Часткові і сегментарні пневмонії - диференційний діагноз пневмонії
Відео: вдолевая пневмонія
Відео: Пневмонія запалення легенів ознаки, симптоми і лікування
Бактеріальні та вірусні пневмонії можуть займати частину або цілу долю легені. Вони можуть розташовуватися в межах одного сегмента або захоплювати частини сусідніх сегментів. Нерідко зустрічається одночасне ураження обох легень, причому воно може бути як сегментарним, так і несегментарних. Труднощів диференціального діагнозу частково вдається уникнути або зменшити їх за допомогою окремого опису диференціального діагнозу пайових і сегментарних пневмоній, і субсегментарние пневмонії розділити на центральні або прикореневі і периферичні, розташовані далеко від кореня легені.
Бактеріальні та грипозні пневмонії нерідко неможливо відрізнити один від одного за клінічними проявами. Надалі вони будуть описуватися під однією назвою «бактеріальна пневмонія». Без застосування специфічних методів дослідження микоплазменную пневмонію чи можна відрізнити від вірусних, тому в подальшому викладі вони будуть описуватися лод загальним терміном «вірусна пневмонія».
Часткові пневмонії найчастіше мають бактеріальне походження. Найважчі з них викликаються клебсиеллой. Зазвичай вони охоплюють верхню частку легких і при пізно розпочатої або неадекватної терапії виявляють схильність до розпаду з утворенням порожнин. Важкий перебіг і стафілококова пневмонія, яка теж часто ускладнюється абсцедуванням. Ознаки ексудативного плевриту при стрептококової пневмонії обнаружішаются ще в гострому періоді хвороби. Пневмококки є найчастішою причиною часткової пневмонії, але ці пневмонії, крім викликаних III типом пневмокока, відносяться до числа помірно важких.
Зливна вогнищева пневмонія, захоплююча майже всю частку, іноді викликається вірусом грипу. Зустрічається вона зазвичай ва час епідемій, протікає вкрай важко і закінчується колапсом. Дуже рідко зустрічаються зливні вогнищеві пневмонії микоплазменного походження. Протікають вони зазвичай без різко вираженої інтоксикації. Характерною особливістю їх є схильність до затяжного перебігу. Якщо до наведеного додати, що і бактеріальна, і вірусні пневмонії іноді ускладнюються ателектазами, то стають зрозумілими основні труднощі їх диференціального діагнозу.
Часткові бактеріальні та вірусні пневмонії особливо часто доводиться відрізняти від інфільтративно-пневмонических форм туберкульозу легенів і в першу чергу від лобарной казеозний пневмонії, яка може починатися гостро, нагадуючи бактеріальну пневмонію, або поступово, подібно вторинним бактеріальним пневмоній, приєдналися до будь-якої вірусної інфекції. Старі лікарі витратили багато сил і часу, щоб з`ясувати відмінності між туберкульозними і бактеріальними пневмоніями. Вони детально вивчили початкові прояви цих хвороб, типи спостережуваних при цьому лихоманок. На жаль, значна частина цих спостережень не може бути використана лікарями нашого покоління з метою диференціальної діагностики через зміни клінічних проявів як туберкульозу, так і бактеріальних пневмоній. Широке застосування антибіотиків призвело до помітного зменшення числа пневмококових пневмоній і до збільшення пневмоній, викликаних іншими бактеріями і вірусами.
Процес переоцінки диференційно-діагностичних критеріїв триває безперервно. Ще недавно призначення сульфамідів і пеніциліну супроводжувалося швидким настанням лікарського кризи майже в усіх випадках крупозноїпневмонії. Нікого не здивує відсутність подібного ефекту в наш час. У цьому мінливому світі кожному поколінню доводиться виробляти свої власні діагностичні критерії. І тим не менше нові знання виростають на базі старих, і деякі ознаки, детально вивчені старими лікарями, не втратили ще свого диференційно-діагностичного значення.
Шкіра хворого на пневмонію в гарячковому періоді хвороби залишається гарячою і сухою. Хворий може відчувати повторні озноби, але пітливість у нього з`являється тільки під час кризи або при абсцедировании. Підвищена пітливість у хворих на туберкульоз легень відзначається задовго до початку казеозний пневмонії і зберігається протягом всієї хвороби. Часткова пневмонія все ще викликається найчастіше пневмококами. Мокрота при ній може бути слизисто-гнійної і містити домішки крові. Завдяки високому вмісту глікопротеїдів вона виявляється завжди настільки липкою, що ні відклеюється від дна перевернутої плювальниці. Мокрота при туберкульозної пневмонії може містити незначну або порядну домішки крові, але вона не буває такої липкою і ніколи не буває так рівномірно просякнута дрібними бульбашками повітря, як мокрота при пневмококової пневмонії.
