (з жовтня по квітень) темп дозованої ходьби рекомендується знижувати на 10-20 кроків за хвилину і проводити процедури в інтервалах від 11.00 до 13.00 год та з 17.00 до 18.00 год [Терентьєва Л. А. , 1985]. У теплий період року заняття рекомендується проводити в першу половину дня від 7.30 до 9.00 год і другу - від 17.00 до 18.00 год, `тому що щільність кисню в повітрі вранці і ввечері вище, ніж в полудень.

В умовах жаркого клімату, наприклад, в республіках Середньої Азії, процедури дозованої ходьби доцільно проводити в ранні ранкові години - від 7.00 до 9.00 год і ввечері - від 18.00 до 19.00 год, причому 2/3 рекомендованих навантажень переноситься на ранкові години, 1/3 - на вечірні.

Особливо вариабельной повинна бути методика фізичних тренувань на відкритому повітрі в кліматично регіонах з тривалими періодами негативних температур в році, сильними вітрами, підвищеною вологістю повітря (Сибір, Приморський край).

В умовах Приморського краю (Далекий Схід), для клімату якого характерні різка контрастність метеорологічних умов (як між сезонами року, так і протягом доби), суха морозна вітряна зима і дуже вологе туманне тепле літо, в методику процедур рухової активності на відкритому повітрі вносяться корективи [Бєляєва Н. Е., 1985]. Так, в літній період року в дні з вологою погодою і особливо при поєднанні сирої і вітряної погоди, яка викликає підвищення віддачі тепла організмом, навіть при досить високих температурах повітря (15-20 ° С) темп дозованої ходьби і її тривалість знижуються для хворих II класу на 15-20%, III класу - на 40% від належних величин, а при заняттях лікувальною гімнастикою на відкритому повітрі зменшується кількість повторень виконуваних гімнастичних вправ. Проведення цих процедур доцільно в ранні ранкові години (від 8.00 до 10.00 год), причому в дні з найбільш несприятливу погоду перед процедурою рекомендується прийом нітратів.

Взимку в умовах Примор`я, Східної та Західної Сибіру в дні, коли морозна погода поєднується з сильним вітром, тривалість дозованої ходьби і її темп, а також інтенсивність лікувальної гімнастики знижують на 20- 30% від величин, отриманих при визначенні проби з фізичним навантаженням [Станішевська Ю. Г. та ін., 1984].

Кліматотерапія. Підвищенню ефективності фізичних тренувань сприяє кліматотерапія, основними видами якої є аеротерапія і геліотерапія, а на узбережжі південних морів - також таласотерапія.

Під впливом кліматотерапії нормалізуються процеси імуногенезу, знижується сенсибілізація. Включення в комплексне лікування кліматотерапії підвищує ефект фізичних тренувань і сприяє емоційної стійкості.

У ранній стадії відновного періоду у хворих, які перенесли інфаркт міокарда, відзначається підвищена чутливість до охолодження. Зважаючи на тривалий перебування в стаціонарі у них є в тій чи іншій мірі УФ-недо-татність, в зв`язку з чим вони потребують застосування гартують кліматопроцедур.

Основним методом кліматотерапії, що є фоном всього санаторного лікування, є аеротерапія. При інфаркті міокарда, що супроводжується гіпоксією і гіпоксемією різного ступеня вираженості, природна оксигенація є методом патогенетичної терапії.

У перші 3-4 дні після переведення в санаторій хворим рекомендується тривале перебування на свіжому повітрі в основному в покіс з подальшим включенням прогулянок і різних видів лікувальної фізичної культури.

При наявності кліматопавільйону або інших кліматосооруженій, які повинні розташовуватися в місцях, захищених від вітру, призначається сон на повітрі до або після обіду, щодня протягом 1-2 год в будь-який час року, за винятком днів з температурою повітря нижче -15 ° С. Рекомендується використовувати повітряні і сонячні ванни (або УФ-опромінення в холодний період року).

Застосовують два диференційованих кліматотерапевтичних режиму: слабкого (щадного) і помірно інтенсивного тренувального впливу. Кліматотерапевтичні процедури слабкого впливу призначають хворим I і II класів тяжкості, починаючи з 7-8-го дня перебування в санаторії помірно тренуючої дії - з 9-10-го дня. Хворим III класу тяжкості - починаючи з 8-10-го дня реабілітації призначають кліматотерапевтичні процедури слабкого впливу.

Спочатку призначають теплі повітряні ванни при Еет 23-26 ° С в палаті або на верандах при відкритих вікнах, або в теплий період року в Кліматопавільон з поступовим переходом на індиферентні (+ 21-22 ° С) і прохолодні (+ 17-20 ° С ). Процедури проводяться щодня, тривалість їх визначається за спеціальними таблицями на місці відпустки кліматопроцедур залежно від Еет повітря.

Кліматотерапія включає прогулянки на повітрі, тривалість, кратність і темп яких визначається класом тяжкості стану хворого.

Геліотерапія у вигляді сонячних ванн або УФ-опромінень в холодний період року має виключно важливе значення у хворих на інфаркт міокарда в зв`язку з розвиваються у них ультрафіолетовим голодуванням в результаті тривалого перебування в закритому приміщенні. Сонячні ванни (загальні і місцеві) із застосуванням розсіяною, прямий і интермиттирующей радіації є одним з найбільш активних видів кліматотерапії. У холодний період року їх замінюють УФ-опроміненнями від штучних джерел.

Слід зазначити, що роль геліотерапії в відновлювальному лікуванні хворих на інфаркт міокарда поки що не в повній мірі вивчена. Відомо, що хворі ІХС дуже чутливі до впливу сонячних опромінень, а при невеликій передозуванні опромінень у них легко виникають небажані зміни в ряді систем організму, зокрема, в системі гемостазу з підвищенням функціональної активності згортання крові [Гавриков Н. А., 1980]. Ось чому в практиці санаторного відновлювального лікування хворих на інфаркт міокарда рекомендується геліотерапію застосовувати по мітигованого методикою - часткові сонячні ванни (рук, ніг, обличчя). При гарній переносимості в другій половині лікування можна використовувати загальні опромінення.

Дозують сонячну ванну в біодозах, за кількістю калорій або за таблицями РЕЕТ (враховується географічна широта місцевості, пори року, годинник світового дня, стан хмарності). Починають лікування з 5 кал і поступово збільшують дозу до 40 кал.

Сонячні та УФ-опромінення (в холодний період року) призначають хворим I і II класів тяжкості на 5-6-й день перебування в санаторії, при стабільності ЕКГ, відсутності порушень ритму серця, тромбоемболічних ускладнень, що відзначалися в період гострого інфаркту міокарда. Геліотерапію не призначають хворим з вираженою артеріальною гіпертонією або гіпотонією, невротичними реакціями і порушенням сну.

Для хворих I класу тяжкості сонячне (або УФ) опромінення проводять по режиму помірного впливу, починаючи з 1/8 біодози, потім, збільшуючи биодозу через кожні 2 дні на первісну величину, доводять до 11/2 біодози. Курс лікування - до 15 процедур.

