Дифузні міліарні пневмонії - диференційний діагноз пневмонії
Відео: Дифузні хвороби легенів. саркоїдоз
Гострі пневмонії, викликані вірусами і бактеріями, іноді протікають з утворенням міліарний вогнищ інфільтрації легеневої тканини, які в одних випадках рівномірно охоплюють обидва легені, в інших - розташовуються в межах одного легкого або однієї - двох часток легені. Поряд з міліарний тінями на рентгенограмах особливо при вірусних пневмоніях нерідко виявляється сітчаста структура. Клінічна картина цих пневмоній позбавлена будь-яких рис, які дозволили б відрізнити їх від великовогнищевий або зливних пневмоній. Особливо часто дифузні міліарні пневмонії викликаються аденовірусами, мікоплазмою пневмонії, стафілококами, стрептококами, клебсиеллой, рідше пневмококами.
Незважаючи на малі розміри вогнищ інфільтрації легеневої тканини, ці пневмонії можуть приймати затяжний перебіг. Тривала лихоманка в поєднанні з характерними тінями в легких виявляється причиною значних діагностичних труднощів. Понад 100 хвороб можуть протікати з помірною або високою лихоманкою з кашлем, задишкою та з утворенням міліарний тіней в легенях. На рентгенограмах окремі дольковий і ацінарние вогнища, накладаючись один на одного, утворюють місцями зливні «бронхопневмоніческіе» тіні. У практиці терапевта міліарні пневмонії найчастіше доводиться диференціювати від туберкульозу легенів, міліарного карциноматозу, від лівошлуночкової недостатності і професійних хвороб.
Диференціальний діагноз міліарний пневмоній від гематагенно-дисемінованих форм туберкульозу легенів виявляється найбільш важким, так як порівнювані хвороби протікають з лихоманкою, з відділенням незначної кількості харкотиння і ознаками інтоксикації. Безумовно, явища інтоксикації при бактеріальних пневмоніях виражені зазвичай яскравіше, ніж при туберкульозі, але крім бактеріальної існують ще й вірусні міліарні пневмонії, при яких явища інтоксикації виражені не різко. Більш надійні диференційно-діагностичні критерії вдається іноді виявити при вивченні анамнезу. Бактеріальні та вірусні пневмонії відносяться до гострих хвороб. Хворий на туберкульоз легень також нерідко стверджує, що захворів серед повного здоров`я, але після детального розпитування іноді з`ясовується, що він вже давно кашляє, страждає пітливістю ночами, що у нього часто спостерігається незначне підвищення температури тіла, і що в останні 3-4 тижні він почав відчувати втому після звичайної роботи, що не викликала у нього раніше почуття втоми.
Хорошим диференційно-діагностичною ознакою є в подібних випадках неоднакова чутливість хворих до туберкуліну. Туберкулінові реакції у хворих на пневмонію або негативні, або слабо позитивні, тоді як у хворих на туберкульоз легень ці реакції зазвичай різко позитивні.
Міліарні пневмонії нерідко захоплюють тільки одну частку легкого, іноді тільки нижню частку, тоді як гематогенно-діссемірованний туберкульоз легенів майже завжди двосторонній. «Виключення тут рідкісні» (Рубінштейн Г. Р.), тому мелкоочаговое висипання в одній легені говорить проти туберкульозного процесу.
Вогнищеві тіні при міліарний пневмонії зазвичай неінтенсивні, різко відмежовані і завжди помітно відрізняються один від одного розмірами. Якщо процес захоплює дифузно обидва легких, то верхні частки уражаються нерідко менш інтенсивно, ніж нижні. Все вогнищеві тіні мають однакову щільність, так як виникли вони в один і той же час. Туберкульозні вогнища на рентгенограмі виглядають неоднаково. Поруч з м`якими вогнищами у дорослих видно і більш щільні, а нерідко і старі вогнища з звапнінням, які найлегше виявляти на томограмах.
