Не дозволяється пневмонія - диференційний діагноз пневмонії
Відео: Лекція 2 Алгоритми лікування хворих з позалікарняної пневмонією Доцент кафедри терапії та ендокринолог
Більшість вірусних і бактеріальних пневмоній закінчуються одужанням хворих. Інфільтрація легеневої тканини, за даними рентгенологічного контролю, повністю зникає приблизно через 3-4 тижні після початку хвороби. За Н. С. Молчанову (1965), гостру пневмонію слід вважати тривалої, якщо запальний процес не вирішився протягом місяця. За необмежувальні пневмонію часто вживають усіх інфільтрації легені, які в поєднанні з лихоманкою спочатку діагностуються і лікуються як пневмонія, і яка не зникає, незважаючи на протизапальну терапію протягом 3-4 тижнів. Найчастіше до цього терміну перед лікарем постає важливе діагностична проблема: чи вважати все ще зберігається інфільтрацію в легких тривалої бактеріальної, мікоплазматіческой, вірусною пневмонією, віднести її до групи алергічних, мікобактеріальних пневмоній або визнати її одним з синдромів будь-якої іншої хвороби.
З`ясування етіології Не дозволяється пневмонії належить до дуже важких діагностичних проблем і вимагає від лікаря вміння синтезувати результати багатьох методів дослідження.
Тривале збереження інфільтрації легені може бути наслідком недостатньої вираженості процесу резорбції запального ексудату, що виник в гострому періоді хвороби (додаток). Інфільтрація легенів в деяких випадках може виявитися не на пневмонію, а іншою хворобою, наприклад лімфогранулематоз. Синдром пневмонії може приєднатися до інших хвороб легенів, наприклад до пухлини бронха. Іноді пневмонія служить лише одним із проявів будь-якої спільної хвороби, наприклад орнітозу, хвороб серцево-судинної або центральної нервової системи. Природно, що тривала інфільтрація легень у поєднанні з тією чи іншою виразністю лихоманки і зі зрушеннями в складі крові в подібних випадках визначається головним чином характером і закономірностями основної хвороби.
Більшість гострих пневмоній, які спостерігаються в терапевтичних відділеннях для дорослих, має пневмококової або вірусне походження. Пневмонії, викликані стафілококами і грамнегативними бактеріями, зустрічаються значно рідше. Зазначена послідовність в частоті окремих збудників зберігається і в групі недозволена пневмоній. Пневмококові пневмонії становлять 20%, стафілококові - 8,6%, мікоплазменние - 2% всіх недозволена пневмоній. Частка Не дозволяється пневмоній, викликаних грамнегативними бактеріями становить 6,7%. Таким чином, практичний опьп вказує, що неуазрешающаяся пневмонія найчастіше виявляється пневмонією, викликаною бактеріями і вірусами.
Серед значного числа причин, що затримують дозвіл пневмонії, слід звернути особливу увагу на ятрогенні. Введення в терапію сульфамідів і антибіотиків призвело до вираженого зниження смертності від бактеріальних пневмоній. Одночасно з цим змінилося протягом пневмоній, рідше стали зустрічатися легеневі нагноєння і емпієма, зросла кількість хронічних пневмоній. Уповільнений дозвіл пневмоній до появи сульфамідів і антибіотиків зазначалося в 4%, а після їх широкого впровадження в лікувальну практику воно стало спостерігатися в 15% пневмоній. Збільшення числа повільно дозволяються пневмоній пояснюється зміною віку госпіталізованих хворих. У наш час в стаціонар направляють головним чином хворих похилого та старечого віку, у яких нерідко виявляються хронічні хвороби легенів (бронхо-Ектазія, пневмосклероз), цукровий діабет, аритмії, серцева недостатність. Таким чином, уповільнене дозвіл пневмонії можна пояснити почасти зміною реактивності хворих похилого та старечого віку, які часто страждають супутніми хворобами, такими, що порушують нормальну дренажну функцію легенів.