Для хворих II і III класів тяжкості сонячне (або УФ) опромінення проводять по режиму слабкого впливу, також починаючи з 1/8 біодози. Дозу опромінення через кожні 3 дні збільшують на первісну величину і доводять до 1 біодози. Курс лікування також до 15 процедур.

Сонячні та УФ-опромінення проводять під контролем медичного персоналу з урахуванням самопочуття, частоти серцевих скорочень і артеріального тиску. При учащении частоти серцевих скорочень, різких коливаннях АТ, появу головних болів, стенокардії та явищ дискомфорту дозу сонячного і УФ-опромінень знижують, а її підвищення в процесі курсу лікування проводять більш повільно (кожні 3-5 днів). При відсутності сприятливих реакцій на знижену дозу процедури геліотерапії скасовують.

таласотерапія. Хворим I і II класів тяжкості в літню пору в санаторіях на південних морських курортах проводиться таласотерапія. Морські купання призначають хворим без стенокардії або з нечастими, самостійно купирующимися нападами стенокардії при стабільності ЕКГ, відсутності порушень серцевого ритму, без недостатності кровообігу і при толерантності до фізичного навантаження не нижче 400-450 кгм / хв. Морські купання проводять при сприятливих метеорологічних умовах, під наглядом лікарського персоналу, що займає необхідним обладнанням для надання екстреної допомоги хворим. Як орієнтовною схеми можна навести рекомендації Одеського НДІ курортології МОЗ УРСР [Михно Л. Є., 1985]. Перед купанням на березі моря в укритті від прямих сонячних променів хворим призначають повітряні ванни по методиці слабкого холодового впливу (Еет не нижче 23-24 ° С). Потім хворий обтирає тіло рушником, змоченим морською водою, після чого через 3-5 хв повільно входить в воду по пояс. При цьому температура морської води повинна бути не нижче 22 ° С, хвилювання моря не вище 2 балів, холодова навантаження слабка (не вище 20-25 ккал / м2). Тривалість першої процедури у вигляді декількох занурень повинна бути не більше 1 хв, надалі при добрій переносимості перебування в морі збільшується в середньому на 1-2 хв на кожну процедуру, до кінця лікування досягає 5-6 хв, при цьому темп занурень у воду повинен залишатися повільним, допускається короткочасне плавання (1-2 хв). На курс лікування 10-16 морських купань.

На санаторному етапі реабілітації доцільно застосовувати серію холодових подразнень у вигляді морських купань або обливань, ходінь по воді (по морю, річці або спеціально влаштованих доріжках з протікає по ним водою), або росі, ходіння по берегу моря назустріч холодному вітрі. Згідно з даними літератури [Kneipp J., 1969- Bernateck Р., 1974 Tiedt N., 1985, і ін.], Адаптація до серії холодових подразнень знижує вираженість ортостатических реакцій кровообігу, підвищує тонус венозних судин, надає своєрідний «тренінг» на периферичні судини, покращує реактивність симпатико-адреналової системи.

Дані літератури і власний досвід показують безперечну ефективність санаторного лікування на цьому етапі реабілітації. Застосування лікувальної гімнастики, адекватне розширення рухового режиму, використання кліматотерапії і психотерапії, медикаментів безсумнівно сприяють поліпшенню функціонального стану міокарда і коронарного кровообігу і психічного статусу хворого, готують його до побутових і професійних навантажень [Чазов Е. П., 1971, 1983 Лхрем-Лхремовіч Р. І. та ін., 1971- Миколаєва Л. Ф., 1985]. У той же час включення в комплекс санаторного лікування фізичних факторів цілеспрямованого дії на провідні функціональні порушення може прискорити процеси відновлення і в кінцевому підсумку сприяти оптимізації санаторного лікування, скорочення прийому медикаментів.

У ЦНІІКіФ протягом ряду років проводилося вивчення доцільності застосування фізичних чинників у відновлювальному лікуванні хворих на інфаркт міокарда. Результати досліджень нашої клініки на великому клінічному матеріалі з використанням функціональних проб з фізичним навантаженням, інструментальних, біохімічних досліджень, а також фізичного фактора у вигляді монотерапії і при порівнянні зазначених даних з контролем дозволяють сформулювати основні положення про важливі механізми дії ряду фізичних факторів і принципи їх застосування в реабілітації хворих на інфаркт міокарда.

До важливих завдань фізичного аспекту реабілітації хворих на інфаркт міокарда відноситься усунення порушень гемодинаміки, серцевої і коронарної недостатності, гіпоксії, що виявляються у більшості хворих в результаті пошкодження міокарда і гіподинамії.

Серед методів немедикаментозного усунення цих порушень безсумнівну значення має бальнеотерапія. Особливо важлива здатність ванн викликати розширення периферичних судин, поліпшувати мікроциркуляцію і забезпечення тканин киснем, підвищувати серцевий викид поряд з рефлекторним уражень серцевого ритму, подовженням діастоли, що сприяє поліпшенню метаболізму, скоротливості міокарда та поліпшення коронарного кровообігу. Така дія ванн і особливо їх вплив на центральні і периферичні ланки гемодинаміки є патогенетично обгрунтованим напрямком в лікуванні коронарної і серцевої недостатності [Комаров Ф. І., Ольбінская Л. І., 1978- Чазов Є.І. та Руда М. Я., 1979]. Воно виражається в тренуючому ефекті і позитивний вплив на адаптивні можливості серцево-судинної системи. Ось чому для здійснення фізичного аспекту реабілітації поряд з дозованою ходьбою, лікувальною гімнастикою і розширенням рухового режиму в фазі одужання застосовують бальнеотерапію частковими Чотирикамерне мінеральними ваннами - вуглекислими, сульфідними, радоновими, кисневими, йодобромними і ін. Застосовують штучно приготовані ванни, в умовах курорту - ванни з природних мінеральних вод.

На прикладі дії вуглекислих ванн [Кеневіч Н. А., 1980] можна продемонструвати вплив бальнеотерапії на клінічні прояви, центральну і періферческую гемодинаміку, коронарні резерви у хворих на інфаркт міокарда в фазі одужання, переведених в нашу клініку для відновного лікування на 30-40-й день захворювання.

106 хворих отримували чотирикамерні вуглекислі ванни концентрації 1,2 або 2 г / л, температури 35-36 ° С, тривалість жительность 10-12 хв, 4-5 ванн на тиждень, на курс 12 ванн. 31 хворий (ідентичні по тяжкості клінічного стану) отримували прісні ванни тієї ж температури і тривалості (контрольна група). Хворі обох груп займалися лікувальною гімнастикою і знаходилися на руховому режимі з включенням дозованої ходьби по диференційованим методиками, розробленими В. Е. Красніковим (1973).

Мал. 17. Динаміка потужності порогового навантаження у хворих на інфаркт міокарда різних класів тяжкості під впливом лікування вуглекислими (а) і прісними (б) ваннами.

Без штрихування - до лікування, штрихування - після лікування.

Після курсу вуглекислих ванн значне поліпшення стану хворих припинення стенокардії або уражень її і поява на більш високі навантаження, припинення задишки, розширення рухової активності за рахунок збільшення темпу ходьби (90-110 кроків за хвилину) і відстані до 5-7 км в день], підтверджене підвищенням толерантності до фізичного навантаження за даними велоергометріческой проби, частіше відзначалося в основній групі (у хворих всіх класів тяжкості) в порівнянні з контрольною (рис. 17).

