Клініка гострих шлунково-кишкових кровотеч - гострий живіт і шлунково-кишкові кровотечі

глава III
ГОСТРІ ШЛУНКОВО-кишкові кровотечі
КЛІНІКА гострої крововтрати
Кровотеча, як правило, супроводжується картиною гострого недокрів`я, вираженого в залежності від ступеня крововтрати Невеликі кровотечі зазвичай мало відбиваються на стані хворого, проходять для нього непомітно або проявляються такими симптомами, як короткочасні загальна слабкість і головокруженіе- іноді хворі виявляють появу чорного стільця. В інших випадках кровотеча буває настільки сильним і рясним, що протягом короткого часу призводить до смертельного результату.
При рясної крововтраті спостерігаються насамперед ознаки гостро розвиненого недокрів`я: запаморочення, загальна слабкість, блідість шкірних покривів і слизових (іноді шкіра приймає воскоподібний відтінок і покривається холодним потом, обличчя стає смертельно блідим), загострилися риси обличчя, похолодання кінцівок, частий, малого наповнення пульс , падіння артеріального тиску.
Тривалість прихованого періоду - від початку кровотечі до настання кривавої блювоти - залежить від інтенсивності кровотечі, ступеня наповнення шлунка харчовими масами, а також індивідуальних особливостей організму. Кривава блювота, а тим більше баріться стілець - ці найбільш достовірні симптоми в більшості випадків не є першими ознаками кровотечі. Вони зазвичай з`являються через кілька хвилин або кілька годин і навіть 1-2 днів після початку кровотечі. Нерідко при шлунково-кишкових кровотечах блювота взагалі може бути відсутнім, особливо якщо джерело кровотечі знаходиться в дванадцятипалій кишці або нижніх відділах травного тракту.
За даними X. Браілскі і співавт. (1962), при шлунково-кишкових кровотечах приблизно у половини хворих одночасно з кривавою блювотою відзначається і мелена, у 1/3 - тільки кривава блювота і у 1/5 - тільки мелена. Кривава блювота може бути одноразовою і повторної (табл. 9).
За нашими даними, з 625 хворих у 70,2% спостерігалася блювота свіжою або розклалася кров`ю. У наступні дні у більшості з них стілець набував темне забарвлення, у 29,8% хворих кровотеча проявилося лише баріться стільцем. У ряді випадків кривавої блювоти передує баріться стілець (В. Д. Братусь, 1955).
Таблиця 9
Характер блювоти в (%) при виразкових кровотечах

Зазвичай у хворих після крововтрати спостерігається помірний лейкоцитоз (до 10 тис. В 1 мм 3) із зсувом вліво, - так званий постгеморрагіческій лейкоцитоз. Чим важче крововтрата, тим різкіше виражений лейкоцитоз. Іноді після крововтрати спостерігається помірне збільшення кількості тромбоцитів (постгеморрагіческій тромбоцитоз). У ряду хворих відзначається прискорення РОЕ.
При важких крововтратах в найближчі дні по ліквідації колаптоїдний стан може спостерігатися підвищення температури тіла. Зазвичай підвищення температури буває помірним, але описані випадки, коли температура тіла підвищувалася до гранично високих цифр.
Всі описані явища пов`язують з дратівливим і токсичною дією продуктів розпаду, особливо білкової природи, що всмоктуються в кишечнику. Дійсно, азотемія - постійний супутник рясних шлунково-кишкових кровотеч. Зазвичай вона буває помірною (50-60 мг%).
Однак, крім азотемии і токсичної дії продуктів розпаду, в розвитку зазначених явищ певну роль, мабуть, грають анемія і гіпоксія мозку з порушенням діяльності вищих регуляторних центрів. У розвитку самої азотемии, крім розробці продуктів розпаду, мають значення, по-перше, зниження фільтраційної функції нирок внаслідок падіння артеріального тиску і, по-друге, метаболічні порушення, обумовлені гострою крововтратою.