Швидкість дозволу пневмоній іноді сповільнюється ускладненнями, які можуть розвинутися як в гострому періоді хвороби, так і в періоді одужання. До ускладнень, здатним уповільнити одужання, відносяться абсцес, ателектази легені, емпієма, освіту стерильних ексудатів в плевральнихпорожнинах.
Дозвіл пневмонії іноді затримується внаслідок суперінфекції хворого іншим мікроорганізмом. Суперінфекція особливо часто спостерігається у хворих, які страждають на тяжкі хвороби, або знижують резистентність хворого до інфекції (мієломна хвороба, лейкози, ракова кахексія і ін.), Або полегшують повторне інфікування легенів (порушення акту ковтання, хвороби стравоходу, езофаготрахеальние свищі). У хворих пневмококової пневмонією особливо часто спостерігається суперинфекция стафілококом і грамнегативними бактеріями.
Про суперинфекции слід думати в тих випадках пневмонії, коли, по-перше, призначення антибіотика призвело спочатку до зниження температури тіла і коли через кілька днів нормальної температури у хворого знову виникає лихоманка- по-друге, рецидивуюча гарячка супроводжується підвищенням лейкоцитозу, появою нових вогнищ притуплення перкуторногозвуку і бронхіального дихання або появою рентгенологічних ознак інфільтрації в новій частці або в новому сегменті легкого- по-третє, одночасно з рецидивом лихоманки, появою нових вогнищевих тіней в легенях відзначається і зміна мікробної флори в мокроті, наприклад поява стафілокока замість пневмокока.
Таким чином, Не дозволяється пневмонія може бути пов`язана зі зниженою реактивністю хворих, з розвитком ще недостатньо проявляються клінічно ускладнень, з суперінфекцій, яка може бути як вірусної, так і бактеріальної. У всіх подібного роду випадках ми маємо справу з пневмоніями як окремими нозологічними одиницями, кожен з них має характерний морфологічний субстрат і специфічного збудника. Після лікарського кризи у більшості хворих з Не дозволяється пневмонією тривало зберігається субфебрильна температура тіла. У хворих з нормальною температурою тіла іноді спостерігаються короткочасні «гарячкові свічки» з підвищенням температури аж до 39 ° С. Осідання еритроцитів виявляється зазвичай помірно прискореним. Вміст лейкоцитів в крові залежить від активності процесу і коливається від 3500 до 2500 в 1 мкл (Сільверстов В. П., 1968). Червона кров закономірно не змінюється.
Не дозволяється пневмонію бактеріальну, микоплазменную або вірусного походження необхідно відрізняти в першу чергу від пневмонії, викликаної мікобактеріями туберкульозу, і від пневмоній, що ускладнюють перебіг пухлин легені. Диференціальний діагноз з пневмоніями іншого походження (див. Додаток XVIII-1) доводиться виробляти значно рідше. У деяких випадках за пневмонію приймається легенева форма лімфогранулематозу, але частіше Не дозволяється пневмонію доводиться відрізняти або від пухлин, або від туберкульозу легенів.
Первинне ураження при туберкульозі локалізується зазвичай субплеврально в 2-му чи 6-му сегменті легкого. Попадання мікобактерій туберкульозу в альвеоли супроводжується появою в їх просвіті серозного або серофібрінозного ексудату із значною кількістю нейтрофілів. Незабаром замість нейтрофілів в ексудаті з`являються макрофаги (предтечі епітеліоїдних клітин), які захоплюють мікобактерії туберкульозу. Підвищена чутливість до білків, що містяться в микобактериях туберкульозу, розвивається через 3-8 тижні від початку інфікування. До цього часу в легенях утворюються гранульоми, що складаються з епітеліоїдних клітин, гігантських клітин Лангханса, лімфоцитів і сполучної тканини. Під впливом підвищеної чутливості в осередках запалення виникають казеозние некрози. Залучення в запальний процес регіонарних лімфатичних вузлів призводить до утворення хороший »всім знайомого« первинного комплексу ». В одних випадках ів протікає малосимптомний або навіть безсимптомно і виявляється випадково при рентгенологічному дослідженні з приводу будь-якого іншого захворювання, в інших випадках починається гостро, протікає з вираженою лихоманкою, лейкоцитозом, нагадуючи або вірусну, або бактеріальну пневмонію. Залежно від вираженості лихоманки, змін крові і легких первинний комплекс часто доводиться диференціювати спочатку від гострої, а потім від Не дозволяється пневмонії.