У початковому стані виявлені зміни гемодинаміки у більшості хворих з гіпокінетичним варіантом (у 52,5%), рідше - по гиперкинетическому (у 24,1%) - еукінстіческій варіант відзначався у 23,4% хворих. Застосування вуглекислих ванн сприяло більш ранньому відновленню зміненої гемодинаміки і збільшення коронарного резерву. Під впливом лікування вуглекислими ваннами в порівнянні з контролем зміни гемодинаміки в сторону нормальних показників незалежно від початкового варіанту відзначалися частіше (відповідно у 60 та 32,1% хворих). При цьому коронарні резерви частіше і значніше збільшувалися у хворих з відновленої гемодинамикой, що є вказівкою на виборчу дію ванн на гемодинамічні механізми підвищення коронарного резерву. Так, у 74% хворих з відновленої гемодинамикой толерантність до фізичного навантаження збільшилася на 40%, тоді як при незмінності або мало змінилася гемодинаміці тільки у 40% хворих і на 24%. Як відомо, позитивні зміни гемодинаміки, за даними ряду авторів, сприяють поліпшенню місцевої саморегуляції коронарного кровообігу [Померанцев В. П., 1979- Robinson В., 1967- Rose R. 1971, і ін.].

Мал. 18. Результати лікування хворих на інфаркт міокарда вуглекислими (а) і прісними (б) ваннами.

1 - незначне поліпшення: 2 - поліпшення: 3 - погіршення.

Після курсу вуглекислих ванн не тільки збільшилася толерантність до фізичного навантаження, що само по собі дуже важливо, так як свідчить про підвищення коронарного резерву, а й підвищилася ефективність роботи серця і його міокардіальні резерви. Збільшення толерантності до фізичного навантаження поєднувалося з більш ефективним засвоєнням кисню міокардом, про що свідчило зниження подвійного добутку в спокої і менше збільшення його при виконанні навантаження набагато більшої потужності. Під впливом прісних ванн цього не спостерігалося. Все це відноситься в основному до хворих I і II класів тяжкості, обмежено до хворих III класу. У них ефективність застосування вуглекислих ванн була найменшою як за клінічними даними, так і приріст потужності порогового навантаження (рис. 18). У них же спостерігалися патологічні бальнеореакції у вигляді почастішання стенокардії, наростання недостатності кровообігу, екстрасистолії та гемодинамічні реакції на ванну по типу «серцевої недостатності» (зниження ударного обсягу, збільшення частоти серцевих скорочень), що, як відомо, може призвести до зменшення коронарного кровотоку [ Aronow W., 1979]. Наявність у частині найбільш важких хворих III класу основної групи погіршення станів зайвий раз підтверджує дані про активне тренуючому вплив вуглекислих ванн на скоротливу і пропульсивную діяльність серця і коронарні резерви, що перевищує, однак, в даному випадку резервні можливості серця. Все це дає підставу зробити висновок про необхідність обережного підходу до вирішення питання про доцільність бальнеотерапії четирехкамернимн ваннами обтяженою категорії хворих, про необхідність ретельного гемодинамического і клінічного контролю за реакціями на ванну. У них периферична вазодилатація під впливом вуглекислих ванн і зниження загального периферичного опору судин виявляють недостатність міокарда та енергетично невигідну гемодинамическую реакцію (почастішання ритму серця, зниження ударного обсягу), що узгоджується з даними досліджень про подібні гемодинамічних реакціях на фізичне навантаження хворих, які перенесли інфаркт міокарда з лівошлуночковою недостатністю [Блужас І. Н. та ін., 1985], і зайвий раз підтверджує «навантажувальний» тренує дію часткових ванн.

Поліпшення функції міокарда і підвищення рівня переносимості фізичних навантажень встановлено при лікуванні камерними ваннами - хлоридними натрієвими [Тапчан Ж. С, 1983] і кисневими [зарин В. В., 1981]. Однак складність питання диференційованого призначення різних видів місцевих газових і мінеральних ванн полягає у виділенні клініко-функціональних синдромів, показаних для застосування певного виду ванн. Зокрема, за нашими даними, на порушену скоротливу функцію міокарда в більшій мірі впливають вуглекислі і сульфідні ванни в порівнянні з радоновими. Те ж можна сказати і про показники серцевого викиду і периферичної гемодинаміки. При гіперсимпатикотонії (тахікардія, екстрасистолія), частих нападах стенокардії кращий результат отримано від застосування радонових (120 нки / л) і вуглекислих (2 г / л) ванн.

Виявлено певне значення вихідного стану гемодинаміки при призначенні бальнеотерапії. Зокрема кращі результати лікування вуглекислими (1,2 г / л) і сульфідними (75-100 мг / л) ваннами отримані у хворих з гіпокінетичним, а вуглекислими (2 г / л) і радоновими (120 нки / л) ваннами - у хворих з гіперкінетичним варіантом гемодинаміки. Мабуть, для успішного використання бальнеотерапії слід враховувати гемодинамический варіант кровообігу.

Залишається відкритим питання про оптимальний температурний режим бальнеотерапії, хоча в літературі є вказівки про посилення тренувального ефекту ванн у міру зниження температури води і «розвантажувального» дії їх при підвищенні температури води [Kraus II., 1978]. Німецькі вчені [Jungmann Н., 1978, і ін.] Вважають за доцільне застосування контрастних ручних і ножних ванн з метою тренування серцево-судинної системи.

Бальнеотерапію камерними ваннами проводять хворим 1 і II класів тяжкості: на 25-30-й день хворим з дрібновогнищевим, на 35-40-й день з трансмуральний інфаркт міокарда і обмежено хворим III класу (без стенокардії спокою, недостатності кровообігу вище I стадії і порушень серцевого ритму).

Температура ванн 35-36 ° С, концентрація вуглекислих ванн 1-2 г / л, сульфідних 75-100 мг / л і 150 мг / л з другої половини курсу, радонових-120 нки / л, хлоридних натрієвих - 20-30 г / л.

Бальнеотерапія проводиться через 1 - Р / г ч після лікувальної фізичної культури, після ванн рекомендується відпочинок 1-2 ч.

Слід сказати, що застосування загальних ванн в ранньому періоді II фази реабілітації, як показали наші дослідження, недоцільно. При застосуванні загальних вуглекислих ванн у хворих II і навіть I класу тяжкості часто спостерігалися бальнеологічні реакції, що свідчать про неадекватність дії ванн: почастішання стенокардії, екстрасистолії, поглиблення ішемічних ознак ЕКГ і гемодінамічсскіе реакції на кшталт «серцевої недостатності».

У той же час слід зазначити, що в літературі [Ніколова-Яр`мликова П., 1974] наводяться дані про поліпшення стану хворих, підвищення толерантності до фізичного навантаження, поліпшення показників центральної гемодинаміки після курсу загальних вуглекислих ванн, які застосовувались на 3-4-му місяці після інфаркту міокарда в умовах санаторію.