У ряду хворих після крововтрати спостерігається минуща гіперглікемія, мабуть, пов`язана з гіперадреналінемія як реакцією на зниження артеріального тиску.
Після гострих масивних кровотеч спостерігаються суттєві зрушення в системі згортання і антісвертивающей системах крові. За даними ряду дослідників, при гострих крововтратах згортання крові різко зростає, що може супроводжуватися внутрішньосудинної коагуляцією і утворенням тромбів (Г. А. Іонкін і І. І. Попова, 1945 В. П. Балуда, 1962- Growell, 1955- Sherry, 1961). Однак слід мати на увазі, що гостра крововтрата чи шляхом виснаження запасу коагулирующих речовин, то чи в силу активування фибринолитических ферментів може супроводжуватися посиленням геморагічного діатезу.
У зв`язку з гострою крововтратою розвиваються зміни в м`язі серця. Електрокардіографічно вдається при цьому зафіксувати зниження зубця Т і сегмента S - Т, що, мабуть, пов`язано з гіпоксією міокарда. Хворі можуть пред`являти скарги на болі в серці. Ми спостерігали хвору, у якої кожна крововтрата супроводжувалася появою коронарних болів з відповідними змінами ЕКГ. У ряду хворих при важких крововтратах з`являються такі психічні розлади, як порушення і галюцинації деякі хворі втрачають зір і слух. У 106 з 625 наших хворих спостерігалася втрата свідомості.
Всі зазначені ознаки можуть бути різного ступеня вираженості в залежності від величини крововтрати та індивідуальних особливостей організму. Безсумнівно, при інших рівних умовах, особи більш похилого віку крововтрату переносять важче, ніж молоді.
В цілому прояви хвороби можуть укладатися в картину непритомності, колапсу чи шоку. За даними Bockus (1947), Requarth (1953), втрата до 350 мл порівняно легко переноситься хворими, без виражених клінічних ознак, або супроводжується лише короткочасної слабкістю, помірним зниженням тиску і уражень пульсу. Лише наявність пофарбованого в незвично чорний колір калу може вказати на трапився інцидент. Але і ці стерті ознаки повинні послужити відправними пунктами для своєчасної діагностики гострої крововтрати. Слід повністю погодитися з А. А. Немілова (1938), який вказував: «Погано, якщо лікар тільки вперше здогадується про шлунковому кровотечі, побачивши чорне забарвлення калу».
Після крововтрати часто відзначається зменшення або зникнення болю (Ю. Ю. Джанелідзе, 1934- Р. А. Лурія, 1935- С. С. Юдін, 1955 Б. С. Розанов, 1960). Це положення справедливо особливо для виразкових кровотеч, на що свого часу ще вказував Алі Ібн-Сіна, але не повинно прийматися беззастережно. При ряді патологічних процесів, що супроводжуються шлунково-кишковими кровотечами, болю не тільки не вщухають, але навіть посилюються. На цьому питанні ми нижче докладно ще зупинимося.
Велике практичне значення має визначення ступеня крововтрати. Клінічний досвід вчить, що хворі зазвичай дещо перебільшують ступінь крововтрати. Сам факт кровотечі настільки травмує психіку хворого і оточуючих, що вони виявляються не в змозі тверезо оцінити ступінь крововтрати. «Повний таз», «кілька склянок», «вся підлога була залита кров`ю» - ось далеко не повний перелік виразів, якими хворі і навколишні їхні обличчя зазвичай оцінюють ступінь кровотечі. Тут необхідно підкреслити ту обставину, що тяжкість кровотечі не завжди пропорційна величині крововтрати. Важливо при цьому, як реагує організм хворого на крововтрату. При однаковій крововтраті у молодих людей хвороба протікає значно легше, ніж у літніх. Безсумнівно, бувають і винятки з цього загального правила. Ось чому при визначенні тяжкості кровотечі одні автори надають вирішальне значення загальному стану організму, оцінюючи тяжкість кровотечі за клінічними ознаками, а інші - кількісному визначенню ступеня крововтрати. Мабуть, доцільно оцінювати тяжкість кровотечі, враховуючи одночасно і клінічні ознаки, і ступінь крововтрати. Найбільш поширеними об`єктивними критеріями, за якими оцінюється тяжкість кровотечі, є рівень артеріального тиску, частота пульсу, вміст гемоглобіну та еритроцитів в периферичної крові. По тяжкості профузний кровотеч Е. Л. Березів (1937) свого часу розділив хворих на 3 групи:

1. Хворі з однократними або повторними кровотечами, але знаходяться в задовільному стані.
