Бактеріальні пневмонії - диференційний діагноз пневмонії
Відео: Лікування бактеріальних пневмоній, пневмонія © Treatment of bacterial pneumonia, pneumonia
Відео: Передвиборна гонка доконала Клінтон, але її будуть "тягнути" до кінця. Вести ФМ. 12.09.16 ч.1
У більшості випадків пневмонія приєднується до гострих респіраторних захворювань. Можливо, цим і пояснюється свого роду сезонність пневмоній. Взимку і ранньою весною вони зустрічаються помітно частіше, ніж влітку. Під час епідемій грипу число пневмоній різко збільшується. Вірус грипу викликає десквамацію миготливого епітелію в трахеї і бронхах, пригнічує фагоцитоз. До розвитку пневмонії привертають і інші хвороби, що знижують захисні властивості організму, наприклад хвороби, які характеризуються імунним дефіцитом (мієлома, лейкоз, гипогаммаглобулинемия і ін.), І хвороби, що призводять до порушення нормальної функції миготливого епітелію (хронічні бронхіти, бронхоектази і ін.) Хвороби верхніх дихальних шляхів (синусити, фарингіти, тонзиліти) сприяють аспірації мікроорганізмів в трахею і бронхи. У дослідах на мавпах було показано, що загальне переохолодження полегшує проникнення пневмококів з верхніх дихальних шляхів в нижні. До розвитку пневмонії привертають: порушення функції надгортанника, нерідко зустрічається при епілептичних припадках, хворобах нервової системи, ахалазіі- порушення функції дихання, що спостерігається в післяопераційному періоді, під впливом алкоголю, травм грудної клітки, серцевої недостатності, діабетичного ацидозу, бронхіальної астми, цирозу печінки, туберкульозу, раку, білої гарячки. Перераховані контингенти хворих повинні оцінюватися як особливо схильні до розвитку пневмонії.
Пневмококковая пневмонія. В даний час розрізняють близько 80 антигенних типів пневмококів. Більшість пневмоній людини викликається типами I, III, IV і VII. Особливо важко протікають пневмонії, викликані диплококом типу III. Уражаються головним чином нижні частки і задні сегменти верхніх часток обох легень. Клінічні прояви пневмококової пневмонії добре відомі кожному лікарю ще зі студентської лави.
Хвороба починається раптово з приголомшливого ознобу, слідом за яким встановлюється лихоманка постійного типу, з`являються болі в грудях, кашель з мокротою червоного або рожевого кольору. Більш ніж у половині випадків виявляються ознаки передувала вірусної інфекції.
Озноб є головним початковим симптомом хвороби. Він зустрічається приблизно у 80% хворих. Зазвичай озноб одноразовий. Повторні озноб зустрічаються тільки у осіб, які брали жарознижуючі засоби. Лихоманка, як правило, постійного типу спостерігається майже у кожного хворого. Великі коливання температури спостерігаються тільки у хворих, які отримують жарознижуючі засоби і кортикостероїди. У людей похилого віку, у поранених, виснажених хворих і хворих уремією температура тіла може залишатися нормальною. Пневмонія, як і лихоманки іншої етіології, в 1 / 2-1 / 3 випадків супроводжується висипанням пухирців висипу на видимих слизових оболонках. Герпетичний висип з`являється зазвичай на 2-4-й день хвороби. Поява повторних ознобом з підвищенням температури вечорами і зниженням її вранці вказує, що пневмонія або ускладнилася нагноєнням, або має непневмококковое походження. Лихоманка закінчується критично або політично, зазвичай на 5-й, 7-й, 9-й, 11-й, 13-й день хвороби.
Мокрота іржавого кольору рівномірно просякнута дрібними бульбашками повітря. Через великий вміст полісахариду вона настільки липка, що не відривається від дна перевернутої плювальниці. У більш важких випадках в мокроті з`являється домішка червоної крові. Приблизно в 25% випадків мокрота залишається слизисто-гнійної.