Інтоксикація в більшості випадків бактеріальної пневмонії виражена дуже різко з першого ж дня хвороби. У мокроті цих хворих виявляється велика кількість бактерій, збудників хвороби. Вірусна пневмонія протікає зазвичай без вираженої інтоксикації і без великої кількості бактерій в крові. Виразність інтоксикацій при казеозний пневмонії може помітно змінюватися від одного випадку до іншого, але в мокроті цих хворих не міститься значної кількості збудників пневмонії.
Нездужання перед початком бактеріальної пневмонії обчислюється днямі- тривалість його перед початком вірусної пневмонії рідко перевищує тиждень. Нездужання і підвищена як би безпричинна стомлюваність відзначаються зазвичай задовго до початку туберкульозної пневмонії.
Більшість випадків пневмонії починається (як і туберкульоз легенів) субплеврально. Супутній плеврит викликає болі, які при туберкульозі виражені в основному помірно і локалізуються найчастіше в міжлопаткової області відповідно апикальному сегменту нижньої і заднього сегменту верхньої частки. Болі при бактеріальної пневмонії найчастіше локалізуються в боці відповідно проекції базальних сегментів нижньої долі, вражає найбільш часто. Роздратування плеври при обох хворобах супроводжується кашлем, зазвичай помірним. Кашель при вірусної пневмонії зазвичай сухий і болісний супроводжується болями за грудиною.
Диференційно-діагностичне значення перкусії та аускультації вельми обмежена. Вірусна пневмонія, як і багато випадків інфільтративно-пневмонического туберкульозу легенів, протікає зазвичай з неправильною лихоманкою, без вираженого зміни перкуторного звуку і лише з незначною кількістю вологих хрипів. Більшість випадків бактеріальної пневмонії протікає з помітним збільшенням ураженої частки легені. При верхнедолевой пневмококової або клебсієлла-пневмонії нижня межа тупості може опускатися спереду до V ребра, а ззаду до остистоговідростка VI хребця. Цей диференційно-діагностична ознака в останні роки зустрічається все рідше, очевидно, в зв`язку з раннім початком специфічної терапії.
Лейкоцитоз понад 2 * 104 в 1 мкл зрідка зустрічається в гострому шеріоде бактеріальної пневмонії і майже завжди при її абсцедировании, ускладненні емпієма, сепсисом. Лейкопенія і помірний лейкоцитоз нерідко зустрічаються при туберкульозі, при бактеріальної та вірусної пневмонії.
Затінення при бактеріальної пневмонії може бути гомогенним і негомогенних. В останньому випадку окремі осередкові тіні не мають чітко окреслених меж, поступово переходять в легеневу тканину. Всі вони мають приблизно однакову давність. Бронхограми зазвичай збережені, але зрідка бактеріальна пневмонія ускладнюється ателектазами, і тоді тінь може повторювати форму сегмента. Туберкульозні вогнища мають зазвичай круглу або овальну форму і більш чіткі контури. Поряд зі свіжими м`якими вогнищами при туберкульозі зазвичай вдається виявити більш старі вогнища з ознаками звапніння. Особливо характерна поява дрібних м`яких вогнищ по периферії інфільтрату і в іншому легкому.
Томографічне дослідження часто виявляє вже в ранніх стадіях туберкульозної пневмонії намічається розпад. Загальний стан хворого при цьому іноді може бути навіть задовільним. Бактеріальна пневмонія теж може привести до утворення порожнини в легкому вже на першому тижні хвороби, але це буває тільки у дуже важких хворих з високою лихоманкою, повторними ознобами, вираженим лейкоцитозом із зсувом вліво. Диференціальний діагноз між туберкульозної каверною і абсцесом легені може бути впевнено проведено і біля ліжка хворого, і рентгенологічно. Деякі лабораторні дослідження полегшують рішення цієї проблеми, і вони повинні проводитися в кожному випадку пневмонії. При диференціальному діагнозі між бактеріальною пневмонією і туберкульозної особливо велике значення надається дослідженню мокротиння через легкість її отримання та простоти лабораторної обробки.
