Ревматизм з ураженням серця - етапна реабілітація хворих на ревматизм з ураженням серця

Ревматизм - інфекційно-алергічне захворювання, етіологічно пов`язане з інфікуванням стрептококом групи А і подальшим розвитком гіпералергічною аутоімунних процесів.

Найбільш часта локалізація ревматичних уражень міокарда і клапанного апарату серця пояснюється наявністю антигенів стрептокока, перехресно реагують з білками клітин міокарда і гликопротеидами клапанів серця.

Сучасна класифікація ревматизму передбачає визначення фази захворювання, характеру перебігу процесу та клініко-анатомічну характеристику змін перш за все серця.

У перебігу ревматизму є різні фази: активна і неактивна. В активній фазі за прийнятою в даний час класифікації виділяють три ступеня активності (I, II, III) процесу. Перебіг процесу визначається як гострий, підгострий, затяжний, млявий, безперервно рецидивуючий і латентний. Клініко-анатомічна характеристика уражень серця передбачає в активній фазі ревмокардит (первинний, поворотний), в неактивній - порок серця, міокардіосклероз.

При ревматизмі уражаються й інші органи і системи: суглоби і м`які тканини (поліартрит, міозит), нервова система (центральні і периферичні відділи, що виявляються у вигляді гіпоталамічних синдромів, енцефаліту, хореї, сімпстікогангліонітов, радикулітів), зустрічаються серозіти, васкуліти, нефрит та ін .

У лікуванні ревматизму поряд з медикаментозними засобами істотне значення мають методи фізичної терапії.

Протягом ряду років в терапевтичному відділенні ЦНІІКіФ вивчався вплив окремих фізичних факторів (бальнеотерапія, електротерапія) на гемодинаміку і імунологічну активність [Сперанський М. І., 1952-1967- Даненков Я. І., 1952- Сорокіна О. І., 1958, 1972- Рязанцев К. М., 1967- Давидова О. В., 1971 - 1983 Шубіна А. В .. 1971]. Дослідження проводилися в двох основних напрямках - вивчали вплив фізичних факторів на наслідки ревматизму (в неактивній фазі) і доцільність їх застосування при поточному ревматичному процесі. Одночасно в декількох НІІКіФ велися дослідження впливу комплексного санаторно-курортного лікування на хворих на ревматизм в активній фазі та з наслідками ревматизму [Шихова Н. М., 1967-1975- Скальська Е. А. та ін., 1968 Нестеров А. І., 1973- Трінке Л. Т., 1973, і ін.].

Переконливо показано, що лікування із застосуванням фізичних факторів у внекурортной обстановці, а також комплексне санаторно-курортне лікування можуть благотворно впливати на хворих на ревматизм. Завдання фізіотерапії визначаються фазою процесу, характером перебігу захворювання, виразністю функціональних порушень і клініко-анатомічної характеристикою ураження серця.

На стаціонарному етапі лікування захворювання в гострій фазі процесу основу лікування складають медикаментозні засоби (антибіотики, саліцилати, препарати хінолінового ряду, кортикостероїдні гормони). На тлі медикаментозних засобів методи фізичної терапії застосовують в якості додаткового впливу на алергічний і запальний процес, порушену імунологічнуреактивність для якнайшвидшої ліквідації процесу. З цією метою запропоновано застосовувати индуктотерапию на область проекції надниркових залоз - поперекову область (Thx-LiV) для стимулюючого впливу на функцію надниркових залоз, з тим щоб надати десенсибілізуючу і протизапальну дію [Шапіро А. Е., Милославський Я. М., 1960].

За даними авторів, які застосовували цей метод лікування, у хворих на ревматизм в активній фазі більш швидко регресували ознаки запалення і поліартралгіі. Индуктотермия не відображено хворим із застійною серцевою недостатністю, з прогностично несприятливими порушеннями серцевого ритму, при гемороїдальних кровотечах, у жінок з менорагіями, фіброміома матки, мастопатією.

Для надання протизапального і болезаспокійливого дії при болях в суглобах проводять лікування наступними методами: електрофорез 4% розчину саліцилату натрію або 2% розчин новокаїну на область запалених суставов- вплив діадинамічних струмом-УФ-опромінення уражених суглобів. Протипоказанням для УФ-опромінень є важка недостатність кровообігу (вище II стадії), ураження нирок, серозіти, васкуліти, гіпертиреоз.