2. Хворі, у яких після масивної кровотечі, що повторюється кілька разів протягом короткого проміжку часу, хоча і настав важкий стан (шок, різке збліднення, почастішання пульсу до 100 і вище, нерідко запаморочення або навіть втрата свідомості), але кровотеча має тенденцію до зупинки.
3. Хворі, різко знекровлені, майже без пульсу, з різкою задишкою, з триваючим кровотечею.

З клінічних ознак, на думку В. Д. Братусь (1955), рівень артеріального тиску є найбільш вірним об`єктивним ознакою важкості кровотечі в перші години після його початку. Динаміка артеріального тиску служить вірним показником стану організму. Зниження тиску завжди слід оцінювати дуже серйозно, бо воно (знижений тиск) може вказувати на триваюче або відновилося кровотеча, навіть якщо кривава блювота не повторюється. Цієї думки дотримуються Frileux (1935), X. Браілскі (1964) та ін. У дуже важких випадках артеріальний тиск знижується настільки, що взагалі може не визначатися. Падіння тиску, особливо у літніх людей, нижче 80 мм рт. ст. при помітному збільшення частоти пульсу (більше 120 в 1 хвилину) завжди має розцінюватися як вселяє побоювання. Серед наших хворих у 14 артеріальний тиск не перевищував 60 мм, у 20 - 70 мм, у 28 - 80 мм, у 42 - 90 мм, у 102- 100 мм рт. ст. і у інших воно було вище цієї величини.
В. І. Акімов і С. М. Бова (1957) ділять гастродуоденальні кровотечі по їх тяжкості на 3 групи:

1. Помірні кровотечі (пульс в межах норми або дещо прискорений, артеріальний тиск також або нормальне, або трохи зменшено, вміст гемоглобіну в крові не нижче 50-60 од.).
2. Кровотечі середньої тяжкості (пульс до 110 в 1 хвилину, АТ - 80-90 мм рт. Ст., Вміст гемоглобіну в межах 40-50 од.).
3. Важкі кровотечі (пульс-110-140 в 1 хвилину, АТ - 80 мм рт. Ст. І нижче, зниження вмісту гемоглобіну нижче 40 од.). Frileux (1953) також розрізняє 3 ступені крововтрати:
4. Помірне (нь не нижче 50%, еритроцитів більше 3 млн.).
5. Важке компенсований (гемоглобін і еритроцити нижче зазначених цифр, але пульс і артеріальний тиск залишаються нормальними).
6. Важке декомпенсированное (артеріальний тиск знижується, пульс частішає, непритомність). X. Браілскі (1964) під масивною кровотечею розуміє видимі великі крововиливи або крововтрати, які загрожують життю хворого і викликають явища колапсу. Крім того, важким кровотечею він вважає таке, при якому кількість еритроцитів знижується до 2,5 млн. В мм3 або обсяг крові падає до 60% в порівнянні з нормальним.

І. Іонков і співавт. (1959) вважають, що важкими слід вважати ті кровотечі, при яких гемоглобін падає нижче 50%, а кількість еритроцитів - нижче 2 млн.
