Об`єктивні симптоми при дослідженні живота - гострі порушення мезентериального кровообігу
Мова. На початку захворювання він буває зазвичай вологим. У стадії ішемії, за нашими даними, у 2 / з хворих мова залишається влажним- в стадії інфаркту, навпаки, у 2 / з хворих мова стає сухим, а у інших все ще залишається вологим. В стадії перитоніту майже у всіх хворих язик сухий. Мовою з`являється брудно-сірий наліт з бурим відтінком. Розвивається сухість слизової оболонки рота, хворим стає важко говорити. Виникає непереборне відчуття спраги.
Збільшення живота, участь його в акті дихання. Більшість авторів підкреслюють, що в перші години захворювання живіт не роздутий, конфігурація його не змінена, черевна стінка бере участь в акті дихання. Здуття живота з`являється в кінцевому періоді захворювання. Некоториё автори, навпаки, здуття живота вважають одним з ранніх симптомів гострої кишкової ішемії (Brittain, Earley, 1963). Зазвичай збільшення живота відбувається симетрично. Лише іноді може спостерігатися асиметрія.
У наших спостереженнях у хворих в стадії ішемії живіт, як правило, був не збільшений, в стадії інфаркту відбувалося збільшення живота приблизно у половини хворих, в стадії перітоніта- вже майже у 3/4 хворих. Слід підкреслити, що значного збільшення живота за рахунок метеоризму зазвичай не відбувалося. Збільшення живота було відзначено як при затримці стільця і газів, так і при збереженому акті дефекації і навіть проносі.
В цілому черевна стінка брала участь в акті дихання У 3/4 хворих, у всіх спостереженнях - в стадії ішемії і інфаркту. В стадії перитоніту черевна стінка продовжувала брати участь в акті дихання більш ніж у половини хворих, причому в більшості випадків при збільшеному животі.
Мал. 19. Найбільш часто зустрічається розташування кишечника в черевній порожнині, проекція його на черевну стінку.
1 - клубова кишка 2 - худа кишка.
симптом болючості. Хворобливість черевної стінки з`являється до розвитку запальних змін в черевній порожнині і обумовлюється ішемією або інфарктом кишки. При визначенні симптому болю в ці початкові стадії захворювання необхідно проводити глибоку пальпацію, щоб зробити додаткове роздратування тиском на уражену кишку.
стадії перитоніту болючість виникає нерідко вже при поверхневій пальпації внаслідок запальних змін в черевній порожнині і комбінується з іншими ознаками перитоніту: м`язовою напругою і симптомом Щоткіна - Блюмберга.
Щоб зв`язати з`являється болючість при пальпації з тими чи іншими відділами кишечника, необхідно чітко уявити їхнє становище в черевній порожнині і проекцію на черевну стінку. З огляду на значну варіабельність положень кишечника в черевній порожнині, можна говорити лише про «середньому», найбільш часто зустрічається його розташуванні. Про розташування кишечника в черевній порожнині ми судили по інтраопераційним даними і по топографії брижових артерій і їх гілок на ангиограммах, що дозволило створити схему розташування різних відділів кишечника в черевній порожнині (рис. 19). При цьому ми враховували наступне.
1. Кишечник в основному розташовується в нижньому відділі черевної порожнини, тому епігастральній ділянці, що відповідає проекції верхнього відділу черевної порожнини, не може бути місцем появи об`єктивних ознак в перших стадіях захворювання.
- Місцезнаходження відділів кишечника в черевній порожнині не вкладається в загальноприйняту анатомічну класифікацію областей живота. Тому нами обрана інша схема проекції кишечника на черевну стінку, більш придатна для клінічних цілей. Весь живіт ми розділили лініями, проведеними через пупок, на чотири квадранта: два верхніх (правий і лівий) і відповідно два нижніх.
При розробці матеріалу ми виділили 10 різних за величиною зон: епігастральній (відповідає загальноприйнятій), пупкова (відповідає загальноприйнятій), весь живіт (відповідає мезо- і гипогастральной областям), «праве підребер`я» (правий верхній квадрант без правої частини епігастральній ділянці), « ліве підребер`я »(лівий квадрант, частково з лівою частиною епігастральній ділянці), правий нижній квадрант (включає в себе клубову область, частина правої мезогастральной і надлобковій), лівий нижній квадрант (відповідно зліва), права половина живота (праві квадранти без правої частини епігастральній ), ліва половина живота (відповідно зліва), низ живота (два нижніх квадранта).