На поліклінічному етапі лікування завдання фізичних методів лікування визначаються фазою процесу, характером перебігу захворювання і виразністю функціональних порушень серцево-судинної системи.

У підгострій фазі захворювання (від 1 до 4 місяців після атаки) з мінімальною активністю процесу застосовують фізичні методи лікування, дія яких спрямована на прискорення ліквідації активності процесу, больових і запальних явищ в суглобах і м`язах. З цією метою застосовують впливу індуктотермією на зону проекції надниркових залоз за тією ж методикою, що і в гострій фазі захворювання. Для зменшення болю і запалення в суглобах застосовують: електрофорез саліцилового натрію, впливу ультразвуком на область суставов- ДМВ на область суставов- масаж суглобів із захопленням м`яких тканин прилеглих областей.

Крім того, на даному етапі фізичні методи лікування застосовують для усунення порушень серцевої діяльності, нервової системи. При кардіалгіях, обумовлених невротичним синдромом, порушеннях сну, підвищеній збудливості і вегетативних порушеннях призначають електросон за «седативною» методикою. При різкій астенізація, гіпотонії проводять гальванізацію «комірцевої» зони (гальванічні коміри по А. Е. Щербаку) або електрофорез брому і кофеїну по загальній або «комірцевої» методикою.

Лікарський електрофорез, електросон і масаж можуть застосовуватися як у хворих без пороку серця, так і на тлі вади. Протипоказаннями є недостатність кровообігу вище II стадії, для масажу - вище I стадії, прогностично несприятливі порушення серцевого ритму.

В цьому періоді при зниженні активності процесу до I ступеня, через 2-4 міс після закінчення гострих явищ, може бути призначено лікування в місцевих кардіологічних санаторіях.

В останні 10-15 років спостерігається значне збільшення числа випадків тривалого ревматичного процесу (4 місяців і більше після загострення) з мінімальною активністю або латентного перебігу, пов`язане зі складними порушеннями процесів імуногенезу. Лікування таких форм ревматизму, домінуючих в поліклінічній практиці, представляє певні особливості. Що проводиться таким чином тривале медикаментозне лікування нерідко пов`язане з побічними реакціями та ускладненнями і не у всіх випадках досить ефективно. Тому застосування фізичних методів лікування, дія яких спрямована на стимулювання процесів імуногенезу і компенсаторних механізмів в системі кровообігу, поліпшення нервової, гуморальної-гормональної регуляції, має особливо важливе значення.

До недавнього часу при лікуванні затяжних форм ревматизму фізичні фактори майже не застосовувалися.

З огляду на тісний зв`язок імунологічних і запальних процесів з функцією кори надниркових залоз, виправдано вплив на неї енергією високочастотного електромагнітного поля (індуктотермія, ДМХ), що викликає посилення гормональної активності надниркових залоз.

У нашому відділенні О. Б. Давидової (1981, 1985) на великому клінічному матеріалі вивчено дію високочастотних електромагнітних полів (індуктотермія і ДМВ) при локальному впливі на область проекції надниркових залоз у хворих із затяжним мляво поточним ревматизмом (активність процесу I, у частини хворих II ступеня).

Вплив індуктотермією проводили на область проекції надниркових залоз (поперекова область на рівні Thx-LiV) індуктором-диском при силі анодного струму 160-180 мА (апарат ДКВ-2) по 10-15 хв, щодня, на курс 10-12 процедур. Процедури ДМВ проводили з двох полів (одне на поперекову ділянку на рівні Thx-Liv, друге - на епігастральній ділянці) прямокутним випромінювачем при вихідний потужності 40 Вт, по 7-10 хв, щодня, на курс 12-15 процедур.