Успіхи профілактичного спрямування радянської медицини привели до виражених зрушень в епідеміології туберкульозу. В даний час більшість дітей огороджені від захворювання первинним туберкульозом, який поступово стає хворобою пізнього юнацького і молодого віку. При пізньому зараженні первинний туберкульоз набуває гострий перебіг не більше ніж у 1/3 хворих. У більшості випадків його доводиться відрізняти від прикореневій пневмонії. Казеозний пневмонія в останні роки стала рідкісним проявом туберкульозу. Так само рідко-зустрічається і гостра форма міліарного туберкульозу.
Більшість форм вторинного туберкульозу починається з спалахи запального процесу в області звапніння вогнищ, що збереглися від періоду первинного інфікування. Процес протікає зазвичай з періодами затихання і загострення. Вторинний туберкульоз легенів може бути гострим і хронічним. Гострі форми гематогенно-дисемінованого туберкульозу легень за своєю клініко-рентгенологічної картині нагадують вогнищеві вірусні та мікоплазмові пневмонії, які теж протікають з посиленням легеневого малюнка і з освітою вогнищевих зазвичай неінтенсивних тіней в обох легенів.
Легеневий інфільтрат складається з центрально розташованого-казеозного вогнища і навколишнього його зони продуктивного запалення. Окремі осередки можуть зливатися один з одним, утворюючи великі інфільтративно-пневмонические поразки типу казеозний пневмонії, круглих або облаковідние інфільтратів. Круглі інфільтрати протікають зазвичай безсимптомно, тоді як більшість облаковідние інфільтратів починаються гостро і приймаються спочатку за грип або пневмонію. Казеозний пневмонія в даний час зустрічається рідко і зазвичай як одне з ускладнень легеневої кровотечі або як одне з важких випадків термінального прояви хвороби.
Наведені дані вказують, що при зараженні мікобактеріями туберкульозу виникають пневмонії, які необхідно відрізняти від пневмоній, викликаних іншими бактеріями і вірусами. Відмінності в методах терапії надають проблемі диференціального діагнозу між ними велику практичну значимість.
Рак легенів приблизно в половині випадків спочатку діагностується як пневмонія, і тільки після більш-менш тривалого і безуспішного лікування починається перегляд діагнозу. За даними Ф. Г. Углова (1962), близько 1/3 хворих на рак легені довгий час лікують від хронічної пневмонії. Непоодинокі й діагностичні помилки зворотного порядку, коли хронічна пневмонія приймається за рак легені. Приблизно в 6% випадків діагноз раку легенів після торакотомії замінюється діагнозом Не дозволяється або хронічної пневмонії. Рак легкого доводиться диференціювати від Не дозволяється пневмонії приблизно так само часто, як і туберкульоз легенів.
Первинний рак легенів в більшості випадків має бронхогенное походження. Зазвичай він виникає з бронхів першого порядку і зростає перибронхиально, утворюючи вузол, який лежить поблизу воріт легкого. Якщо рак виникає з бронхів другого або третього порядку, що буває рідше, тінь пухлини розташовується на деякій відстані від воріт легені. Просвітбронха завжди звужений або навіть зовсім закритий. Усередині пухлини часто виникають некрози. Після розсмоктування некротичного матеріалу утворюється порожнина, яка іноді приймається за туберкульозну каверну або поетпневмоніческій абсцес легенів.