Наведені вище матеріали показують, що вплив ручних і ножних ванн на периферичний кровообіг становить важливий механізм компенсації коронарної і серцевої недостатності у хворих на інфаркт міокарда р ранньому періоді II фази реабілітації.

Однак застосування більшості методів бальнеотерапії навіть у вигляді часткових ванн обмежена серцевою недостатністю (не вище I стадії), частою стенокардією напруги і тим більше стенокардією спокою в зв`язку зі збільшенням гемодинамической навантаження на серце.

Але саме хворі з утяжеленним плином раннього періоду реконвалесценції потребують вдосконалення програми відновного лікування, так як у них період одужання характеризується клінічними проявами вираженої коронарної і серцевої недостатності, більш повільним відновленням фізичної працездатності, високим ступенем інвалідизації [Оганов Р. Г., Заметілі ца У . І., 1982- Аронов Д. М., 1983 Гасилин В. С, Куликова Н. М., 1984- Kunig К., 1978- Rudnicki S., 1983, і ін.]. Тому безсумнівний інтерес представляють фізичні методи лікування, що виключають значну перебудову гемо- динаміки і навантажувальний дію на серце, але зберігають вплив на інші механізми компенсації порушеного кровообігу.

До таких методів належать, зокрема, «сухі» вуглекислі ванни, дія яких вивчено в нашій клініці 3. Ф. Кузнєцової (1983, 1984). Процедури «сухих» вуглекислих ванн проводилися в спеціальній установці для проведення проточних вуглекислих ванн фірми «ЕТН» (ФРН) обсягом 600 л. Температура пароповітряної-газової суміші 28 ° С, швидкість подачі вуглекислого газу 15 л / хв, концентрація вуглекислого газу в ванні 29,4 об.%. Вдихання вуглекислого газу виключалося. Тривалість дії 15 хв. Перші 2-4 ванни проводилися через день, наступні - щодня в ранкові години через І / г-2 ч після завтрака- на курс-10-12 ванн. Контролем служили хворі, які одержували суміш пару процедури без вуглекислого газу в тій же установці.

Спостереження проведені на 102 хворих II, III і IV класів тяжкості захворювання. До IV класу були віднесені хворі тільки по тяжкості коронарної недостатності: з частими нападами стенокардії напруги на малі фізичні навантаження і стенокардією спокою, в тому числі і нічними нападами, з недостатністю кровообігу не вище IA стадії, але не мали інших ознак, що належать до III групі ускладнень.

Частини хворих, віднесених до III класу і всім хворим IV класу тяжкості, лікування ваннами проводили на тлі прийому нітратів пролонгованої дії, в окремих випадках у хворих III класу при недостатності кровообігу НА стадії і серцевих глікозидів. Всі хворі поступово розширювали руховий режим в умовах клініки і па вулиці під час двох прогулянок, отримували дозовану ходьбу по методиці відповідно до класу тяжкості захворювання.

В основній групі 28% хворих ставилися до II класу. 49,4% - до III, 22,2% -до IV класу тяжкості, в контрольній групі відповідно 33,3- 42,9 і 23,8% хворих.

У відповідь на окрему процедуру достовірно зменшувалася частота серцевих скорочень з 71,1 ± 1,6 до 63,4 ± 1,0, знижувалося систолічний та діастолічний артеріальний тиск, підвищувалася РВ₂ в артеріалізірованной капілярної крові протягом 30 хв після ванни (від 69,19 ± 1,11 до 74,43 ± 1,47 мм рт. ст.), підвищувався тканинної кровотік (ОСМКК) в цілому по групі на 12,81% від вихідного рівня. Підвищення ОСМКК поряд з підвищенням кисневої ємності крові може свідчити про сприятливий вплив вже одного «сухий» вуглекислої ванни на кіслородтранспортную функцію-найважливіша ланка компенсації сер дечной і коронарної недостатності [Чазов Є.І., Руда М. Я., 1979- Мухарлямов Н. М., 1980 Миколаєва Л. Ф., 1981]. Ці зміни в транспорті кисню тканинам поєднувалися з уражень ритму серцевих скорочень і подовженням діастоли, що сприяє кращому засвоєнню кисню міокардом і течією метаболічних процесів.

У контрольній групі хворих після окремої ванни і курсу ванн не спостерігалося істотних змін вказаний них вище показників, що підтверджує специфічну дію вуглекислого газу на кіслородтранспортную функцію

В основній групі припинення стенокардії напруги сталося у 51%, уражень - у 45,5% хворих, причому для купірування нападів у 79% хворих не було потрібно нітрогліцерину навіть при виконанні більш високих навантажень. Напади стенокардії спокою припинилися у 73,5% і стали виникати значно рідше у 26,5% хворих.

Слід підкреслити, що стенокардія на навантаження, раніше викликали її, припинялася навіть у хворих III і IV класів (у 52,6 і 27,7%). У хворих II класу припинення стенокардії напруги встановлено у 71,4%, уражень - у 28,5%. Випадків почастішання стенокардії не відзначалося.

Регресія ознак недостатності кровообігу 1 і II А стадії сталася у 83,7% хворих. У всіх хворих розширився режим рухової активності, причому у хворих II і III класів як за рахунок темпу ходьби, так і відстані, тоді як у хворих IV класу-тільки за рахунок відстані.

Електрокардіографічні ознаки сприятливого рубцювання і зменшення ішемії міокарда відзначені у 58% хворих, тахікардія зникла у 73% хворих, брадикардія - у 65%, рідкісні екстрасистоли - у 74,5% хворих. У 96,3% хворих з супутньою артеріальною гіпертонією (що була до лікування у 42,2%) відбулося достовірне зниження систолічного і діастолічного артеріального тиску.

У хворих контрольної групи припинення і уражень ознак стенокардії напруги спостерігалося значно рідше (відповідно у 5 і 60% хворих) при наявності випадків почастішання (у 5%). Стенокардія спокою зникала або урежаться також значно рідше (відповідно у 11,1 і у 44,1% хворих), а у 11,1% хворих навіть почастішала, що обумовлено тепловим дією пароповітряної суміші контрольних ванн, тоді як-в вуглекислої «сухий» ванні дію цього фактора нівелюється специфічною дією вуглекислого газу. Рідше виявлялася позитивна динаміка ЕКГ (у 28,5%), зникала тахікардія (у 8,9%) і брадикардія (у 13%), не припинялася екстрасистолія. У 3 хворих (II і IV класів) в результаті проведеного лікування пароповітряними ваннами спостерігалося погіршення стану у вигляді почастішання нападів стенокардії, негативних змін ЕКГ. Зниження артеріальної гіпертонії відбулося тільки у 30% хворих.