Рентгенологічні ознаки в легенях при міліарний пневмоніях дуже мінливі. Зазвичай вони через деякий час розсмоктуються, не залишаючи слідів (Crofton, Douglas, 1971). При туберкульозних висипаннях розсмоктування вогнищ через 1-3 міс являє собою явище надзвичайно рідкісне. Як вказує Г. Р. Рубінштейн, «вогнищеві зміни при туберкульозі часто ускладнюються розпадом, а в разі розсмоктування періфокалиюго запалення залишаються індуративного зміни часто з щільними і петрифіковане вогнищами». Якщо вогнища бактеріальної і вірусної пневмонії тривалий час не вирішуються або дають початок хронічної пневмонії, вони все ж таки не вапнянистими. Бактериоскопическое і бактеріологічне дослідження мокротиння можуть надати вирішальну допомогу в диференціальному діагнозі порівнюваних хвороб.
Сучасні хіміотерапевтичні засоби часто застосовуються як з лікувальною, так і з діагностичною метою. В принципі при призначенні протимікробної терапії потрібно мікробіологічна діагностика. Разом з тим нерідко хворим до завершення обстеження емпірично призначаються антибіотики, особливо що володіють бактерицидними властивостями. Така невідкладність специфічного лікування попереджає ранню бактериемию, ендотоксемії, а іноді і септичний шок і може врятувати хворому життя. При підозрі на бактеріальну пневмонію ця тактика вважається обов`язковою. При підозрі на туберкульоз проводиться курс терапії туберкулостатичними препаратами.
Міліарний карциноз. Бронхогенний так званий «маленький» рак легені, рак кардіального відділу шлунка, і в більш рідкісних випадках лимфогенное метастазування раку з інших органів дає також мелкопятністие висипання в одному або обох легенів як при пневмонії. У поєднанні з більш-менш вираженою лихоманкою, лейкоцитозом і прискоренням осідання еритроцитів цю картину приймають іноді за пневмонію.
Диференціальний діагноз зазначених хвороб іноді полегшується знанням віку і перенесених у минулому хвороб. Можливість раку з метастазами може обговорюватися у хворих старше 40 років. В анамнезі у них іноді вдається виявити вказівку на яке-небудь хронічне захворювання легенів, шлунка або іншого органу. Важливо з`ясувати, чи не проводилася чи хворому рентгенотерапія після будь-якої операції, наприклад після видалення яєчників, грудної залози.
Зовнішній вигляд хворих при зазначених хворобах також має диференційно-діагностичне значення. Міліарний карциноз є пізнім ускладненням раку. Шкіра цих хворих має землисто-сірий колір. Особливо звертає на себе увагу швидкий розвиток у них слабкості і задишки. Пробна терапія антибіотиками виявляється неефективною. Нерідко спостерігається одночасне обсіменіння легень, плеври і перикарда. Випіт в плевральній порожнині спочатку може бути серозним, пізніше стає серозно-геморагічним. Надзвичайно швидке накопичення рідини в плевральній порожнині належав до числа характерних ознак раку плеври. Поява плевриту відбувається іноді непомітно, і не супроводжується різким погіршенням в стані хворого, високим лейкоцитозом, ознобами.
Дрібновогнищевий пневмонія є гострим захворюванням, яке виникає серед повного здоров`я, протікає з явищами інтоксикації, ознаками, безслідно зникають протягом порівняно нетривалого часу після прийому антибіотиків. Препаратами вибору для пробної терапії в подібних випадках в даний час вважають гентомицина або канаміцин в поєднанні з карбенициллином. Деякі клініцисти вважають за краще спочатку вводити менш токсичні антибіотики - цепорин один або в поєднанні з карбенициллином (Seneca, Grant, 1976). Якщо пневмонія ускладнюється ексудативним (зазвичай гнійним) плевритом, стан хворого різко погіршується, посилюється інтоксикація, розвивається високий лейкоцитоз, з`являється висока лихоманка з ознобами і потами.