Плевра втягується в запальний процес приблизно в 70% випадків пневмонії. Біль з`являється в перший же депь хвороби. Поразка діафрагмальноїплеври, нерідко спостерігається при нижнедолевой пневмонії, може супроводжуватися сильними відбитими болями в плечах, надплечьях або в животі. Правостороння ніжнедолевая пневмонію з іррадіацією болів в праву половину живота іноді доводиться відрізняти від гострого холециститу або апендициту (більш докладно про це див. Главу «Болі в животі»).
У разі важкої пневмонії з`являється легке жовтяничне фарбування шкірних покривів, склер і слизових оболонок. Концентрація білірубіну в крові (кон`югованого і некон`югованого) досягає 20-30 мг / л. Виникнення її пов`язують з руйнуванням еритроцитів в гепатізірованной частці легені і з освітою вогнищевих некрозів в печінці. Виразність інтоксикації, ціанозу, задишки коливається у різних хворих.
Притуплення перкуторного звуку виявляється тільки в тих випадках, коли вогнище інфільтрації розташовується не глибше 4 см від поверхні легені. Посилення бронхофонии і голосового тремтіння відзначається іноді за кілька годин до появи тупості. Бронхіальне дихання вислуховується над усією або тільки над частиною ураженої частки. При ранньому призначенні антибіотиків дихання виявляється зазвичай ослабленим. Вологі частіше хрипи і рідше среднепузирчатие хрипи майже завжди вислуховуються над ураженою часткою легкого. Іноді вони бувають дзвінкими, але частіше виявляються глухими.
У гострому періоді хвороби у 95% хворих розвивається лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули крові вліво він рідко перевищує 15 103-20 10 в 1 мкл (15-20 тис. В 1 мкл). Приблизно у 5% хворих кількість лейкоцитів в крові залишається нормальним.
Особлива «липкість» мокротиння пояснюється великим вмістом у ній багатих полісахаридами грампозитивних диплококков. При фарбуванні за Грамом поряд з диплококами в мокроті виявляється велика кількість нейтрофілів. Посів мокротиння дозволяє виділити чисту культуру пневмокока. Велике число диплококков і нейтрофілів в мокроті і отримання чистої культури можна було б оцінювати як лабораторне підтвердження діагнозу пневмококової пневмонії, якби не було широкого поширення носійства пневмококів.
В носоглотці 5-50% здорових осіб виявляються пневмококи, які за морфологічними ознаками можна відрізнити від диплококков - збудників пневмонії. Тому діагностичне значення слід надавати не просто знаходженню пневмококів, а знаходженню їх у великій кількості і в супроводі великої кількості лейкоцитів. Якщо хворий отримував антибіотики (а хто їх тепер не призначає при підозрі на пневмонію!), Пневмококи можуть зникнути з його мокротиння. У подібних умовах відсутність пневмококів в мокроті не виключає діагнозу пневмококової пневмонії. Цілком надійним доказом етіологічної зв`язку пневмонії з пневмококком є виділення культури цього збудника з крові хворого. Культуру пневмокока вдається виділити приблизно у 30% хворих пневмококової пневмонією.
У неускладнених випадках пневмоническая інфільтрація легкого зникає повністю через 2-3 тижнів після кризи. Пневмонії, викликані пневмококком типу III, в рідкісних випадках ускладнюються некрозом легкого з подальшим утворенням абсцесу. Зрідка з`являються невеликі плевральні ексудати. Емпієма плеври зустрічається менш ніж в 2% випадків пневмококової пневмонії.
Менінгеальні явища спостерігаються в більшості випадків при тяжких випадках пневмококової пневмонії, але менінгіти відносяться до числа її вкрай рідкісних ускладнень. Одночасно з менінгітом розвивається бактеріальний ендокардит зазвичай з поразкою аортального клапана. За багато років роботи в лікарні геморагічний перикардит зустрівся нам всього лише в 3 випадках пневмококової пневмонії.