Туберкульозна етіологія пневмонії стає безсумнівною, якщо в мокроті хворого повторно виявляються мікобактерії туберкульозу. Якщо вони не виявляються в мазку, застосовують методи збагачення, найбільш простим з яких є метод флотації. Не більше складним є і метод люмінесцентної мікроскопії мокротиння, яка також малоспеціфічна як і забарвлення за Цілем-Нільсеном. Інші лабораторні методи виявлення туберкульозної інфекції у хворого або виявляються недостатньо специфічними (наприклад, реакція зв`язування комплементу) і недостатньо чутливими, або ще недоступними для більшості лікарняних установ (наприклад, метод імунофлюоресценції). Через повільне зростання туберкульозних мікобактерій на поживних середовищах бактеріологічна Діагностика туберкульозу в терапевтичних стаціонарах застосовується вкрай рідко. Також рідко застосовуються і методи його біологічної діагностики.
Бактеріальну пневмонію в гострому періоді хвороби в більшості випадків можна відрізнити від туберкульозної пневмонії приблизно такий же протяжності за даними стандартного набору клінічних, рентгенологічних і лабораторних методів дослідження. Значно важче провести диференційний діагноз у випадках Не дозволяється пневмонії. Вона відрізняється від туберкульозної пневмонії не стільки за клінічними проявами, скільки за характером їх еволюції в часі. Застосування спеціальних лабораторних методів дослідження в подібних випадках може помітно скоротити терміни встановлення остаточного діагнозу.
Дозвіл гострої пневмонії у осіб похилого та старечого віку, в осіб, які страждають на цукровий діабет, бронхоектазами і іншими виснажують хворобами внутрішніх органів, протікає іноді дуже повільно. У ряді випадків хвороба приймає хронічний перебіг, і тоді ми говоримо про хронічної пневмонії. Особливо погано дозволяється клебсієлла-пневмонія. Іноді вона приймає навіть прогресуючий перебіг, охоплюючи все нові сегменти легені.
Не дозволяється пневмонії частіше локалізуються у верхній і середній частках правої легені і в 4-5-м сегментах лівої легені. Обсяг уражених сегментів злегка зменшується за рахунок їх ателектазу, який розвивається ще в гострому періоді пневмонії. Якщо не настане повного дозволу запального інфільтрату, хвороба набуває хронічного перебігу. Більшість хворих відзначають болю на ураженій стороні грудей, кашель зазвичай з відділенням невеликої кількості слизисто-гнійної мокроти, лихоманку зазвичай субфебрильна з періодичними підвищеннями до 39 ° С. Гострий початок хвороби вказує на її зв`язок з пневмонією.
Описана клінічна картина хвороби може розвинутися також при доброякісної і злоякісної пухлини бронха, протікають зі стенозом або навіть закупоркою його просвіту і з ателектазом відповідних сегментів легені. Пневмонія в ателектатіческімі сегменті або частці легені відрізняється від звичайних бактеріальних пневмоній не по клінічних проявах, а за характером подальшого перебігу. В одних випадках вона виявляється резистентна до терапії хіміотерапевтичними засобами і відразу набуває затяжного перебігу, в інших випадках - вона виявляє схильність до рецідівіроваиію. Через недовгий термін після дозволу першої пневмонії в тій же частці легені знову виникає гостра пневмонія. Клінічна картина Не дозволяється і рецидивуючої пневмонії часто обумовлена однією і тією ж причиною, пухлиною бронха.
Легеневі хірурги вказують, що діагноз раку легкого ставиться терапевтами, як правило, в запущених стадіях, коли вже є легеневі або навіть віддалені метастази. Запізніла діагностика раку легені пояснюється головним чином недостатньою онкологічною настороженістю терапевтів. Вони занадто довго лікують хворих від хронічної пневмонії і занадто пізно направляють їх в онкологічні диспансери для виключення раку легкого. Всяка Не дозволяється пневмонія, особливо у осіб середнього і літнього віку повинна розглядатися як одне з можливих ускладнень раку і повинна послужити приводом для спеціальних досліджень, зокрема бронхоскопії, бронхографії і томографії.
Цитологічне дослідження мокротиння може виявити вміст великої кількості бактерій як при пневмонії, так і при раку бронха. Безсумнівно більше діагностичне значення мають результати цитологічного дослідження змивів зі слизової оболонки бронхів. В руках досвідчених цитологів цей метод дозволяє діагностувати рак бронха в 60-90% випадків. На думку Fraser, Parre (1970), цитологічне дослідження мокротиння або змивів зі слизової бронха дає велику діагностичну інформацію, ніж бронхоскопія.