Пошуки метастазів в підшкірні лімфатичні вузли іноді увінчуються успіхом. Біопсія такого вузла може допомогти не тільки в діагностиці, а й в пошуках первинної пухлини. Для виявлення джерела метастазіровапія доводиться вдаватися до спеціальних досліджень всіх внутрішніх органів і вдаватися до консультації з певними спеціалістами.
Саркоїдоз. За даними А. Е. Рабухін, М. Н. Доброхотова і Н. С. Танітровой (1975), 9,4% всіх хворих саркоїдоз направляють в клініку з діагнозом «пневмонія». Цей діагноз зустрічається зазвичай у II стадії саркоїдозу, коли патологічний процес поширюється на легені. Лімфатичні вузли в коренях легень до цього часу нерідко помітно зменшуються. Приблизно у 25% хворих лімфатичні вузли в коренях легень поліостью зникають.
Поширення процесу на легені часто супроводжується лихоманкою. У хворих з`являються кашель, хрипи в легенях, артралгії та м`язові болі. Болі в грудях пояснюються частим і зазвичай різко вираженим кашлем, а не залученням до процесу плеври, так як серозні оболонки майже ніколи не уражаються при саркоїдозі. Зазначений клінічнийсимптомокомплекс змушує зробити рентгеноскопію, що виявляє міліарні або дрібновогнищевий тіні, дифузно розсіяні по одному або обом легким. Іноді ці тенеобразования розташовуються окремо, іноді зливаються один з одним, утворюючи великі негомогенні затемнення, що нагадують такі при бактеріальних пневмоніях. Вогнищеві тіні присаркоїдозі, так само як і при пневмонії відрізняються один від одного за розміром і формою. Вони розташовуються головним чином в середніх і нижніх частках легких.
Сарковдоз відрізняється від пневмонії за клінічним перебігом, по залученню в патологічний процес інших органів і систем. Особливо часто (73-100% випадків) відзначається ураження периферичних лімфатичних вузлів. Приблизно в 1/3 випадків спостерігаються ураження шкіри, суглобів, очей, збільшення печінки і селезінки. Зміни крові при саркоїдозі помітно відрізняються від змін її при пневмоніях. Диференціальний діагноз між дрібновогнищевий пневмонія і легеневу форму саркоїдозу провести порівняно неважко. Набагато важче буває відрізнити саркоїдоз від міліарного карциноз і особливо від гематогенно-діссемініровапного туберкульозу легенів.
Поєднання лихоманки з дрібновогнищевим ураженням легень спостерігається в рідкісних випадках третинного сифілісу легенів. Гуми можуть вражати обидва легені, розташовуючись переважно в їх середніх і нижніх відділах. Вони мають чіткі межі, ніколи не вапнянистими і не зливаються один з одним. Їх важко відрізнити від мелкоочаговой пневмонії і гематогенно-дисемінованого туберкульозу легень. Діагноз сифілісу легенів підтверджується позитивною реакцією Вассермана, иммобилизацией блідих трепонем і хорошими результатами пенициллинотерапии.
Диссеминация лімфогранулематозу з лімфатичних вузлів середостіння або інших районів призводить іноді до утворення в легенях міліарний вогнищевих тіней, які в поєднанні з лихоманкою можуть бути прийняті за очаговую пневмонію, міліарний туберкульоз легень, саркоїдоз або карциноз. Уражається або одна легеня (лімфогенна міліарізація), або обидва легенів (гематогенная міліарізація). Міліарні і субміліарні форми лімфогранулематозу розвиваються завжди вдруге і тому їх неважко відрізнити від дифузних дрібновогнищевих бактеріальних і вірусних пневмоній. Більш важким виявляється провести диференційний діагноз між милиарной формою лімфогранулематозу, міліарний туберкульоз легень або саркоидозом.