- Для ідентифікації відділів кишечника і названих вище зон враховувалося їх положення в черевній порожнині. Петлі тонкої кишки лежать в основному зліва від середньої лінії живота, петлі клубової - справа. Частина петель тонкої кишки, переважно клубової, поміщається в порожнині малого таза (Г. Е. Островерхов, Д. Н. Лубоцкій, Ю. М. Бомаш, 1972). Частина петель тонкої кишки лежить в лівій підреберній області, так само як і селезеночная кривизна товстої кишки. Сліпа кишка розташовується в правій клубової області, висхідний і спадний відділи товстої кишки - в бічних областях. Сигмовиднакишка проектується в лівій клубової і надлобковій областях. Якщо говорити про місце розташування всієї тонкої кишки, то, з огляду на її центральне положення по відношенню до ободової кишці, доводиться констатувати, що зліва розташована її велика частина.
У стадії ішемії, особливо в перші години захворювання, характерна відсутність хворобливості при глибокій пальпації живота. В. І. Варламов зазначив, з нашої точки зору, дуже істотна ознака - відсутність посилення болю при глибокому натисканні рукою на черевну стінку. Фактично він описав відсутність хворобливості в цей початковий період захворювання.
Відповідно до нашої класифікацією в стадії ішемії болючість відсутня більш ніж у половини хворих.
В стадії інфаркту виражена болючість спостерігається у всіх хворих.
Суттєвою ознакою є невідповідність зони хворобливості і локалізації болю в животі. У стадіях ішемії і інфаркту це невідповідність спостерігалася у 20 (41,6%) з 48 хворих. При наявності болю в епігастральній ділянці болючість при пальпації спостерігалася зазвичай в пупкової, клубової області, лівій половині або по всьому животі. При дифузних болях по всьому животу або в нижньому його відділі хворобливість майже у30% хворих локализовалась в більш обмежених відділах.
При обмежених ураженнях кишечника, як правило, спостерігалася локальна болючість відповідно до розташування їх в черевній порожнині. При ураженні тонкої і лівої половини товстої кишок хворобливість відзначалася в лівій половині живота, при ураженні сигмовидної - в лівому нижньому квадранті живота, в лівій клубової області. При ураженні правої половини товстої кишки, клубової і сліпої кишок, клубової кишки хворобливість з`являлася справа: в правій половині, в правому нижньому квадранті живота. При ураженні клубової кишки була в ряді випадків хворобливість внизу живота.
При тотальних ураженнях кишечника хворобливість по всьому животу спостерігалася приблизно у 30% хворих, у решти була локальна болючість, яка найбільш часто з`являлася в пупкової області і в лівій половині живота.
М`язову напругу і симптом Щоткіна - Блюмберга. Діагноз перитоніту зазвичай ставиться при появі м`язового напруги і симптому Щоткіна - Блюмберга. Симптом м`язової напруги визначався у 91,3%, симптом Щоткіна - Блюмберга - у 83,8% наших хворих. Разом з тим тільки у 57,5% хворих на підставі цих симптомів можна було говорити про клінічно вираженому перитоніті. Діагностиці перитоніту допомагало визначення хворобливості при пальпації. Виражена або різко виражена болючість була майже у всіх хворих.
Мал. 20. Розвиток перитоніту при ураженні тонкої кишки.
I - стадія інфаркта- II - стадія перітоніта- 1 - хворобливість: 2 - найбільша хворобливість, симптом Щоткіна - Блюмберга, м`язову напругу.
Мал. 21. Розвиток перитоніту при ураженні клубової кишки і правої половини товстої кишки. Позначення ті ж, що на рис. 20.
При перитоніті м`язову напругу і симптом Щоткіна - Блюмберга у 30% хворих спостерігалися по всьому животу, у 1/3 - внизу живота, у 20% - в інших його відділах. В стадії перитоніту починають переважати болі і хворобливість по всьому животу, тоді як м`язова напруга і симптом Щоткіна - Блюмберга запізнюються в свою появу і локалізуються спочатку відповідно до місця ураження кишечника або внизу живота. Внаслідок цього діагностику перитоніту можна будувати тільки на появу симптому Щоткіна - Блюмберга і м`язового напруги-поряд з ними та іншими загальними симптомами перитоніту при обстеженні живота доцільно надавати значення дифузного характеру болю і хворобливості. При розлитих болях в животі, великій зоні хворобливості, локальному м`язовому напрузі і симптом Щоткіна - Блюмберга слід припускати великі поразки кишечника.