Поліпшення клінічного перебігу захворювання при застосуванні индуктотермии відзначено у 75%. ДМВ - у 73,5% хворих. Це виражалося в зникненні або значне послаблення клінічних проявів пов`язаних з поточною діяльністю, особливо болю в області серця, задишки, субфебрилитета і артралгії з одночасним поліпшенням лабораторних показників активності процесу, особливо ШОЕ, кількості гексоз. Поряд з цим при лікуванні фізичними факторами у хворих відзначалися значні зрушення в імунологічному статусі. Як видно на рис. 23, під впливом лікування антітелообразующіх функція організму знизилася - зменшився вміст Igl і АКА. Крім того, під впливом індуктотермії і ДМВ інтенсивність свічення окремих елементів міокарда зменшилася в 2-3 рази. Виявлено виразне дію ДМВ на специфічний імунітет: значно (з 1/150 ДО 1/27) знизився рівень титру агглютинирующих антитіл до «ревматичному» міокарду.

Стимулююча дія на гормональну функцію надниркових залоз вивчалися методів фізіотерапії підтвердилося підвищенням рівня вільних 11-ОКС плазми крові, найбільш вираженим під впливом індуктотермії з 1,0 + 0,06 до 1,7 + 0,17 мкг% (Рlt 0,001).

Мал. 23. Динаміка основних імунологічних показників у хворих на ревматизм під впливом двоетапного лікування ДМВ і радоновими ваннами.

1 - утримання АКА: 2 зміст імуноглобуліну G- 3 вміст імуноглобуліну А: 4 - вміст імуноглобуліну М.

Розроблені методи лікування (індуктотермія і ДМВ) можуть застосовуватися на поліклінічному етапі та з метою профілактики загострень ревматизму у хворих з неактивним ревматизмом, особливо у хворих з протипоказаннями до застосування медикаментозних засобів - антибіотиків, саліцилатів та ін.

Питання доцільності та можливості застосування ванн різного хімічного складу для лікування хворих затяжними формами ревматизму з мінімальною активністю процесу млявого і латентного перебігу давно цікавив бальнеотерапевтов і ревматологів, так як за допомогою ванн можна вплинути на процеси імуногенезу і більш активно, ніж електротерапією, поліпшити функціональний стан системи кровообігу, кардіодінамікі, підвищити резерви міокарда, поліпшити стан центральної і вегетативної нервової системи.

Ще в 50-60-ті роки дослідження, проведені в даному напрямку [Даненков Я. І "1952- Сперанський М. І., 1967- Шихова Н. М., 1967], показали можливість сприятливого дії сульфідних ванн на прояви поточного ревматичного процесу з мінімальною активністю, лабораторні ознаки запалення і деякі процеси імуногенезу. У той же час увагу дослідників [Сперанський М. І., 1967] насторожувало поява в процесі бальнеотерапії ознак запалення (помірне підвищення ШОЕ, лейкоцитоз, субфебрилітет, артралгії, тахікардія та ін.). Значення цих досліджень полягає в тому, що вони націлили увагу лікаря на можливість загострення процесу, небезпека загострення процесу в серце і послужили підставою для рекомендацій проведення бальнеотерапії хворим з ознаками активності процесу тільки під «прикриттям» антиревматичними медикаментозними препаратами для попередження загострення процесу.

Незважаючи на те що в наступні роки з`явилося багато повідомлень про сприятливості дії курортного лікування із застосуванням бальнеотерапії (сульфідні, радонові, вуглекислі, хлоридні натрієві ванни) в поєднанні з саліцилатами на стан хворих на ревматизм затяжного перебігу з мінімальною активністю процесу, питання про доцільність бальнеотерапії можна розглядати як цілком вирішене. Це відбувається насамперед тому, що отримані результати не представляється можливим віднести за рахунок тільки бальнеотерапії, так як більшість спостережень велося в умовах комплексного курортного лікування. Головна складність полягає у визначенні адекватності «дратівної» дії ванн хронічного, часто латентно протікає процесу в кожному конкретному випадку.

Застосовуючи лікування штучними радоновими ваннами в нашій клініці в якості монотерапії (в позакурортного умовах) з концентрацією 40. 120 і 200 нки / л у хворих з латентно протікає ревматичний процесом, ми встановили поліпшення клінічного перебігу захворювання тільки у 60% хворих при значному числі бальнеологічних реакцій , що протікають переважно по «вегетативно-судинного варіанту» (тахікардія, пітливість, болі в серці, іноді артралгії, субфебрилітет). Причому при лікуванні радоновими ваннами 200 нки / л бальнеологічні реакції зустрічалися у 77%, при 40 нки / л - у 75%, при 120 нки / л - у 5% хворих.