Професійні хвороби легенів. Дрібновогнищевий тіні спостерігаються при багатьох професійних хворобах. З особливою сталістю вони розвиваються під впливом мінеральних пилу (у тому числі найбільш агресивними є частинки кремнезему, тальку і азбесту), органічних речовин (у тому числі найбільш агресивними вважаються частки бавовни, льону, конопель і, як тепер з`ясувалося, запліснявілого сіна і соломи разом з містяться в них грибами). Лихоманка і утворення дрібних вогнищ пневмонії постійно спостерігаються після впливу багатьох газоподібних речовин, вельми поширених в промисловості і в сільському господарстві.
Тому при збиранні анамнезу необхідно детально розпитувати хворого не тільки про прояви і перебігу справжньої хвороби і про перенесені в минулому захворювання, а й про справжніх і минулих професіях хворого. Важливо з`ясувати характер виробництва, на якому працював хворий, тривалість його роботи на цьому виробництві. Справжня причина захворювання в багатьох подібних випадках може бути з`ясована тільки після консультації з профпатологом. Наприклад, гранулематозное запалення легенів з вираженими фіброзно-склеротичними змінами у хворого, який 10 років тому працював з берилієм, може виявитися не саркоидозом, а хронічним бериллиозом спочатку вважалося, що контакт з органічної пилом може призводити у деяких хворих до гострих описаним вищр алергічних пневмоній. В даний час доведено існування підгострих і хронічних форм цих пневмоній. Вони протікають з лихоманкою, кашлем з відділенням забарвленої кров`ю мокротиння і з освітою дрібних вогнищ пневмонії, які дифузно охоплюють обидва легких. Клінічні і рентгенологічні ознаки цієї пневмонії можуть зникнути тільки після припинення контакту хворого з речовинами, що є причиною цієї пневмонії, наприклад з льоном, коноплями, вівсом, сіном або іншими речовинами. Консультація з профпа-тологіі в подібних випадках може надати неоціненну послугу в з`ясуванні причини пневмонії.
Відео: Майстер-клас: Інтерстиціальні захворювання легенів
Дифузний фіброзуючий альвеоліт. Подострая форма цієї хвороби вперше описана Hamman, Rich (1944). В даний час з`ясовано, що хронічна форма дифузного фиброзирующего альвеолита зустрічається значно частіше подостроі. Хвороба починається з накопичення в просвіті альвеол великих одноядерних клітин. Стінки альвеол при цьому товщають і інфільтріруются плазматичними клітинами, лімфоцитами, гігантськими клітинами і еозинофілами.
Хвороба починається з лихоманки і кашлю, до яких незабаром приєднується задишка. Над обома легенями вислуховується крепітація, особливо інтенсивна над базальними сегментами нижніх часток. Якщо приєднується вторинна інфекція, в легенях з`являються сухі і вологі хрипи. Рентгенологічні дослідження виявляють двосторонні вогнищеві тіні більш великі і більш численні в нижніх частках легких. Б під гостро протікають випадках вогнищеві тіні в нижніх частках нерідко зливаються один з одним.
Поєднання вогнищевих тіней з лихоманкою і хрипами в легенях дають підставу спочатку діагностувати пневмонію. Під впливом хіміотерапії температура тіла може стати нормальною, але зміни в легенях і задишка посилюються. Незабаром до них приєднується ціаноз. Задишка і ціаноз поступово прогресують і стає очевидним, що у хворого - не просте пневмонія. Незважаючи на зростаючу інфільтрацію легенів, хворий ніколи не відчуває болю в грудях. Іноді відзначається зміна кінцевих фаланг пальців, які набувають вигляду барабанних паличок. Остаточний діагноз ставлять за поєднанням описаної клінічної картини хвороби з характерними змінами в легенях, для з`ясування яких необхідно провести біопсію.