Висока чутливість пневмокока до пеніциліну і цефалоспоринів дозволяє використовувати ці антибіотики в якості діагностичного засобу. Призначення цих коштів в 2/3 випадків пневмококової пневмонії призводить через 1-2 діб до різкого зменшення явищ інтоксикації і до зниження лихоманки. Приблизно в 1/3 випадків терапія зазначеними препаратами виявляється менш ефективною і викликає нормалізацію температури через 4-7 днів. Зазвичай це спостерігається у хворих з ураженням більше ніж однієї частки легені і в осіб, які страждають на алкоголізм. Пневмонії, що виникли під час терапії повними дозами пеніцилінів, цефалоспоринів, еритроміцин, швидше за все непневмококковие. В останні роки все частіше публікуються повідомлення про штами пневмокока, резистентних до тетрацикліну, тому пневмонії, що виникли під час терапії тетрациклінами, можуть виявитися і пневмококовими.
Пневмококковая пневмонія починається в більшості випадків на периферії легкого, осередки її майже завжди примикають до вісцеральній плеврі легкого. Це помітно полегшує її діагностику фізичними методами дослідження. На рентгенівських плівках осередки пневмококової пневмонії представляються в впде гомогенних затемнень, які в ранніх стадіях хвороби розташовуються на периферії легеневих полів. Коли поразка захоплює цілу частку, обсяг її на знімках не зменшується, а скоріше навіть збільшується. Характер поширення пневмококової пневмонії є її важливим диференційно-діагностичною ознакою. Вона майже ніколи не поширюється сегментарно.
Стафілококова пневмонія зустрічається значно рідше, ніж пневмококової. У лікарнях для дорослих на її частку припадає не більше 5% всіх пневмоній. Стафілококи надходять в легені при первинній пневмонії через трахею, при сепсисі - через кров. Освіта абсцесів - головна ознака стафілококової пневмонії. Найчастіше вона приєднується до грипу та інших гострих респіраторних захворювань. У дітей вона є частим ускладненням кору, коклюшу і бронхітів будь-якої етіології.
Хворі на рак легені, пневмосклерозом нерідко отримують антибіотики широкого спектру для боротьби з частими пневмоніями. Ці антибіотики, пригнічуючи нормальну флору верхніх дихальних шляхів, сприяють розмноженню резистентних до них стафілококів.
Клінічна картина стафілококової пневмонії дуже різноманітна і в значній мірі залежить від віку хворого.
У дітей вона завжди починається гостро і в перші ж дні ускладнюється дихальною недостатністю. У дорослих вона часто приєднується до грипу або інших гострих респіраторних захворювань нерідко в періоді одужання від них. Хвороба починається раптово з повторних ознобом, болів у боці, кашлю з відділенням гнійної мокроти нерідко з домішкою крові. З перших же днів розвиваються виражена задишка, а нерідко і ціаноз. Метастатична пневмонія при сепсисі завжди починається гостро і завжди різко погіршує стан хворого.
Стафілококова пневмонія може починатися і непомітно. Цей тип її початку особливо часто спостерігається у хворих, що знаходяться в стаціонарах після операцій, або у зв`язку з лейкозами, коллагенозами або інші тяжкі хвороби, з приводу яких вони отримують кортикостероїди і антибіотики. Стафілококова пневмонія у цих хворих починається з лихоманки і кашлю з відділенням гнійної мокроти з домішкою крові. Повторні озноб і болю в грудях у цих хворих зустрічаються рідко.
Фізичні ознаки хвороби мало відрізняються від ознак пневмококової пневмонії. Зазвичай над обома легенями визначаються осередки притуплення, зрідка бронхіального, а частіше ослабленого дихання з вологими хрипами. Нерідко виявляються ознаки скупчення рідини в плевральній порожнині. У мокроті виявляється велика кількість стафілококів. Їх знаходять у верхніх дихальних шляхах більш ніж половини здорових людей. Про їх етіологічної зв`язку з пневмонією можна говорити тільки в тих випадках, коли вони виявляються в мокроті в досить великих кількостях.
Стафілококова пневмонія в більшості випадків протікає з лейкоцитозом, величина якого досягає 15 103-25 103 в 1 мкл. У випадках особливо важкої хвороби число лейкоцитів може бути нормальним або навіть зменшеним. Ускладненнями пневмонії є абсцеси, емпієми, пневмоторакс. Бактериемия виявляється в 20-50% випадків.