Більш висока клінічна ефективність лікування при застосуванні «сухих» вуглекислих ванн підтвердилася показниками велоергометріческой проби - великим приростом потужності порогового навантаження і ДП на висоті порогового навантаження при зниженні цього показника на стандартній навантаженні. Потужність порогового навантаження підвищилася від 243,51 ± ± 7,07 до 338,96 ± 10,61 кгм / хв (Рlt 0,001), ДП на граничному навантаженні -від 145,50 ± 3,50 до 162,32 ± 3, 13 ум. од. (Рlt 0,001) при зниженні ДП на стандартній навантаженні від 134,74 ± 2,95 до 123,54 ± 3,58 ум. од. (Рlt; 0,02), значно зріс ІПДЖ від 255 ± 0,10 до 3,27 ± 0,08 ум. од. (Рlt 0,001). Підвищення потужності порогового навантаження - основного показника ефективності лікування хворих на ішемічну хворобу серця - відбулося як у хворих II класу (у 78,3%), так і більш важкого - III класу (у 68,4%), але значно рідше у хворих IV класу тяжкості (у 12,5%). Чи не відбулося суттєвих зрушень велоергометріческіх показників і у хворих контрольної групи.

Підвищення функціональних резервів кровообігу підтвердилося результатами дослідження центральної гемодинаміки при виконанні фізичного навантаження. Після лікування у відповідь на субпорогових навантаження у хворих основної групи відбувалося достовірне збільшення показників серцевого викиду. Приріст УІ склав 29%, СІ - 61,9%, тоді як до лікування приріст дорівнював 14,8 і 45% відповідно. У контрольній групі ці показники не змінювалися: до лікування УІ збільшився на 18,2%, після лікування - на 17,7%, СІ - відповідно на 43,9 і 53%. Поліпшення коронарного і міокардіального резервів, мабуть, забезпечувалося поліпшенням кислородтранспортной функції крові. В основній групі відбулося підвищення РВ₂ крові з 69,1 ± 1,0 до 77,0 ± 1,6 мм рт. ст. (Рlt 0,001) поряд зі збільшенням тканинного кровотоку (ОСМКК) з 2,0 ± 0,1 до 2,5 ± 0,1 мл / 100 г в хвилину. Більш значна динаміка цих показників відзначено у хворих II і III класів тяжкості в порівнянні з IV класом. У хворих IV класу тяжкості і контрольної групи достовірних зрушень цих показників не виявлено (рис. 19).

Мал. 19. Зміна напруги кисню в артеріалізірованной капілярної крові у хворих на інфаркт міокарда під впливом курсу лікування «сухими» вуглекислими ваннами.

1 - основна група-2 - контрольна група: а в цілому-б 11 клас: в 111 клас-г - IV клас тяжкості.

Оцінка результатів лікування з урахуванням переходу хворих у більш легкі класи, що включає інтегральний аналіз показників функціонального стану хворого, показала збільшення числа хворих I класу тяжкості до 28,4% (до лікування таких хворих не було) і II класу з 28,4 до 45, 7% і зменшення кількості хворих обтяжених класів - III з 49,4 до 21%, IV - з 22,2 до 4,9%, тоді як в контрольній групі перехід хворих в більш легкі класи спостерігався рідше - хворих II класу збільшилася з 33,3 до 38,1%, хворих III класу зменшилася з 42,9 до 33,3% і IV - з 23,8 до 19,1% • Застосування «сухих» вуглекислих ванн було найменш ефективно у хворих IV класу тяжкості - клінічна ефективність склала лише 55,5%, тоді як у хворих II класу-98% і III-85%. Лікування було неефективним у хворих з аневризмою серця, миготливою аритмією з недостатністю кровообігу II А стадії, пароксизмальною тахікардією. У контрольній групі лікування виявилося неефективним у 52,4% хворих, в тому числі у 2 хворих II класу тяжкості.

Таким чином, застосування «сухих» вуглекислих ванн призводить до поліпшення кислородтранспортной функції крові і кінцевої ланки транспорту кисню тканинами - тканинного кровотоку, що в поєднанні зі сприятливою перебудовою вегетативної регуляції серця (уражень частоти серцевих скорочень) забезпечує високий терапевтичний ефект у хворих, які перенесли інфаркт міокарда , в тому числі у хворих з утяжеленним плином раннього постінфарктного періоду (III і навіть у деяких хворих IV класів тяжкості).

електролікування. Відомо, що після закінчення лікарняного етапу реабілітації процеси репарації в міокарді ще повністю не завершені, залишаються порушення метаболізму і кровообігу, особливо в термінальних його відділах, триває рубцювання вогнища ушкодження, зберігаються імунні порушення [Чазов Є.І., 1970, 1971- Вихерт А . М., 1971- Виноградов та ін., 1971, 1979- Еремушкін Г. Г., 1980 Антоненко В. Г., 1979], в зв`язку з цим в ранньому послебольнічний періоді інфаркту міокарда важливими завданнями реабілітації є оптимізація умов завершення процесів рубцювання , скорочення зони ішемії, поліпшення метаболізму міокарда, що досягається відновленням порушеною скорочувальної і насосної функції серця, поліпшенням кровопостачання міокарда і механізмів адаптації до навантажень, зокрема, кисневого режиму роботи серця. У здійсненні даного напрямку реабілітації заслуговують на увагу електромагнітні поля в дециметровому діапазоні хвиль (ДМВ).

У своїх дослідженнях ми обрали два основні підходи до застосування ДМВ у хворих на інфаркт міокарда: 1-через нервову систему (вегетативні ганглії сегментарной зони серця) з метою рефлекторного впливу на кровообіг і функції серця, т. Е. Традиційний підхід до застосування фізичних факторів «локального »впливу-2 - безпосередньо на серце, припускаючи при цьому дія енергії ДМВ на мікроциркуляцію і обмін в міокарді, на нервовий апарат серця.

Областями впливу ДМВ при першому підході були нижньошийних і верхнегрудной відділи хребта на рівні Cv-Thv, при другому - область проекції серця на передню поверхню грудної клітини (зліва перше - п`ятий межреберья). Прямокутний випромінювач розміром 10x20 см встановлювали в області впливу на відстані 3 см від поверхні грудної клітки. Процедури ДМВ проводили від апарату «Хвиля-2» при вихідний потужності 20 і 40 Вт. Тривалість дії 10-15 хв, щодня, на курс 10- 15 процедур. Інші методи лікування, в тому числі лікувальна гімнастика, не застосовувалися. Всі хворі розширювали руховий режим в умовах клініки і двох прогулянок на вулиці, дозованої ходьби. Частина хворих III і IV класів тяжкості продовжували медикаментозне лікування, розпочате в стаціонарі до перекладу в інститут. Лікування ДМВ починалося на 25-40-й день інфаркту. Контрольну групу склали 42 хворих, які отримували процедури плацебо.

Дослідження проведені на 244 хворих, переведених в клініку інституту на 22-40-й день інфаркту міокарда з лікарень Москви. З них 80,4% перенесли великовогнищевий інфаркт міокарда, в тому числі 47,4% - трансмуральний, 19,6% - дрібновогнищевий, 9,7% - повторний.

У 85,2% хворих відзначалися напади стенокардії напруги різної частоти і тяжкості, а у 8,1% -стенокардія напруги і спокою. Недостатність кровообігу I стадії виявлено у 23,6%, II А - у 2,8% хворих і прихована лівошлуночкова недостатність - у 77% хворих (дані полікардіографії, реопульмонографію, показники центральної гемодинаміки) значно знижена толерантність до фізичного навантаження, в тому числі з критеріями припинення навантаження у вигляді задишки, тахікардії.