Стеноз бронха призводить до розвитку ателектазу з розвитком в спав ділянці пневмонії, яка часто піддається нагноєння. Пневмонії при бронхогенном раку нерідко розвиваються і без ателектазу. Порушення нормальної дренажної функції бронха є однією з важливих причин їх розвитку. Як правило, ці прикореневі пневмонії дуже погано вирішуються і нерідко піддаються карніфікації. Якщо ракова пухлина проростає в плевру, утворюється серозний або серозно-геморагічний плеврит.
Друга за частотою форма бронхогенного раку зростає не у вигляді вузла, а попід стінами бронха. Рак починається в слизовій оболонці бронха першого або другого порядку і поширюється звідси як до периферії легкого, досягаючи нерідко плеври, так і в центральному напрямку, оточуючи і проростаючи стінку основного бронха і навіть трахеї. Стінка уражених бронхів потовщується, просвіт їх звужується, що супроводжується розвитком ателектазів і пневмоній. При цій формі раку рано виявляються метастази бронхопульмональних, біфуркаційних і медіастинальної лімфатичних вузлів.
Рак з альвеолярного епітелію становить всього лише 4,3% всіх раків легкого. Пухлина інфільтрує тканину легкого. Нерідко ракова тканина росте всередині альвеол. Вона проростає з однієї альвеоли в іншу через пори в міжальвеолярних перегородках, не руйнуючи останні. Таким чином, ця форма ракової пухлини має такий же шлях поширення, як і пневмококової пневмонія. Внаслідок зазначеного подібності її називають іноді «раковою пневмонією». Інфільтрірующая форма раку часта зустрічається в нижніх частках легені. Усередині пухлини нерідко виникають некрози, після розсмоктування яких утворюються порожнини, що нагадують каверни.
Ракова пухлина, яка виходить із бронхіол периферичних частин легкого, має невеликі розміри. Вона відрізняється схильністю до великого метастазування в різні органи. Гематогенні метастази її в легені мають вид міліарний вузликів, які не відрізняються від таких же вузликів розвиваються при міліарний туберкульоз і при дифузних вірусних пневмоніях.
Таким чином, пневмонії при раку легкого можуть захоплювати частку, сегмент або частину сегмента. Вони можуть мати різне походження, вельми нагадувати по локалізації та течією бактеріальні, вірусні і туберкульозні ураження легень. Диференціальна діагностика між цими трьома групами хвороб представляє великі труднощі, внаслідок чого правильний діагноз встановлюється в ряді випадків зі значним запізненням.
Багато інших хвороб легенів теж ускладнюються пневмоніями, які, розвиваючись в ателектазірованних сегментах, протікають з клінічними і рентгенологічними змінами, які часом важко відрізнити від бактеріальних і вірусних пневмоній. Успіхи диференціального діагнозу в подібних випадках багато в чому залежать від уміння терапевта і рентгенолога виявляти синдром ателектазу і оцінювати особливості клінічного перебігу пневмонії в ателектатіческімі сегменті.
Ателектаз сегмента або цілої доди легкого нерідко розвивається безсимптомно. Поява кашлю, сухих або вологих хрипів, ознобом і лихоманки вказує на приєднання інфекції. Фізичні ознаки ателектазу загальновідомі. Вони включають: притуплення перкуторного звуку, ослаблення дихательниу шумів і голосового тремтіння. Невелика кількість вологих хрипів вислуховується в тих випадках, коли під час вдиху повітря надходить в коллапсировать частку легені. Виразність ціанозу і задишки залежить від поширеності колапсу. Фізичні ознаки не вдається виявити при невеликих за обсягом ателектазах і при розвитку компенсаторної емфіземи навколо безповітряному частини легені. На рентгенограмах відзначається підвищення інтенсивності тіні ураженої частки або сегмента, зміщення міждолевий щілини, більш високе стояння діафрагми на ураженій стороні, зміщення середостіння в хвору сторону.