Стафілококи поширюються в легких тільки по повітроносних шляхах, тому вогнища інфільтрації легеневої тканини завжди розташовуються в суворій відповідності з межами легеневих сегментів.
Залежно від тяжкості інфекції відзначається або осередкове, або гомогенне поразку сегментів. Запальнийексудат часто заповнює просвіт повітроносних шляхів, що призводить зазвичай до нерізких зменшення обсягу ураженого сегмента і до зникнення повітряного бронхограми. Поразка більш ніж в 60% випадків виявляється двостороннім. Приблизно у половини хворих вдається виявити абсцеси, іноді множинні. Стінка цих абсцесів товста, а внутрішня поверхня нерівна. Численні пневмоцеле часто спостерігаються при стафілококової пневмонії, але вони зустрічаються і при інших легеневих інфекціях.
Таким чином, стафілококова пневмонія відрізняється від пневмококової характером початкових проявів: повторністю ознобом, схильністю до двостороннього очаговому ураження легень з утворенням пневмоцеле, абсцесів, плевритів, раннім розвитком дихальної недостатності. Після призначення адекватних антибіотиків температура тіла починає знижуватися з 3 - 4-го дня і стає нормальною приблизно до кінця тижня, т. Е. Значно пізніше, ніж при пневмококової пневмонії.
Стрептококова пневмонія. Поширена в минулому стрептококова пневмонія в даний час відноситься до числа рідкісних хвороб. На її частку припадає менше 1% загального числа пневмоній. У більшості випадків вона виявляється ускладненням кору, коклюшу, грипу та інших гострих респіраторних захворювань або хронічних хвороб легенів. Фарингіти і ангіни ускладнюються стрептококової пневмонією досить рідко. Бронхогенное поширення інфекції призводить до того, що дрібні вогнища пневмонії розташовуються спочатку в межах одного сегмента. Швидке поширення інфекції по всьому легкому з утворенням зливних вогнищ характерно для стрептококової пневмонії. Уражаються головним чином нижні частки легенів.
Стрептококова пневмонія починається раптово з серії ознобом, одночасно з якими з`являються лихоманка, біль у боці, виражена інтоксикація і кашель з відділенням рідкої мокротиння, в якій міститься велика кількість стрептококів. Виражена задишка і ціаноз розвиваються в першу ж добу хвороби. Особливо характерно швидке поширення запалення на плевру. Ексудативнийплеврит зустрічається в 50-70% випадків стрептококової пневмонії. Ознаки його виявляються зазвичай на 2-3-й добі хвороби. У рідкому серозном або серозно-геморагічний ексудаті завжди міститься велика кількість стрептококів. Характерним вважається високий лейкоцитоз (2 * 104-3 * 104 в 1 мкл) з вираженим зсувом нейтрофілів вліво. Бактериемия виявляється тільки в 10-15% випадків. Притуплення перкуторного звуку і ослаблене дихання часто обумовлені ексудативним плевритом.
Рентгенологічне дослідження виявляє характерне сегментарно розподіл затемнень легкого, яке може бути вогнищевим або гомогенним. Як при стафілококової пневмонії, обсяг ураженого сегмента злегка зменшується. Пневмоцеле і пневмоторакс зазвичай не розвиваються.
Можливий діагноз стрептококової пневмонії може бути поставлений у хворих з вогнищевим запаленням легенів, яке швидко ускладнилося ексудативним плевритом. Знаходження в мокроті майже чистої культури стрептокока робить вказане припущення більш імовірним. Остаточний диагно »ставлять після отримання чистої культури стрептокока з крові або з плевральної рідини. Ретроспективно діагноз може бути підтверджений за динамікою титрів антистрептолизина О.
Клебсієлла-пневмонія. Пневмонії, викликані грамнегативними бактеріями з роду клебсиелла, прийнято розділяти на пневмонії з гострим початком і зазвичай блискавичним перебігом п на пневмонії з поступовим, майже непомітним початком. Гостра пневмонія (типова, або Фридлендеровская, пневмонія) викликається першими трьома штамами роду клебсиелла, зростання яких пригнічується багатьма антибіотиками. Інші штами цього роду резистентні до більшості антибіотиків. Зазвичай вони виявляються збудниками пневмонії у хронічних хворих, які отримують тривалий час антибіотики. Ця нозокомиальная інфекція починається зазвичай непомітно і відрізняється хронічним перебігом.