Застосування радонових ванн у поєднанні з індуктотерапія або ДМВ-терапією поряд з ослабленням і уражень бальнеологічних реакцій призводило до підвищення ефективності лікування відповідно у 82 та 76%, до посилення сприятливого впливу на імунопатологічні процеси (див. Рис. 23).

Посилення лікувального ефекту при використанні електро- і радонотерапії можна пояснити вплив їх на різні системи організму, що беруть участь у формуванні хвороби. Вплив електромагнітних полів більш виражено на імунний статус хворого і запальний процес, радонові ванни більш активно впливають на функціональний стан кровообігу. Бальнеотерапія завжди є «дратівливим» фактором по відношенню до торпидно протікає запалення, що бажано при лікуванні хворих із затяжним перебігом ревматизму. І все ж вона повинна застосовуватися обережно і переважно в поєднанні з іншими методами протизапального лікування, так як ступінь «дратівної» дії на запалення легко може перевищити компенсаторні можливості імунної системи організму. Клінічний і лабораторний контроль за адекватністю бальнеотерапії і поєднаної терапії оптимально може бути здійснений в умовах санаторію або стаціонару.

Поряд з впливом на активність ревматичного процесу проводиться лікування інших проявів ревматизму: артралгії, кардіалгії, порушень центральної, вегетативної і периферичної нервової системи тими ж методами фізіотерапії, що і при підгострому ревматичному процесу. У цій фазі захворювання хворі можуть направлятися для лікування в місцеві кардіологічні санаторії.

Максимальне значення фізичні методи лікування мають в неактивній фазі захворювання. У цій фазі захворювання ставляться завдання впливу на порушені функції кровообігу та інших систем, які постраждали від ревматизму, і загальної імунологічної реактивності організму для попередження рецидивів захворювання. При лікуванні таких хворих велике значення має бальнеотерапія.

Вивчення в порівняльному аспекті дії ванн різного хімічного складу в нашому відділенні [Рязанцев К. М., 1970] показало найбільшу клінічну ефективність (зменшення задишки, слабкості, екстрасистолії та ін.) Вуглекислих і сульфідних ванн (відповідно у 84 та 79% хворих) - дещо менш ефективними виявилися радонові (у 76% хворих) і хлоридні натрієві ванни (у 40% хворих). Про вплив при цьому хімічного складу ванн свідчили контрольні спостереження: курс прісних ванн дав сприятливі результати тільки у 40% хворих. Віддалені спостереження також показали, що найбільш тривалим був ефект вуглекислих (близько 1 року) і сульфідних ванн (9-10 міс) - після курсу хлоридних натрієвих і прісних ванн він був менше 6 міс.

Було показано також, що безпосередні результати лікування всіма видами ванн краще у хворих з недостатністю мітрального клапана або з явним її переважанням при одночасному пороці. Так, при лікуванні сульфідними ваннами поліпшення відзначено у 95% хворих. При наявності вираженого стенозу мітрального клапана найбільш ефективним виявилися вуглекислі ванни (поліпшення у 83% хворих), при мітральному-аортальних пороках - радонові ванни (поліпшення у 86% хворих).

Клінічні результати підтверджувала позитивна динаміка фазової структури лівого шлуночка, яка вказує на поліпшення скорочувальної функції міокарда: при застосуванні вуглекислих ванн - у 81% хворих, сульфідних - у 78%, радонових - у 64%, хлоридних натрієвих - у 38%, прісних - у 20 % хворих.

У більшості хворих з недостатністю мітрального клапана і митрально-аортальним вадами серця зміни фазової структури серцевого циклу в основному корелювали з клінічними результатами лікування ваннами. У хворих же з переважанням стенозу лівого атріовентрикулярного отвору позитивні зміни фазової структури спостерігалися значно рідше, ніж сприятливі клінічні результати лікування вуглекислими, сульфідними і радоновими ваннами. При цьому позитивні зміни фазової структури лівого шлуночка у ряду хворих супроводжувалися деякими негативними зрушеннями показників фазової структури правого шлуночка (подовження фази ізометричного скорочення і скорочення періоду вигнання), причому ці зміни частіше спостерігалися при застосуванні сульфідних і радонових ванн у порівнянні з вуглекислими. Дані реографии легких і ультразвукової вальвулографіі свідчили у ряду хворих про збільшення навантаження на праве серце, що вказувало на збільшення гіпертензії малого кола кровообігу. Ці негативні зміни теж частіше спостерігалися при застосуванні сульфідних і радонових ванн у порівнянні з вуглекислими. Таким чином, у хворих з вираженим мітральнимстенозом бальнеотерапію слід застосовувати обережно, при цьому перевагу слід віддавати вуглекислим ванн, особливо зі зменшеною гидростатической навантаженням - напівванн, камерним (ручним і ножним) або «сухим» вуглекислим ванн, що виключає гідростатичну навантаження.