Слід пам`ятати, що перитоніт при гострих порушеннях мезентериального кровообігу зазвичай носить поширений або дифузний характер, так як уражаються порівняно великі відрізки кишечника, процес деструкції протікає швидко, а обмежувальний процес не виражений або виражений дуже слабо. Тому локальні прояви перитоніту не відображають в належній мірі його поширеність. У той же час по ним можна в багатьох випадках скласти уявлення про уражених відділах кишечника.
Розвиток перитоніту при ураженні тонкої кишки. Болі починаються в епігастральній ділянці, в області лівого підребер`я, в лівій половині живота. Хворобливість з`являється у верхньому лівому квадранті, лівій половині живота. Перитоніт починає формуватися в лівій половині живота і переважно знизу. М`язову напругу і симптом Щоткіна-Блюмберга спочатку частіше з`являються в нижньому лівому квадранті живота, потім поширюються на ліву його половину і низ живота (рис. 20).
Розвиток перитоніту при ураженні клубової, клубової і правої половини товстої кишок. На початку захворювання болю виникають в епігастральній і правої клубової областях, в правій половині живота, рідше внизу живота. Хворобливість визначається в правої клубової області, в правому нижньому квадранті живота, в правій бічній області. Пізніше в цій зоні відзначаються м`язову напругу і симптом Щоткіна - Блюмберга. При поширенні перитоніту на низ живота найбільша хворобливість, м`язова захист і симптом Щоткіна - Блюмберга виявляються справа. При великих термінах, що пройшли з моменту захворювання, перитоніт стає розлитим (рис. 21).
Розвиток перитоніту при ураженні лівої половини товстої і сигмовидної кишок. В першу чергу розвиваються деструктивні зміни в сигмовидної кишці. Внаслідок колатерального припливу крові деструкція може тривати протягом тривалих термінів, тому досить часто спочатку в сигмовидної кишці утворюються виразки, перфорація яких прискорює розвиток перитоніту. На початку захворювання і в стадії ішемії болю локалізуються в лівій половині живота, в лівій клубової області, значно рідше в лівому підребер`ї або внизу живота. Дуже рідко виникають болі в епігастральній ділянці. Хворобливість зазвичай визначається в лівому нижньому квадранті живота, в лівій клубової області, при ураженні низхідній частини товстої кишки - в лівій бічній області. Перитоніт починає формуватися зазвичай в лівій клубової області, внизу живота. У цих відділах і з`являються спочатку м`язову напругу і симптом Щоткіна - Блюмберга (рис. 22). Якщо перфорація сигмовидної кишки виникає на ділянці неповної деструкції кишкової стінки, то швидко розвивається клінічна картина проривної перитоніту, але з переважною локалізацій внизу живота. З`являється різко виражене м`язове напруження і симптом Щоткіна - Блюмберга. У тих випадках, коли деструкція відбувається на значному протязі і перфорація виникає на значній ділянці зруйнованої кишкової стінки, перитоніт клінічно розвивається більш повільно, так як розвивається отграничительной процес. Перитонеальнісимптоми можуть бути стертими і маловираженими.
Розвиток перитоніту при тотальних ураженнях кишечника. Локалізація хворобливості і перитонеальних симптомів в значній мірі визначається розташуванням ділянок кишечника, що піддаються некротізірованих в першу чергу. При високих оклюзія верхньої брижової артерії інфаркт розвивається спочатку протягом клубової і сліпої кишок, тому при пальпації може спочатку визна поділяються хворобливість в правої клубової області або правій половині живота, що є причиною помилкового діагнозу гострого апендициту. Якщо деструкція починається з тонкої кишки, що спостерігається нерідко при венозній тромбозі, то спочатку визначається хворобливість в лівому верхньому квадранті живота, в лівій його половині. Дуже скоро хворобливість стає розлитої по всьому животу. Перитоніт починає розвиватися в області найбільшої деструкції кишечника, що спочатку зумовлює появу м`язового напруги на обмежених ділянках черевної стінки. Виникає інфікований ексудат безперешкодно стікає в нижні відділи живота, в порожнину малого таза і тільки в подальшому проникає в верхній поверх черевної порожнини. Тому перитонеальні симптоми визначаються спочатку внизу, потім по всьому животу (рис. 23). Клінічно важко і навіть майже неможливо розрізнити поразки всієї тонкої, всієї тонкої і правої половини товстої кишок або всього кишечника. У більш ранній період диференціальної діагностики певною мірою може допомогти виявлення зони хворобливості. Якщо для ураження тонкої кишки характерна поява хворобливості спочатку в пупкової області, зліва і знизу, то при ураженні ободової кишки стає болючою глибока пальпація бокових областей живота. Однак це ненадійний ознака. Появі перитонеальних симптомів тривалий час може перешкоджати великий сальник, особливо якщо є зрощення його з кишечником і стінками живота.