Хворіють переважно чоловіки похилого та старечого віку, що страждають на алкоголізм або недостатнім харчуванням, викликаним будь-якої хронічної виснажливої хворобою. Клебсієлла-пневмонія в протилежність пневмококової пневмонії майже ніколи не приєднується до якого-небудь захворювання верхніх дихальних шляхів. Вона виникає як самостійна хвороба.
Гостра клебсієлла-пневмонія починається завжди раптово з ознобу, болів у боці і кашлю. Лихоманка може бути постійного типу (як при пневмококової пневмонії) або реміттірующая- у людей похилого віку вона може бути помірною або повністю відсутні. В`язке мокротиння з працею відкашлюється, за своїм виглядом і консистенції вона нагадує черносмородиновое желе. Часто зустрічається мокрота, що представляє собою желе, забарвлене червоною кров`ю. Приблизно в 20% випадків розвивається різко виражена жовтяниця.
Рентгенологічне дослідження виявляє гомогеннезатемнення більшої частини або всієї частки легені. Величина і розташування вогнищ інфільтрації при клебсієлла-пневмонії (як і при пневмококової) зазвичай не дотримуються сегментарному поділу легкого. Вони розташовуються найчастіше в задніх відділах верхніх часткою пли в верхніх частинах нижніх часток легені. Уражається зазвичай тільки одна (частіше верхня) частка правої легені.
Фізичні методи дослідження часто виявляються недостатніми для виявлення вогнищ інфільтрації легені. Пояснюється це обтурацией бронхів желеподібної слизом, що викликає ослаблення дихальних шумів в уражених відділах легкого.
Хвороба в 2/3 випадків протікає з помірнимлейкоцитозом, в 1/3 випадків вміст лейкоцитів в крові залишається нормальним. У мазку мокротиння виявляється велика кількість грамнегативних діплобацілла, оточених світлої капсулою.
Клебсієлла-пневмонія відноситься до числа досить важких хвороб. Навіть при адекватних методах лікування смертність становить 25 - 50%. Діагноз цієї хвороби повинно обговорюватися за будь-якої важкої пневмонії, яка виникла раптово у хворого у віці старше 50 років. Особливо часто зустрічаються при цій пневмонії ремиттирующая лихоманка, слизова або желеподібна мокротиння з кров`ю, повторні озноби, обумовлені раннім утворенням абсцесів. Якщо хворий на гостру пневмонію переживає перші 2 доби, у нього вже виявляються абсцеси. У деяких з пережили гострий період хворих пневмонія повністю не дозволяється і набуває хронічного перебігу. В результаті цього розвивається пневмосклероз з бронхоектазами і з однією або декількома порожнинами в ураженому легкому. На відміну від фіброзно-кавернозного туберкульозу в мокроті цих хворих постійно виявляються діплобацілли клебсієлла-пневмонії.
Коли-пневмонія. В останнє десятиліття помітно зросла кількість пневмоній, викликаних кишковою паличкою. Переважна більшість цих пневмоній розвивається у хворих на алкоголізм, злоякісними пухлинами, на цукровий діабет, пневмосклерозом, серцевої, ниркової недостатністю, тяжкими хворобами нервової системи. Вони часто зустрічаються у хворих, які тривалий час отримували кортикостероїди, антиметаболіти, великі дози пеніциліну, тетрацикліну або комбінації антибіотиків. Близько 10% цих пневмоній виникає під час лікування пневмококової пневмонії. Під впливом антибіотиків придушується ріст нормальної флори в верхніх дихальних шляхах, що сприяє розмноженню резистентних до антибіотиків кишкової палички, протея, синьогнійної палички. Поступаючи в нижні дихальні шляхи, ці бактерії виявляються в сприятливих умовах для розмноження.