Нерідко відсутність симптомів і недостатня вираженість рентгенологічних ознак ателектазу змушують приділяти особливу увагу клінічним ситуацій, які з особливою сталістю ускладнюються стенозом або обтурацією бронхів. Ателектаз сегмента або частки легені особливо часто розвивається при тривалих нападах бронхіальної астми. В основі його лежить закупорка просвіту зазвичай невеликих бронхів слизових »пробками. При важких астматичних станах спостерігається закупорка середніх і навіть великих сегментарних бронхів. Різка компенсаторна емфізема оточуючих ділянок легкого ускладнює виявлення фізичних ознак ателектазу. Поява лихоманки під час нападу бронхіальної астми можна вважати надійним ознакою розвивається ателектазу, до того ж ще й ускладнилися інфекцією.
Ателектаз легені може розвинутися також і у хворого з тимчасової або постійної трахеостомией. Причину ателектазу в подібних випадках бачать (як і при бронхіальній астмі) в закупорці бронхіального просвіту слизовими пробками.
Особливо часто розвиваються ателектази після великих операцій. Консультуючи в хірургічних відділеннях ми часто спостерігали їх у чоловіків, які страждали раніше хронічними бронхітами, пневмосклерозом. Тривалий наркоз, утруднене дихання і відкашлювання в післяопераційному періоді, порушення руху діафрагми сприяють розвитку ателектазів. Клінічно вони проявляються лихоманкою, тахікардією та задишкою, які розвиваються зазвичай через 1-2 діб після операції, і: які діагностуються часто як «післяопераційна пневмонія». Рентгенологічне дослідження нерідко дозволяє виявити у цих хворих ателектази легенів. Своєчасне проведення відповідних лікувальних заходів дозволяє швидко відновити бронхіальну прохідність і нерідко попереджає розвиток пневмонії.
Збірний термін «аспіраційні ателектази» дозволяє описати під одним рубрикою все ателектази, що виникають внаслідок стенозу або закупорки повітроносних шляхів легенів чужорідними тілами. Ці ателектази зустрічаються порівняно рідко і головним чином у хворих з порушенням ковтання після операцій в порожнині рота і носоглотки, у хворих знаходяться в коматозному стані. Якщо свідомість у хворого не порушено, аспірація чужорідного тіла викликає у нього напад задухи. Клінічні прояви цих ателектазов дуже різноманітні ще й тому, що вони часто ускладнюються пневмоніями, які зазвичай беруть хронічний перебіг. Рентгенологічна діагностика легка тільки в тих випадках, коли стороннє тіло виявляється рентгеноконтрастним. Знання анамнезу дозволяє встановити приблизні причини ателектазу. У більшості випадків чужорідне тіло вдається побачити при бронхоскопії.
Тривалі ателектази легені можуть бути викликані не тільки пухлинами бронха, але і його рубцевими стенозами. Найчастіше вони спостерігаються при туберкульозі бронхів, при пневмосклерозі, бронхоектазів, зрідка при лимфогранулематозе, сифілісі. Значно частіше зустрічаються ателектази, викликані сдавленней бронха прилеглими до нього збільшеними лімфатичними вузлами (прилімфогранулематозі, саркоїдозі, туберкульозі, метастазах пухлин в лімфатичні вузли середостіння, пухлинами легких і середостіння, кістами легкого, аневризмами аорти та інших артерій, збільшенням лівого передсердя). При приєднанні інфекції розвивається сегментарна або навіть часткова пневмонія, справжня причина якої може бути виявлена тільки після ретельного зіставлення клінічних, рентгенологічних і спеціальних методів дослідження.
З метою полегшення диференціального діагнозу бактеріальні, вірусні та інші пневмонії, що виникають як самостійна хвороба легенів або як ускладнення інших захворювань, зручно розділити на чотири групи: 1) великі пневмонії, захоплюючі цілу частку або сегмент легені, т. Е. Випадки, коли пневмоническая інфільтрація легкого простежується від кореня легкого до його періферіі- 2) периферичні пневмонії, захоплюючі частина одного або суміжні частини сусідніх сегментов- 3) дрібновогнищеві пневмонії, що вражають дифузно обидва легких, одна легеня або одну з його долей- 4) прикореневі пневмонії, зливаються з коренем легені і не поширюються на периферію легкого.