Таким хворим доцільно призначати фізичні фактори, що впливають на гіпертензію малого кола кровообігу і функцію зовнішнього дихання, зокрема, інгаляцій негативно заряджених електроаерозолі дистильованої води або 2,4% розчину еуфіліну [Леонова В. М., 1968].

Недоцільно застосовувати бальнеотерапію загальними ваннами у хворих з недостатністю кровообігу II А стадії і вище, так як у них під впливом ванн наростають ознаки декомпенсації.

Одним із складних питань бальнеотерапії є можливість і доцільність її застосування у хворих з порушеннями серцевого ритму. Дослідження показали, що наявність екстрасистолії (рідкісної, середньої частоти) і миготливої аритмії не завжди є протипоказанням до застосування бальнеотерапії, зокрема, вуглекислих і радонових ванн. Більш того, під їх впливом у 80% хворих припинялася екстрасистолія, що супроводжувалося зникненням болів в серці, невротичних скарг. При миготливої аритмії у хворих з початковою недостатністю кровообігу (не вище 1 стадії) вуглекислі ванни сприяли поліпшенню самочувствія- при цьому дефіцит пульсу, що досягав у ряду хворих 60 уд / хв, зникав або значно зменшувався - до 10-20 уд / хв [Соколова Л . А., 1968].

Бальнеотерапія надає виражений вплив на функціональний стан центральної нервової системи, порушене вже на ранніх етапах ревматичного захворювання. Так, при вираженому переважання процесів збудження більш ефективні радонові і хлоридні натрієві ванни, при вираженій астенії - вуглекислі. Як було показано [Сперанський М. І., Сорокіна Е. І., 1967], радонові ванни, особливо в комплексі з електросном і масажем «комірцевої» зони, позитивно діють і при наслідках ревматичного ураження діенцефальних області (гіпаталіміческій синдром) і периферичної нервової системи (симпатико-гангліоніти, радикуліти шийно-грудного відділу).

Сприятлива дія бальнеотерапії на систему кровообігу проявляється і в її позитивний вплив на функціональний стан апарату зовнішнього дихання і показники газообміну. Так, радонові ванни сприяли підвищенню фізичної працездатності, при цьому при виконанні тієї ж роботи зменшувався обсяг легеневої вентиляції, а також кисневий борг- збільшувався коефіцієнт використання кисню і коефіцієнт відновлення [Данилов В. І., Давидова О. Б., 1975]. Всі ці зміни були більш виражені у хворих з недостатністю мітрального клапана. Після хлоридних натрієвих ванн ці зміни були менш виражені і спостерігалися тільки у хворих з недостатністю мітрального клапана.

Таким чином, можна вважати доцільним застосування бальнеотерапії у хворих вадами серця в неактивній фазі захворювання (особливо при недостатності мітрального клапана або одночасному мітральному пороку без вираженого стенозу), початкової недостатності кровообігу, причому ефективність лікування залежить від правильного визначення показань до призначення ванн різного хімічного складу. При початковій недостатності кровообігу, екстрасистолічної аритмії, астенічному синдромі найбільш показані вуглекислі ванни- при екстрасистолічної аритмії, невротичний синдромі з переважанням процесів збудження, а також при ревматичному ураженні центральних відділів вегетативної нервової системи (гіпоталамічний синдром) і периферичної нервової системи перевагу слід віддати радонових ваннам- при артралгіческіх синдромі, радикулярном синдромі - сульфідним, хлоридним натрієвих та йодобромні ванн.