Kelemen (1962) під масивними кровотечами з травного тракту розуміє крововтрати, що закінчуються небезпечної гострої анемією або потребують негайного хірургічного втручання.
При рясних, особливо повторних, кровотечах вміст гемоглобіну падає до 15-20 од.
Оцінюючи ступінь крововтрати за кількістю еритроцитів і гемоглобіну, необхідно мати на увазі, що в перші години після крововтрати показники гемоглобіну та еритроцитів не завжди точно відображають ступінь крововтрати. Як показали дослідження С. С. Юдіна (1955), Е. Л. Березова (1950), В. Д. Братусь (1955) і багатьох інших, в перші години і навіть добу після початку кровотечі показники гемоглобіну та еритроцитів завжди трохи вище, ніж по закінченні якогось терміну (24-48 годин). Вивчення цього питання показало, що, досліджуючи кров хворого на висоті кровотечі або в перші години після початку його, ми фактично визначаємо якісний склад крові, що залишилася в кров`яному руслі, який може істотно не змінюватися, особливо якщо артеріальний тиск не виявляє тенденції до зниження (компенсаторне підвищення тонусу судин на крововтрату). Надалі (зазвичай на другу добу) відбувається розрідження залишилася крові тканинної рідиною і вміст гемоглобіну та еритроцитів в одиниці об`єму крові дещо знижується, незважаючи на зупинити кровотечу. Ці фазові зміни особливо чітко виявляються при повторному визначенні гематокриту і питомої ваги крові. Зниження питомої ваги крові відбувається пропорційно величині втраченої крові.
За формулою у = 37 (1,064 - d) визначають величину крововтрати, де v - величина крововтрати в літрах, a d - питома вага крові. Питома вага крові дуже легко визначається меднокупоросним методом.
Таким чином, щоб уникнути помилкових висновків про ступінь крововтрати, а також для вирішення питання про зупинку кровотечі необхідно проводити повторні дослідження крові на вміст НЬ, еритроцитів і гематокриту. Для кращої і швидкої орієнтації щодо динаміки змін крові рекомендується графічна запис результатів досліджень (В. Д. Братусь, 1955).
Для контролю за станом гемопоезу рекомендується систематично проводити підрахунок ретикулоцитів в периферичної крові. Чим виражено ретикулоцитоз, тим, отже, вище ерітропоетіческая функція кісткового мозку.
На думку Smith і Rivers (1953), про ступінь крововтрати можна судити за рівнем сечовини в крові, який підвищується незабаром після початку кровотечі (через 2-4 години). Підвищення змісту сечовини понад 100 мг% свідчить про рясне шлунково-кишкова кровотеча.
В останні роки (А. Цфасман, 1962- А. Цфасман і Г. В. Дібіжева, 1965- Owen та співавт., 1957- Bonnerman, 1957, і ін.) Запропонували більш досконалі методи визначення кількості втрачається при шлунково-кишкових захворюваннях крові , зокрема за допомогою радіоактивного хрому (Сг51). Використання цього методу особливо доцільно при повторних, порівняно не рясних, кровотечах для судження про розміри крововтрати і динаміки кровотечі протягом ряду днів і навіть тижнів. Цим методом добре виявляються так звані приховані кровотечі.
Для визначення прихованої крововтрати, яка може мати місце після масивної кровотечі, в клінічній практиці набула широкого поширення бензідіновая проба - реакція Грегерсена. Багато клініцисти вважають цю реакцію високочутливим тестом, що дає можливість визначити мізерно малі кількості крові в випорожненнях. Ця особливість проби оцінюється різними авторами і як її гідність, і як недолік, бо вона нібито виявляється позитивною при невеликій кровоточивості ясен, при власоглавом тощо.