У процесі спостережень [Сорокіна О. І., Пошкус H. Б. та ін., 1980 Тупіціна Ю. Ю., 1985, 1984, 1986] виявлено сприятливу дію ДМВ при згаданих вище локалізаціях на стенокардію, причому у 80,8% хворих при впливі на сегментарну нервову систему і у 60% - на область серця, в контрольній групі - у 26,7%. При впливі на вегетативний відділ нервової системи сприятлива динаміка стенокардії у хворих II більш легкого класу спостерігалася частіше (у 84,5%), ніж при більш важких формах стенокардії - у 52,2% хворих III класу.

При даній локалізації впливу встановлено перевагу більш високої потужності ДМВ - 40 Вт в порівнянні з потужністю 20 Вт (антиангінальний ефект виявлений у 89,8 і 69,2% хворих відповідно).

При впливі ДМВ на область серця помітно частіше напади стенокардії зменшувалися в більш важкій групі хворих III класу (у 75%), ніж II класу (у 60%), причому частіше при лікуванні ДМВ потужністю 20 Вт, ніж 40 Вт (відповідно у 66, 7 і 42,9%).

Відмінності дії ДМВ різних локалізацій на стенокардію, мабуть, можна пояснити різними механізмами розвитку стенокардії. При легшій стенокардії досить впливу на екстракардіальні ланки регуляції коронарного кровообігу (нервові, нейрогуморальні), тоді як при більш важких формах, при яких значно участь місцевих - міокардіальних механізмів (мікроциркуляція, метаболізм), більш ефективно вплив енергії ДМВ безпосередньо на область серця.

Ускладнення (почастішання стенокардії, негативна динаміка ЕКГ) однаково часто виникали в основних та контрольної групах (відповідно у 14, 16 і 19% хворих), що свідчить про відсутність прямого зв`язку між навантаженням захворювання і лікуванням ДМВ.

Зменшення частоти і тяжкості стенокардії багато в чому визначалося прискоренням процесів рубцювання і зменшенням ішемії міокарда, про що свідчила позитивна динаміка електрокардіографічних показників (нормалізація становища сегмента S - Т, зменшення глибоких негативних зубців Т в відведеннях відповідних зоні інфаркту) при лікуванні ДМВ (особливо при впливі ДМВ на область серця) частіше, ніж у контрольної групи хворих (відповідно у 65,7, 75 і 36,4%). При цьому сприятлива динаміка ЕКГ спостерігалася не тільки у хворих з легким перебігом захворювання, а й з обтяженою формою (111 клас тяжкості), особливо при впливі на область серця - в 71,2 і 78,8%. Причому при впливі на область серця спостерігалася позитивна динаміка ЕКГ у хворих з частими ми нападами стенокардії напруги на дуже низькі фі зические навантаження і навіть зі стенокардією спокою (111 IV клас).

Отримані результати свідчать про необхідність диференційованих підходів до вибору локалізації воздеп наслідком ДМВ.

На відміну від хворих контрольної групи під впливом ДМВ-терапії відзначено достовірне зниження добової екскреції оксипроліну, а також антікардіальних антитіл і імуноглобуліну G, що є непрямим свідченням прискорення рубцювання, зменшення гіпоксії і деструктивних процесів поряд зі зниженням сенсибілізації організму [Антоненко В. Т. , 1979].

У той же час удосконалювалися механізми адаптації серцево-судинної системи, на що вказували дані велоергометріческой проби.

Мал. 20. Динаміка велоергометріческіх показників у хворих на інфаркт міокарда під впливом курсу лікування ДМВ.

1 - ДМВ 20 Вт-2 - ДМВ 40 Вт-3 - плацебо білий стовпчик - до лікування, ta штрихованої - після лікування.

а - в цілому по групі-б - II клас-в - III клас тяжкості.

За даними велоергометрії після курсу ДМВ-терапії при впливі на сегментарну нервову систему у 66% і на область серця у 57,7% хворих зростала потужність порогового навантаження відповідно на 44 і 33% від початкового значення, тоді як в контролі - лише у 32, 2% на 20%. Причому потужність порогового навантаження після ДМВ-терапії (40 Вт) збільшувалася не тільки у хворих 11 класу тяжкості, але і більш важких - III класу (рис. 20). При цьому істотно покращилася реакція па фізичне навантаження - відбулося зниження подвійного добутку на ту ж субпорогових навантаження за рахунок меншого приросту частоти серцевих скорочень, що побічно свідчить про зниження споживання кисню міокардом- збільшення подвійного твори на зростаючій граничному навантаженні (достовірно у хворих II класу) за рахунок більш вираженого підвищення систолічного артеріального тиску, що може вказувати на збільшення аеробного потужності, инотропного резерву міокарда, на поліпшення гемодинамічного забезпечення навантаження. У контролі ці показники змінювалися несуттєво.

При лікуванні ДМВ з локалізацією впливу на серце зниження подвійного добутку на стандартній навантаженні (з 169,414 = 5,1 до 153,81 +5,4 ум. Од.) І підвищення цього показника на зрослу граничному навантаженні (з 169,41 ± 5, 1 до 185,24 = 5,4 ум. од.) було достовірним у хворих як II, так III класу тяжкості.

Поліпшення інотропної та насосної функції серця після ДМВ-терапії підтверджувалося покращенням часових параметрів серцевого циклу лівого і правого шлуночків серця (дані полікардіо- і реопульмонографію), збільшенням зниженого УІ і пов`язаного з цим збільшення СІ при зниженні питомої периферичного судинного опору. При цьому більш виражені позитивні зміни спостерігалися при дії ДВМ потужністю 40 Вт в порівнянні з 20 Вт.

У хворих IV класу тяжкості одноразові впливу ДМВ (20 і 40 Вт) на хребет викликали несприятливу перебудову гемодинаміки: збільшення частоти серцевих скорочень, зниження ударного індексу, що супроводжувалося ЕКГ-ознаками перевантаження малого кола і збільшенням ішемії міокарда. Ці дані поряд з відсутністю поліпшення стану хворих за клінічними ознаками дозволили нам прийти до висновку про недоцільність застосування ДМВ в лікуванні хворих IV класу тяжкості.

Таким чином, більш сприятлива динаміка показників функціонального стану всіх ланок серцево-судинної системи і клінічних проявів захворювання спостерігалася при курсовому застосуванні ДМВ при впливі на сегментарний відділ нервової системи потужністю 40 Вт в порівнянні з потужністю 20 Вт. При дії ДМВ на область серця у хворих III класу має перевагу найбільш низька потужність 20 Вт, тоді як у хворих II класу - потужність 40 Вт. Більш виражене теплове дію ДМВ потужністю 40 Вт у хворих з обтяженою формою захворювання, мабуть, неадекватно розширеному резерву коронарних артерій.

Виявлені особливості дії ДМВ різних локалізацій стали підставою для рекомендацій диференційованих методик застосування ДМВ-терапії хворим на інфаркт міокарда в фазі одужання. Застосування ДМВ (40 Вт) на сегментарний відділ нервової системи має перевагу в порівнянні з впливом на область серця у хворих більш легких класів (II), а також у хворих на інфаркт міокарда та гіпертонічну хворобу - зниження артеріальної гіпертонії відбулося у 71,4% хворих, тоді як при впливі ДМВ на область серця-тільки у 28,4% (у контролі у 20%). Застосування ДМВ (20 Вт) на область серця ефективно у хворих не тільки II класу, а й з більш тяжким перебігом захворювання (III клас тяжкості).