Санаторно-курортне лікування робить позитивний вплив на порушену імунологічну реактивність організму і активні прояви ревматичного процесу, на наслідки ревматизму - недостатність міокарда. До завдань санаторного лікування неодмінно входить зменшення поліартралгій, поліпшення функцій нервової системи, гуморально-гормональних систем регуляції, оскільки ревматизм є складним захворюванням, що вражає не тільки серцево-судинну систему, а й весь організм в цілому-загартовування і профілактика загострень.

У неактивній фазі ревматизму основне значення набуває підвищення імунологічних захисних сил організму для попередження рецидивів захворювання, при наявності уражень серця - підвищення функціональних резервів його, корекція порушень гемодинаміки і скоротливої здатності міокарда, стимулювання механізмів компенсації кровообігу і адаптації до різних впливів - температурним, барометричним, фізичним , психічним і ін. У завдання курортного лікування обов`язково входить зменшення (або ліквідація) наслідків ревматичного ураження інших органів і систем, а також супутніх захворювань.

Санаторно-курортне лікування хворих на ревматизм призначається диференційовано залежно від фази процесу (активна, неактивна), характеру клініко-анатомічного ураження серця і вираженості функціональних порушень серцево-судинної системи.

Хворим на ревматичний ендоміокардіта санаторно-курортне лікування проводять тільки в місцевих кардіологічних санаторіях. Його застосовують при мінімальній (I) ступеня активності, через 1-2 міс після закінчення гострих явищ, у хворих на первинний або поворотним ендоміокардіта затяжного (млявого) або латентного перебігу на тлі клапанного пороку серця або без нього, при недостатності кровообігу не вище I стадії, без прогностично несприятливих порушень серцевого ритму (часта, Політон екстрасистолія, пароксизмальні порушення серцевого ритму). Допускається наявність рідкісних екстрасистол, атріовентікулярной блокади I ступеня. При безперервному рецидивуючому перебігу - санаторно-курортне лікування застосовують тільки в період зниження активності до мінімальної.

Через 6-8 міс після загострення первинного або поворотного ендоміокардіта на тлі клапанного пороку серця або без нього, при відсутності ознак активного ревматизму, при недостатності кровообігу не вище 1 стадії, без прогностично несприятливих порушень серцевого ритму рекомендується санаторне лікування па бальнеологічних і кліматичних курортах, а також в місцевих кардіологічних санаторіях. Ці хворі направлялися на бальнеологічні курорти з вуглекислими, сульфідними, радоновими, хлоридними натрієвими і йодобромними водами. При тих же станах, але при недостатності кровообігу II стадії застосовують лікування тільки в місцевих кардіологічних санаторіях.

У хворих з наслідками ревматичного ураження серця часто в патологічний процес втягуються інші системи та органи: суглоби і м`язовий апарат (поліартралгіі, міалгії), нервова система (радикуліти, симпатико-ганліоніти, діенцефаліту, невротичні реакції), крім того, є супутні захворювання. Вони-то в значній мірі визначають вибір того чи іншого курорту. Вибір бальнеологічного курорту проводиться з урахуванням особливостей захворювання та лікувальної дії ванн різного хімічного складу (див. Поліклінічний етап лікування).

При направленні хворих на кліматичні курорти (приморські, гірські, рівнинні і лісові) потрібно враховувати залежність рецидивів ревматизму від сезонів року (осінь, весна), тому не слід направляти хворих на ревматизм на кліматичні та бальнеологічні курорти в періоди року (для конкретного курорту) з нестійкою , холодною і вологою погодою. Оптимальним сезоном року для курортного лікування є період з теплими і стійкими погодними умовами.

Не можна заперечувати позитивного значення змін кліматичних умов, тому що адаптація до незвичних кліматичних умов пов`язана з активізацією імунологічної системи, що може виявитися корисним в неактивній фазі захворювання. У той же час при значному зниженні реактивності цієї системи, як це має місце при частих рецидивах захворювання і великої тривалості його, при порушеннях кровообігу зміна кліматичних умов може призводити до загострення процесу і негативно позначитися на перебігу захворювання. У таких випадках призначають лікування в місцевих кардіологічних санаторіях або на курортах, розташованих близько до місця проживання хворого.