Бронхоскопія в поєднанні (при необхідності) з прицільною біопсією слизової оболонки вважається показаної кожному хворому з підозрою на рак бронха, т. Е. Всім хворим з Не дозволяється пневмонією. Цінність дослідження залежить від локалізації пухлини. Бронхоскопія дозволяє діагностувати близько 80% раків, розташованих в часткових і сегментарних бронхах. При пухлинах більш дрібних бронхів цінність бронхоскопії набагато нижче. Застосування пошарового дослідження легень дозволяє виявити окремі вузли пухлини, встановити наявність всередині їх порожнин розпаду і відкладення в них солей кальцію, невидимих на звичайних рентгенограмах. Воно дозволяє також оцінити величину деяких лімфатичних вузлів середостіння і тим самим вирішити питання про метастази, а отже, і про причини хронічної пневмонії. На томограмах можна оцінити прохідність великих бронхів, але їх звуження і навіть повна непрохідність зустрічаються як при пухлинах, так і при хронічних пневмоніях.
Частина зазначених труднощів долають із застосуванням бронхографії. Б. К. Шаров (1974) вказує, що при хронічній пневмонії завжди вдається встановити вільну прохідність бронхів, наявність в них мішечкуваті або циліндричних бронхоектазів. У разі повної облітерації бронха культя його при хронічній пневмонії виявляється завжди довгою, досягаючи іноді 2 см. При раку бронхоектазів не виявляється, а кукса бронха завжди буває короткою і розташовується біля самого гирла. Якщо застосування зазначених методів не дозволяє діагностичних сумнівів, рекомендується передавати хворого в хірургічне відділення для пробної торакотомія.
Альвеолярний рак легені протягом тривалого часу може протікати безсимптомно. У більш пізніх стадіях він супроводжується лихоманкою, кашлем, задишкою, болями в грудях. У крові нерідко виявляється лейкоцитоз і збільшена ШОЕ. У подібних випадках в легкому виявляється зазвичай не одне, а кілька округлих тенеобразований, які можуть займати всю частку, одне або навіть обидва легені. Тіні ці нерідко зливаються один з одним, створюючи враження зливний бронхопневмонії. Окремі вузли пухлини можуть розпадатися, посилюючи схожість з пневмонією, що ускладнилася утворенням абсцесу.
Терапія антибіотиками і сульфаніламідними препаратами в подібних випадках виявляється неефективною. Лихоманка, кашель з мокротою, тенеобразованіі в легких, незважаючи на триваючу терапію повністю не зникають, а іноді стають навіть більш вираженими. Для з`ясування причини хвороби доводиться вдаватися до інших методів дослідження. Бронхоскопія виявляється зазвичай марною через розташування пухлини в малих бронхах. Велику користь приносить цитологічне дослідження мокротиння і томографія. Остання може виявитися корисною і для виявлення наміченого розпаду всередині окремих вузлів.
Аденома бронха відноситься до числа рідкісних хвороб. Вона виходить з елементів бронхіальної стінки і залишається завжди або довгий час в межах бронха. В даний час розрізняють 2 типу аденом - карциноїдних пухлин і ціліндроматозние аденоми. Карциноїдної пухлина росте зазвичай назовні від стінки бронха, і лише невелика частина її виступає в просвіт бронха у вигляді поліпа. Поверхня пухлини покрита нормальним епітелієм. Ціліндроматозние пухлини зазвичай инфильтрируют стінку бронха і ростуть назовні, нерідко даючи метастази в регіонарні лімфатичні вузли, а іноді в печінку і інші органи. Близько 80% всіх аденом розташовується в головних бронхах і близько 10% в бронхах другого порядку. Центральна локалізація аденом помітно полегшує їх діагностику за допомогою бронхоскопії.
Клінічні прояви бронхіальних аденом складаються з ознак, обумовлених дією самої пухлини на стінку бронха, і ознак, що виникають під впливом вторинної інфекції. Пневмонія відноситься до пізніх ускладнень аденоми. Вона розвивається завжди в ателектатіческімі сегменті легкого. Початкові клінічні прояви її визначаються в значній мірі характером збудника і можуть нічим не відрізнятися від початкових проявів інших пневмоній. Дві особливості допомагають відрізнити цю пневмонію від гострих пневмоній бактеріального або вірусного походження. Пневмонія у хворого бронхіальної аденомою має схильність до затяжного перебігу або до рецидиву. Вона починається зазвичай не серед повного здоров`я, а у хворого з більш-менш давнім легеневим захворюванням.