Обговорюючи ще недостатньо вивчений механізм лікувальної дії ДМВ-терапії при інфаркті міокарда, крім безпосередньої дії енергії електромагнітного поля на термінальне кровообіг і метаболізм міокарда, що, безсумнівно, можна допустити при дії на область серця і не можна повністю виключити при дії на сегментарну нервову систему (Сп -Thv), слід звернути увагу на інші ланки складного ланцюга процесів, що відбуваються при дії ДМВ.

Можна відзначити участь центральних механізмів, на що вказували дані ннтервалокардіографіі, що показали ваготоніческій ефект окремих процедур ДМВ обох локалізацій. легкий седативний ефект (клінічні дані), поліпшення церебральної гемодинаміки, виявлене нами в результаті термографических досліджень на тепловізорі [Стрельцова Є. H.], у хворих, які отримували вплив БМВ па хребет. Тотальне підвищення температури особи, кистей, стоп і гомілок, колатерального церебрального кровообігу свідчать про вазоді.татіруюшем відповіді. Можна припустити, що в ланцюг рефлекторно-гуморальних відповідей при впливі ДМВ на шийно-грудний відділ вегетативної нервової системи залучається нейроендокринна система (гіпоталамус, гіпофіз), що відзначали інші дослідники [Боголюбов В. М., Френкель І. Д. та ін., 1984].

Можна припустити, що значно менше виражений лікувальний ефект ДМВ-терапії з локалізацією на хребет у хворих III в порівнянні з II класом тяжкості в деякій мірі обумовлений виявленням неспроможності міокарда в результаті периферичної вазодилатації, кото раю не могла бути скомпенсирована збільшенням серцевого викиду. Відсутність ефекту у вигляді периферичної вазодилатації при впливі ДМВ на область серця зумовило більш високий лікувальний ефект у хворих утяжеленного класу, мабуть, за рахунок інших механізмів дії.

Важливим стало збільшення периферичного м`язового кровотоку: ОСМКК, визначався за кліренсом 32Хе після курсу лікування істотно зріс (на 12-18% від вихідних значень) у віддалених від впливу ДМВ областях (в м`язах гомілки), а також підвищився знижене парціальний напруга кисню (РВ₂) В артеріалізованной капілярної крові. підвищення РВ₂ в крові з 73,3 ± 3,11 до 84,2 ± 2,96 мм рт. ст. зазначалося вже після однієї процедури ДМВ, чого не спостерігалося в контролі. Така спрямованість дії на усунення гіпоксемії і гіпоксії тканин сприяє поліпшенню тканинного метаболізму, створює сприятливі умови для функціонування пошкодженого серця, завершення репаративних процесів в міокарді, забезпечує високий терапевтичний ефект, у тому числі при обваження перебігу захворювання, при якому неефективно або протипоказано застосування інших фізичних факторів , за винятком «сухих» вуглекислих ванн. Це дозволяє рекомендувати ДМВ-терапію для хворих на інфаркт міокарда, починаючи з 25-30-го дня при крупноочаговом і ще раніше при мелкоочаговом інфаркті.

ДМВ-терапію (40 Вт) хворим I і II класів тяжкості, в тому числі при артеріальній гіпертонії, застосовують по сегментарной методіке- хворим III класу вплив БМВ потужністю 20 Вт проводять на область проекції серця, в процесі курсу лікування можливе підвищення потужності до 40 Вт , тривалість впливу 10-12 хв, на курс лікування 12-15 процедур, відпускаються щодня. ДМВ-терапія не застосовують хворим IV класу тяжкості, при серцевій астмі, недостатності кровообігу II стадії, порушеннях ритму серця, а також при схильності до кровотеч.

Психологічний аспект реабілітації важливий на всіх її етапах. Зменшення клінічних проявів захворювання, розширення рухового режиму під контролем медичного персоналу, раціональна психотерапія, весь уклад санаторного життя безумовно сприяють сприятливою перебудові психіки хворого і його відносини до перенесеного захворювання. Але частина хворих потребують спеціальної психотерапії, у одних вона повинна бути спрямована на зменшення болючого сприйняття перенесеного інфаркту, у інших (і їх немало) - на виховання адекватного ставлення до фізичних і емоційних навантажень.

Ми звертаємо увагу на те, що в процесі медичної реабілітації великої уваги заслуговує реабілітація нервової системи в цілому, всіх її відділів, включаючи вищі, вегетативну і периферичну нервову систему.

У наших спостереженнях у 90% хворих була виявлена та чи інша ступінь вираженості невротичних порушень у вигляді астеноневротических реакцій, а у 10% хворих - у вигляді іпохондричних. У 70% хворих ці порушення виявлялися задовго до інфаркту міокарда, у половини з них інфаркт, як правило, посилив розлади діяльності вищих відділів центральної нервової системи. Нерідко саме ці розлади обумовлювали тривалу непрацездатність хворих.

Невротичні порушення часто поєднувалися з розладами центральних відділів вегетативної нервової системи, що проявляються у вигляді різних порушень, включаючи вегетативно-судинні. У 36% хворих діагностовано остеохондроз шийного відділу хребта з корінцевим і у 25% з симпатико-гангліонарних синдромом, які накладали своєрідний відбиток на больовий синдром в області серця-у 18% хворих був плечолопатковий синдром.

У зв`язку з цим заходи, спрямовані на реабілітацію нервової системи хворого, поряд з відновленням фізичної активності і функцій серцево-судинної системи повинні займати важливе місце в комплексі санаторного та курортного лікування. Крім санаторного режиму, кліматотерапії і спеціальної психотерапії, великого значення набувають методи електротерапії, а також масаж, спеціальні елементи лікувальної гімнастики.

Відомо, що для успішної психотерапії необхідно усунення невротичного фону. З цією метою можна застосовувати методи електротерапії - електросон, гальванічні коміри з лікарськими нейтротропнимі засобами.

Згідно з результатами досліджень нашої клініки [Красніков В. Є., 1974 Еффендіева А. Т., 1974 Сорокіна О. І. та ін., 1976- Гігінейшвілі Г. Р., 1977], застосування електросну в комплексному лікуванні (дозована ходьба , лікувальна гімнастика) покращує психоемоційний стан хворих - знижує відчуття тривоги і напруженості, дратівливості, емоційну лабільність, покращує нічний сон, що в свою чергу створює найкращі умови для психотерапії і аутотренінгу - методів, за допомогою яких здійснюється психічна реабілітація. Після закінчення курсу лікування стан покращився у 79,7% хворих. За даними психофізіологічного тесту з Крепіліну, покращилася розумова працездатність за рахунок ослаблення процесів стомлення і посилення концентрації уваги. За даними електроенцефалографії виявилася позитивна динаміка функціонального стану центральної нервової системи у 60% хворих. Позитивна динаміка виражалася в поліпшенні структури альфа-ритму, зменшення повільної активності, поліпшення реактивності на світлові подразники.