Мал. 22. Розвиток перитоніту при ураженні сигмовидної і лівої половини товстої кишки. Позначення ті ж, що на рис. 20.
Мал. 23. Локалізація перитонеальних симптомів при тотальних ураженнях кишечника. Позначення ті ж, що на рис. 20.
При тотальному ураженні всього кишечника, причиною якого зазвичай буває висока гостра оклюзія верхньої брижової артерії на тлі попередньої хронічної оклюзії нижньої, некротізірованих настає одночасно у всіх відділах кишечника, в результаті чого блискавично розвивається розлитої перитоніт. У тих випадках, коли оклюзія верхньої брижової артерії розвивається більш поступово, настає недостатність кровообігу в першу чергу лівої половини товстої кишки, що може виявлятися спочатку лівостороннім перитонітом.
симптом Мондора полягає в тому, що при пальпації живота виявляється помірно хворобливе пухлиноподібне утворення тестоватойконсистенції, без чітких меж, нерухоме або злегка рухливе. Над цим утворенням визначається тупий перкуторний звук. Симптом обумовлений різким набряком ураженої інфарктом кишки і брижі. Симптом Мондора зустрічається досить рідко, головним чином в стадії інфаркту. М. П. Бєляєв і Г. М. Антоненков знайшли його тільки у 2 з 19 хворих, В. І. Варламов і Л. М. Якимова - у 11 з 134, ми - у 9 (6%) з 148 хворих.
Симптом Мондора визначався при всіх видах порушень кишкового кровотоку, частіше в лівій половині живота. Він був обумовлений інфарцірованія у 6 хворих тонкої кишки, у 3 - сигмовидної. У 4 хворих одночасно спостерігався стілець з кров`ю, що змушувало проводити диференційну діагностику з кровоточить пухлиною кишечника. Визначення симптому Мондора в правої клубової області служить зазвичай причиною помилкового діагнозу гострого апендициту, апендикулярного інфільтрату або абсцесу.
Перистальтика кишечника. На початку захворювання у ряду хворих може визнаватися нормальна або навіть посилена перистальтика, проте дуже скоро вона слабшає. Ослаблена перистальтика виявляється в стадіях ішемії і інфаркту у більшості хворих. Характерною ознакою вважається повна відсутність аускультативних шумів в животі внаслідок паралічу і гангрени кишечника. На тлі «повної тиші» можна почути серцеві тони. Симптом «повної тиші» з`являється лише в термінальній стадії захворювання і то лише приблизно у половини хворих. Таким чином, при постановці діагнозу не слід грунтуватися тільки на повній відсутності перистальтики, хоча це і один з важливих симптомів. Перистальтические шуми свідчать про те, що кишечник залишається ще життєздатним.
В стадії інфаркту починається процес пропотівання рідини в просвіт кишечника і в черевну порожнину. Внаслідок цього, як підкреслює Г. Мондор (1937), з`являється широка зона притуплення в центрі живота, а потім і притуплення в пологих місцях живота. Визначення рідини в черевній порожнині особливо характерно для стадії перитоніту.
Дослідження прямої кишки. При огляді можна помітити кров`янисті виділення з прямої кишки. Більш точно визначити цю ознаку можна, досліджуючи пряму кишку пальцем. Як ми вже зазначили вище, вміст прямої кишки можна досліджувати на приховану кров при негативних візуальних даних. В стадії перитоніту при ректальному дослідженні в дугласовом просторі визначається нависання і напруга (Nathan, Bernstein, 1970). У 1924 р В. А. Корочанський запропонував на підставі дослідження прямої кишки проводити диференційну діагностику між венозним і артеріальним видами порушення мезентериального кровообігу. При венозній тромбозі внаслідок утрудненого відтоку в ворітну вену може спостерігатися набухання гемороїдальних вен, що визначається у формі своєрідної тестоватості при дослідженні пальцем. Цей симптом зустрічається рідко.