Клінічні прояви пневмонії, викликаної зазначеними збудниками, дуже різноманітні. Хвороба може починатися поступово, і тоді її важко помітити у хворого, у якого зазвичай і без того захворювання протікає важко. Іноді хвороба починається гостро. Колапс виявляється першим проявом цих часто блискавично протікають форм колі-пневмонії. У мокроті виявляється велика кількість грамнегативних бацил. Бактериемия зустрічається у 15-20% хворих. Число лейкоцитів в крові приблизно у Уз хворих підвищується до 15-103-20-103 в 1 мкл і у 1/3 залишається нормальним.
На рентгенограмах виявляється вогнищева бронхопневмонія. Окремі осередки, зливаючись один з одним, можуть захоплювати цілу частку. Нижні частки легких уражаються значно частіше, ніж верхні. Результат в абсцес зустрічається рідко.
Можливість коли-пневмонії слід обговорити у кожного хворого, у якого під час терапії антибіотиками або аерозолями з`явилися лихоманка, кашель і ознаки вогнищевої пневмонії. Просте знаходження в мокроті великої кількості грамнегативних бацил не є достатньо переконливим доказом їх етіологічної зв`язку з пневмонією. Остаточний діагноз ставлять за результатами спостереження за перебігом хвороби, наприклад за випадковим збігом часу появи грамнегативних бацил в мокроті з розвитком вогнищевої пневмонії, по зміні характеру лихоманки. Якщо хворий не отримував недавно антибіотиків, то діагноз коли-пневмонії повинен розглядатися як вельми малоймовірний. Для підтвердження діагнозу в подібних випадках необхідно отримати позитивну культуру з крові або з плевральної рідини.
Hemophylus influenzae-пневмонія. Грам паличка інфлюенци спочатку розглядалася як збудник грипу, чим і пояснюється її назва. Пізніше з`ясувалося, що вона є одним із збудників вторинної бактеріальної інфекції, часто приєднується до грипу. В даний час встановлено, що Hemophylus influenzae може викликати пневмонію у дітей. Зрідка вона виявляється єдиним збудником пневмонії у дорослих, які страждають хронічними бронхітами, бронхоектазами, злоякісними пухлинами або іншими виснажують хворобами.
Клінічна картина пневмонії, викликаної Hemophylus influenzae за своїми проявами не відрізняється від бактеріальних пневмоній іншої етіології. Мікроб досягає нижніх дихальних шляхів бронхогенних. Уражаються головним чином нижні частки, в яких утворюються осередки пневмонії спочатку в межах одного сегмента. Зливаючись один з одним, вони можуть захопити всю частку. Завжди відзначається також і ураження епітелію надгортанника, бронхів і бронхіол. Стінка дрібних бронхів іноді піддається розплавлення, і запальний процес поширюється перибронхиально.
Паличка інфлюенци постійно виявляється в носоглотці здорових людей і в мокроті хворих на хронічний бронхіт п бронхоектазами, тому знаходження її в мокроті хворого на пневмонію не вирішує питання про її етіології. Паличка інфлюенци може бути визнана збудником пневмонії тільки у випадках цієї хвороби з позитивною гемокультурой.
Рентгенологічне дослідження виявляє вогнищеві або зливні негомогенні тенеобразования, розташовані зазвичай в нижній частці легені. Лейкоцитоз зі зрушенням вліво в нейтрофільному ряду розвивається приблизно тільки у половини хворих.
Інші бактеріальні пневмонії. кашлюк, бруцельоз, туляремія, сибірська виразка, лептоспіроз, хвороби, обумовлені бактеріями тифозних-паратифозної групи, нерідко ускладнюються пневмонією. Можливе двояке походження цих пневмоній. В одних випадках вони виникають під впливом бактеріальної інфекції, вдруге приєдналася до основного захворювання. В інших випадках вони викликаються самими збудниками основної хвороби. Етіологію пневмонії в кожному випадку встановлюють за сукупністю клінічних і лабораторних методів дослідження. Пневмонія вважається тільки одним з синдромів перерахованих хвороб. Відсутність пневмонії не виключає діагнозу цих хвороб.