Значно покращилася вегетативна регуляція серцево-судинної системи, про що свідчило зниження симпатичної активності при ортостатичної пробі - приріст частоти серцевих скорочень до лікування склав 22%, після лікування - 16%.

У процесі лікування значно покращився функціональний стан симпатико-адреналової системи і кори надниркових залоз. До лікування у 1/3 хворих у відповідь на субмаксимальну фізичне навантаження на відміну від здорових відзначено зниження рівня адреналіну в крові при підвищенні вмісту норадреналіну, т. Е. Симпатичний тип реакції, у половини хворих адреналовий тип у вигляді підвищення адреналіну, у інших найбільш важких хворих відзначалася гипореактивность системи - вміст у крові адреналіну і норадреналіну у відповідь на фізичне навантаження помітно не змінилося, що свідчить про виснаження компенсаторних механізмів цієї системи і зниження її адаптивних можливостей у більш важких хворих, в результаті чого не відбувається належної мобілізації кровоообігу і метаболізму міокарда при навантаженнях і розвивається недостатність кровообігу. Після курсу електросну у 72% хворих реакції цієї системи на субмаксимальні навантаження наближалися до фізіологічних, причому більш часто при початковій гіперреактивності, ніж гипореактивности.

Після курсу електросну покращилася глюкокортикоїдна функція надниркових залоз, що виражалося у збільшенні зниженого до лікування змісту в крові 11-ОКС і резервів глюкокортикоїдної функції надниркових залоз за даними проби з АКТГ [Гігінейшвілі Г. Р., 1977]. Відомо, що сприятливі зміни в системі гуморально-гормональної регуляції діяльності серцево-судинної системи призводять до більш раціонального споживання кисню міокардом, зменшення ангіоспастичних і пресорних реакцій - важливих механізмів адаптації серцево-судинної системи, що надзвичайно важливо для проведення фізичної реабілітації. Наприклад, в контрольній групі хворих, які не отримали течії електросном, порушення сну, невротичні порушення, лабільність серцевого ритму і інші симптоми, зумовлені відхиленням в психоемоційної сфері, залишалися довше (до 25-30 днів), ніж в основній групі хворих, які отримували електросон. Особливо важко піддавалися лікуванню порушення сну, кардіалгії, емоційна лабільність і пов`язані з нею порушення реактивності серцево-судинної системи, в тому числі напади стенокардії. У зв`язку з цим режим рухової активності розширювався повільніше, ніж в основній групі хворих-термін перебування в клініці збільшувався до 40 днів (в основній групі - в середньому 28 днів) - результати лікування тільки у 50% хворих могли бути розцінені як поліпшення. Звертає на себе увагу виразне позитивний вплив електросну на такий синдром, як болі в серці: кардиалгии припинилися у 90% хворих, напади стенокардії ставали рідше і легше і припинялися зовсім у 85% хворих-ефект від електросну навіть перевершував ефект терапії в групі хворих, які отримували фармакологічні препарати нейро- і психотропної дії. Це, мабуть, обумовлено як зниженням порога больової чутливості внаслідок посилення процесів гальмування, так і блокуючим дією імпульсних струмів на висхідний вплив ретикулярної формації [Банщиків В. М. та ін., 1972].

Результати дослідження і дані літератури дозволяють зробити висновок, що дія електросну не обмежується тільки центральною нервовою системою. Електросон, реалізуючи свою дію через нейрогуморальні системи регуляції, виявляє помітний сприятливу дію на функціональний стан серцево-судинної системи. Тому електросон як метод нейротропной немедикаментозної терапії доцільно застосовувати в реабілітації хворих на інфаркт міокарда.

Згідно з нашими даними, найбільш адекватний електросон з частотою імпульсних струмів 10 Гц на початку лікування, з підвищенням до 20 Гц в процесі курсу електросну, сила струму 7- 8 А в амплитудном значенні імпульсу, на курс 15-20 процедур.

Для призначення електросну є порівняно мало протипоказань, тому його можна застосовувати як самостійно, так і в комплексі з фармакологічними препаратами і лікувальною фізичною культурою (дотримуючись інтервал 1 - 1 1/2 ч) в умовах санаторію, стаціонару і поліклініки хворим I, II і III класів тяжкості захворювання, в тому числі при поєднанні з гіпертонічною хворобою.

В останні роки отримані нові дані, що показують можливість підвищення лікувального ефекту електросну за рахунок диференційованого підходу до вибору частот імпульсного струму (5-20 і 40-60 Гц), керуючись варіантом гемодинаміки [Михно Л. Є., Новиков С. А., 1985 ], або за рахунок синхронізація дій імпульсного струму з фазами серцевого циклу [Цулін В. Я., Кушак В. М., 1985]. Показано більш виражене коригуючий дію на гіперкінетичний варіант гемодинаміки електросну при частоті імпульсів 5-10 Гц, на гипокинетической - при частоті 50 70 Гц. При синхронізація дій імпульсного струму з частотою 10-25 Гц з диастолой більше проявляється седативну дію, причому воно більш виражено у хворих з ознаками гіперсимпатикотонії.

Поліпшення стану хворих (зменшення головного болю, запаморочення, поліпшення сну), особливо похилого віку, з церебральним атеросклерозом ми спостерігали від застосування електрофорезу еуфіліну по комірцевої методикою (крім випадків з тахікардією і екстрасистолією) - електрофорезу сульфату магнію (Биховський В. Я. та ін ., 1986).

Масаж у хворих з інфарктом міокарда застосовують диференційовано, керуючись клінічними синдромами. Масаж «комірцевої» зони проводять у хворих на інфаркт міокарда з астеноневротичний синдромом, церебральним атеросклерозом, гіпертонічною хворобою.

Масаж області серця за спеціально розробленою нами методикою ми застосовуємо при кардіалгіях, так як у хворих на інфаркт міокарда болю часто бувають некоронароген-ного характеру, а пов`язані з підвищенням больової чутливості, збудливості нервової системи. У таких випадках психотерапія, застосування електросну і масажу прекардиальной області набуває першочергового значення.

До масажу області серця і рефлексогенних його зон - лівої лопатки і лівої руки ми вдавалися з метою рефлекторного впливу на серце і центральну нервову систему з периферичних рецепторних зон, рефлекторно пов`язаних з серцем. Теоретичним обґрунтуванням для застосування масажу є відома зв`язок між внутрішніми органами і шкірою (зони Захарьіна- Геда). Результати дослідження показали, що застосування масажу прекардиальной області, лівої лопатки і руки викликає гальмування в центральній нервовій системі, що доводилося даними електроенцефалографії [Андрєєва В. М., Сорокіна Е. П., 1966], клінічними ознаками седативного і знеболюючого ефекту. Масаж цієї зони рефлекторно призводить до уражень частоти серцевих скорочень і подовженню діастоли, а в окремих випадках - до тимчасового припинення екстрасистол або зменшення їх сприйняття пацієнтом.

Застосування масажу нижніх кінцівок в перші 7 - 10 днів розширення рухового режиму, а також при супутньому атеросклерозі периферичних судин призводить до поліпшення кровопостачання м`язів кінцівок за рахунок поліпшення гемоциркуляції в мікр