Пневмонія в ателектатіческімі сегменті легкого завжди має схильність до затяжного перебігу. Повний дозвіл пневмонического інфільтрату або зовсім не досягається, або відбувається з великим запізненням. Затяжний перебіг її часто пояснюється абсцедированием, що, природно, різко уповільнює швидкість одужання хворого. Повторне виникнення пневмонії в тому ж сегменті також має розглядатися як вказівка на необхідність більш детального бронхологіческого обстеження.
Велике диференційно-діагностичне значення слід надавати станом хворого до початку пневмонії. В анамнезі хворих аденомою бронха завжди вдається з`ясувати, що задовго до гострого захворювання у них спостерігався завзятий кашель іноді з відходженням невеликої кількості крові. Ще до початку пневмонії у цих хворих часто вислуховуються сухі або вологі хрипи в одній легені, обумовлені ателектазом одного з легеневих сегментів і прийняті іноді за прояв хронічного бронхіту або бронхоектазів.
З приводу кашлю і тривалого вислуховування побічних дихальних шумів хворий часто піддається різного роду обстежень. Таким чином, дані анамнезу і спостереження за перебігом пневмонії при аденомі бронха дозволяють легко відрізнити її від гострої бактеріальної та вірусної пневмонії у здорової людини. Ці відмінності повинні стати причиною більш докладного діагностичного вивчення хворого, яке складається з цитологічного вивчення мокротиння, бронхоскопії, бронхографії, томографії.
Після дозволу пневмонії бронхіальна аденома може бути виявлена в корені легені у вигляді округлої тіні з чіткими іноді нерівними межами. На томограмах можна бачити гомогенність тіні, а іноді і наявність в ній вогнищ звапнення. На томограмі же можна побачити звуження просвіту бронха, дренуючого ателектатіческій сегмент легені. Звапніння всередині пухлини вказує на її доброякісний характер.
Бронхіальні аденоми в більшості випадків покриті нормальним епітелієм, тому цитологічне дослідження мокротиння не може надати допомоги в з`ясуванні причини незвичайного перебігу пневмонії. Бронхоскопія дозволяє побачити приблизно 84-90% всіх аденом, розташованих в бронхах першого і другого порядків. Пухлини, розташовані в більш дрібних бронхах, можуть бути виявлені за допомогою бронхографії.
Уповільнений дозвіл аспіраційної пневмонії часто пояснюється повторної аспірацією харчових речовин, яке обумовлене дією причин, що викликали порушення ковтання. Локалізація цих пневмоній залежить від положення хворого в момент аспірації. Тривало зберігається гіпереозінофілія дозволяє легко відрізнити синдром Леффлера від Не дозволяється пневмоній бактеріального або вірусного походження.
Зміна легких прилімфогранулематозі з`являється зазвичай після одного з загострень процесу у осіб, які протягом тривалого часу страждають поразкою лімфатичних вузлів середостіння. Іноді ці зміни виявляються несподіваною знахідкою під час рентгенологічного дослідження. Первинне ураження легень при лімфогранулематозі зустрічаються вкрай рідко. Інвазія специфічної тканиною лімфатичних судин підслизової бронха призводить спочатку до звуження, а пізніше і до закупорки його просвіту. Інфекція ателектатіческімі сегмента або частки легені супроводжується пневмонією. Іноді пневмонія може бути самій ранній легеневої маніфестацією лімфогранулематозу і домінувати в клінічній картині хвороби.
У практичній роботі цю пневмонію доводиться відрізняти від звичайної бактеріальної пневмонії. Результати, отримані із застосуванням фізичних методів дослідження, виявляються зазвичай ідентичними. Опорними пунктами в диференціальному діагнозі цих пневмоній можуть служити дані анамнезу, бактериоскопического і рентгенологічного методів дослідження і особливості перебігу хвороби.
Лихоманка при лршфогранулематозе легкого є одним з ознак його генералізації. Терапія антибіотиками може призвести до зникнення інтоксикації, обумовленої пневмонією, але не до припинення лихоманки. Інфільтрація легеневої тканини незважаючи на адекватну терапію антибіотиками не зникає. Обсяг ураженої частки або сегмента прилімфогранулематозі, як і при пневмонії, не зменшується, але пневмонія, як уже вказувалося, протікає із збереженою бронхограмма, тоді як при лімфогранулематозі просвітбронха обтурирован. Вказані відмінності найкраще видно на томограмах. Причина пневмонії стає очевидною після знаходження позалегеневих ознак лімфогранулематозу.