Крім того, на віддалені кліматичні курорти з різкими змінами кліматопогодних умов, так само як і гірські, не направляють хворих з електрокардіографічними ознаками перевантаження передсердь або шлуночків, при вказівках на кровохаркання або напади задухи в недавньому минулому. Для таких хворих також недоцільно лікування в жаркий період року на південних курортах, на курортах з гірським рельєфом (наприклад, Ялта) і небажаний тривалий переїзд. Їм призначають лікування в місцевих кардіологічних санаторіях.

При відборі хворих на санаторно-курортне лікування необхідно взяти до уваги і характер анатомічного ураження клапанного апарату серця.

Хворим з недостатністю мітрального клапана і поєднаним пороком серця (недостатність мітрального клапана і не різко виражений стеноз лівого атріовентрикулярного отвору) можна застосовувати лікування на бальнеологічних і кліматичних курортах, а також в місцевих кардіологічних санаторіях.

Хворим з поєднаним мітральним пороком серця з переважанням стенозу лівого атріовентрикулярного отвору, недостатність аортального клапана, поєднаним пороком аортального клапана або комбінованим митрально-аортальним пороком не рекомендується лікування на бальнеологічних і гірських кліматичних курортах. Таким хворим призначають лікування в місцевих кардіологічних санаторіях, або на близько розташованих кліматичних курортах переважно в теплий період року.

Лікування на санаторно-курортному етапі диференційовано в залежності від фази захворювання (активна, неактивна), вираженості функціональних порушень ряду систем, перш за все серцево-судинної.

Хворим з активністю процесу (через 2-4 міс після атаки, при затяжному, млявому або латентному перебігу процесу) з недостатністю кровообігу не вище I стадії призначають кліматотерапію переважно у вигляді аеротерапії і геліотерапії.

При наявності показань (артралгії, порушення з боку центральної і периферичної нервової системи) застосовують ті ж методи електротерапії, що і на попередньому (поліклінічному) етапі. Їх застосовують диференційовано з урахуванням особливостей прояву захворювання.

У лікувальний комплекс включають гартують водні процедури: обтирання теплою і прохолодною водою, обливання, лікувальні душі (дощовий і циркулярний).

В умовах місцевого кардіологічного санаторію хворим з латентним перебігом ревматичного процесу доцільно провести комплексне лікування, що включає бальнеотерапію (радонові ванни з концентрацією 80 або 120 нки / л) і електротерапію (індуктотермія або ДМВ) з метою впливу на глюкокортикоидную функцію надниркових залоз за тією ж методикою, що і на поліклінічному етапі лікування.

Хворим в неактивній фазі захворювання, в тому числі з клапанними вадами серця, у стані компенсації або з недостатністю кровообігу не вище I стадії, без прогностично несприятливих порушень серцевого ритму в місцевих кардіологічних санаторіях і на кліматичних курортах проводять методи кліматотерапії по щадяще-тренують і тренує режим . Режим повітряних і сонячних ванн розширюють також більш швидко, ніж у хворих в активній фазі захворювання. Призначається максимальне перебування на повітрі, сон на повітрі або у моря (на південних курортах). Все кліматотерапевтичні процедури проводять після 3-4 перших днів адаптації до змінених кліматичних умов.

У комплекс лікування обов`язково включаються дозована ходьба, лікувальна гімнастика по щадяще-тренують і тренує режим. Можуть бути призначені процедури лікувальної гімнастики і плавання в басейні, на приморських курортах-морські купання по слабо і среднехолодовой навантаженні.

Важливу роль в санаторному і курортному лікуванні на бальнеологічних курортах грають методи бальнеотерапії (штучно приготовані ванни або ванни з природних мінеральних вод на бальнеологічних курортах). Принцип диференційованого підходу до призначення ванн різного хімічного складу (в місцевих кардіологічних санаторіях), а також показання до них в залежності від виду пороку серця, особливостей перебігу захворювання ті ж, що і на поліклінічному етапі лікування.

При лікуванні в місцевих кардіологічних санаторіях, якщо не застосовують бальнеотерапію, призначають водні процедури: дощовий, циркулярний душ, душ-масаж (крім хворих з вираженим мітральнимстенозом).

У комплекс санаторного або курортного лікування при показаннях включають методи електротерапії (див. Поліклінічний етап лікування).