Для оцінки ступеня чутливості проби, на наш погляд, заслуговують на увагу спостереження А. А. Крилова (1962): при введенні в шлунок через зонд менше 10 мл крові реакція залишається негативною. Автором, крім того, було показано, що побоювання лікарів з приводу споживання в їжу м`яса перед дослідженням калу на приховану кров вельми перебільшені. Виявилося, що у практично здорових осіб при щоденному вживанні 400-500 г м`яса у вигляді парових котлет, фрикаделей і відвареного м`яса реакція калу на приховану кров, як правило, залишається негативною.
У той же час було встановлено, що позитивну реакцію Грегерсена дають смажене м`ясо, багато сортів ковбас, шинка, помідори, багато сортів яблук, горіхи, сливи, банани, ананаси.
На відміну від реакції Грегерсена тест з радіоактивним хромом не залежить від характеру прийнятої їжі. Головне достоїнство тесту - можливість кількісного визначення крововтрати. Зазначений метод не тільки допомагає визначити ступінь крововтрати, а й дає можливість з`ясувати причину кровотечі (А. Цфасман і Г. В. Дібіжева, 1965- Eusrud з співавт., 1957, і ін.).
За характером блювотних мас і стільця нерідко можна судити про джерело і ступеня кровотечі. Так, червона, особливо з домішкою бульбашок повітря (піниста), кров характерна для кровотеч з легких. Після масивних легеневих кровотеч хворих нерідко турбує кашель, при цьому щоразу і протягом тривалого періоду виділяється кров`яниста мокрота. Звичайно, слід мати на увазі, що при легеневих кровотечах і кровотечах з верхніх дихальних шляхів кров може, з одного боку, надходити в шлунок, а з іншого, - при кривавої блювоти вона може потрапляти в дихальні шляхи, викликаючи їх роздратування і напади кашлю з мокротою (кров виділяється кашльовими поштовхами і плювками). Ці випадки можуть бути приводом до діагностичних помилок, але диференційно-діагностичні труднощі при ретельному вивченні характеру захворювання (анамнез, дані перкусії, аускультації, температурна реакція, результати рентгеноскопії) і уважному спостереженні за хворими долаються порівняно легко. Слід мати на увазі, що кровотечі з носоглотки і легень вельми рідко супроводжуються вираженим колапсом.
Масивне виділення крові, що почалося, здавалося б, раптово, без продроми, може бути першим клінічним проявом кровотечі із стравоходу. Виливає кров зазвичай буває темно-червоною, здебільшого свіжої, неперетравленої, частково зі згустками. У ряді випадків кров із стравоходу спочатку надходить в шлунок, а вже пізніше виділяється назовні у вигляді кривавої блювоти. Труднощі для виявлення джерела кровотечі в цих випадках дуже значні.
При гастродуоденальних кровотечах характер блювотних мас буває різним. При досить гострих і рясних кровотечах, коли кров майже не затримується в шлунку і відразу ж викидається назовні у вигляді блювоти, вона може бути мало зміненою. У більшості ж випадків кров в шлунку піддається дії шлункового соку і блювотні маси набувають вигляд кавової гущі.
Це особливо справедливо для порівняно не рясних і повторних кровотеч. При рясних гастродуоденальних кровотечах в блювотних масах можуть виявлятися згустки мало зміненої крові і домішка перевареної крові в вигляді кавової гущі.
Баріться стілець зазвичай свідчить про кровотечу з верхніх відділів травного тракту (головним чином виразкові гастродуоденальні кровотечі, кровотечі з верхніх відділів тонкої кишки, рідше з стравоходу). При рясних кровотечах з верхніх відділів травного апарату і прискореному просуванні крові по кишечнику кал може виявитися не чорним (баріться), а темно-червоним. Daniel і Egan (1939) в експерименті показали, що для отримання дегтеобразного стільця досить ввести всередину 50-80 мл крові. Гемороїдальні кровотечі і кровотечі з нижніх відділів товстої і прямої кишок виявляються виділенням червоної, іноді зі згустками крові, що не змішаної з калом.