Неходжкінські лімфоми - пухлини у дітей

Неходжкінські лімфоми, що представляє собою гетерогенну групу солідних лімфоїдних пухлин, частіше, ніж хвороба Ходжкіна, зустрічається у дітей раннього віку. Хлопчики хворіють приблизно в 3 рази частіше, ніж дівчатка. Фактором служить як вроджена, так і придбана імунологічна недостатність. У дітей з інфантильною формою агаммаглобулінемії, пов`язаної з Х-хромосомою, або вираженим комбінованим імунодефіцитом частота злоякісних захворювань (зазвичай лімфома) становить приблизно 5%, при синдромі Віскотта - Олдріча і атаксії-телеангіектазії лімфома зустрічається в 10% випадків і більше. Частота її підвищується і у хворих, які отримували імунодепресивні препарати після трансплантації нирки.
Одна з форм лімфоми у американських дітей нагадує африканську лімфому Беркітта- її клітини несуть поверхневі імуноглобуліни, походять з В-лімфоцитів і відрізняються транслокацией хромосом. Відмінність її від африканської полягає в тому, що вона майже не пов`язана з вірусом Епстайна - Барр.
патологія. Класифікація неходжкінських лімфом постійно піддається перегляду. У дітей відзначається велика, ніж у дорослих, тенденція рости дифузно і швидше. Відповідно до останньої класифікації розрізняють лімфоми низького, середнього і високого категорії. У більшості дітей їх відносять до високої категорії.

Сучасні методи дозволяють ідентифікувати субпопуляції лімфоцитів в нормі. Неходжкінських лімфом класифікують відповідно до стадії диференціювання лімфоцитів, з яких вони складаються. З табл. 19-7 можна бачити тісний зв`язок між первинним осередком в середостінні і походженням пухлини з Т-клітин і між первинним осередком в черевній порожнині і її походженням з В-клітин.
Таблиця 1 9-7. Розподіл неходжкінської лімфоми у дітей відповідно до локалізації первинної пухлини і фенотипом клітин

З: Bernard Д., Murphy S. В., Melvin S. et al. Non-T, non-B lymphomas are rare in childhood and associated with cutaneous tumor.-Blood, 1982, 59, 549.
У представлені групи включено лише хворі, у яких було отримано достатню кількість матеріалу для імунологічного типування і достовірно встановлено первинний осередок. В цілому, імунологічний і гістологічний типи корелюють. Т-клітинні пухлини зазвичай містять лімфобластів, а недиференційовані гістіоцитарні лімфоми і лімфома Беркітта відбуваються з В-клітин. По можливості необхідно проводити імунологічне типування, оскільки оптимальні результати лікування пов`язані з підтипом лімфоми.
У зв`язку з тим що у дітей відзначається тенденція до розвитку пухлин високої категорії, які не поширюються звичайним шляхом, а швидко діссемінірует, класифікувати їх за стадіями, як у дорослих, не можна. Для цього розроблена спеціальна система.
Класифікація неходжкінської лімфоми
Стадії I Єдина пухлина (поза лімфатичного вузла) або одинична анатомічна структура (лімфатичний вузол), за винятком середостіння і черевної порожнини
Ставимо II Одинична пухлина (поза лімфатичного вузла) із залученням до процесу регіонарних лімфатичних вузлів
Дві групи лімфатичних вузлів і більш за одну сторону діафрагми
Дві окремі (внелімфатіческого вузли) пухлини з залученням в процес лімфатичних вузлів по одну сторону діафрагми або без такого
Первинна пухлина в шлунково-кишковому тракті, зазвичай в ілеоцекальногообласті, із залученням до процесу відповідних брижових вузлів або без такого Стадії III Дві ізольовані пухлини (поза лімфатичних вузлів) по обидві сторони діафрагми
Дві групи лімфатичних вузлів і більш над діафрагмою і під нею Будь-яка локалізація первинної пухлини в грудній порожнині (середостіння, порожнину плеври, вилочкова залоза)
Великих розмірів первинна пухлина в черевній порожнині Стадія IV Будь-яка з перерахованих пухлин із залученням до процесу ЦНС і / або кісткового мозку до моменту встановлення діагнозу
З: Murphy S. В. Prognostic features and obstacles to cure of childhood nonHodgkin&rsquo-s lymphoma.- Sem. Oncol., 1977, 4, 265.
Клінічні прояви. Клінічні ознаки лімфоми залежать від локалізації первинної пухлини і поширеності як місцевих, так і віддалених змін. Пухлина, розташована в області голови або шиї, проявляється зазвичай у вигляді безболісного нез`ясовного збільшення шийних або надключичних лімфатичних вузлів. Вона може рости стрімко і помітно збільшуватися протягом 1-2 тижнів. Можуть наступати періоди ремісії. Вузли зазвичай нееластична, тверді, на ранніх стадіях росту не спаяні з навколишніми тканинами, але потім стають нерухомими. Інші групи лімфатичних вузлів, наприклад пахвові, околокішечной або пахові, можуть бути місцем локалізації первинної пухлини.
Лімфоми грудної порожнини зазвичай відбуваються з переднього середостіння і проявляються кашлем або прогресуючим диспное внаслідок компресії повітроносних шляхів або інфільтрації плеври, яка може містити лімфоїдні клітини. Може статися обструкція верхньої порожнистої вени.
У черевній порожнині лімфома локалізується найчастіше в ілеоцекальногообласті і виявляється зазвичай як пухлиноподібнеосвіта або проявляється кишкової непрохідності або инвагинацией кишки. У деяких хворих всі ці симптоми можуть поєднуватися. Лімфома кістки супроводжується появою в ній локалізованої або дифузною болю і звичайно являє собою вогнище дисемінації первинної пухлини.
Поряд з симптомами обмеженою пухлини можуть бути ознаки її дисемінації. Залучення до процесу мозкових оболонок може проявлятися підвищенням внутрішньочерепного тиску, а поширення пухлини по протягу на черепні нерви супроводжується ознаками здавлення спинного мозку. Процес може пошириться на кістковий мозок. Якщо більше 25% складають лімфобластів, вважають, що хворий страждає Т-клітинним лейкозом. Загальна симптоматика (гарячковий стан і зменшення маси тіла) нехарактерна. Іноді, особливо у хворих з імунологічної недостатністю, внутрішньомозкова лімфома виглядає як місцевий процес.
лікування. Після дослідження біоптату хірургічне лікування має на меті видалення лімфоми кишки. Через системності захворювання і здатності пухлини до гематогенної дисемінації всім хворим необхідно проводити хіміотерапію. До її початку визначають функцію нирок і рівень сечової кислоти в плазмі, потім призначають лікування алопуринолом. При вираженій обструкції повітроносних шляхів кортикостероїди використовують в якості паліативних засобів. В цьому випадку можна провести рентгенотерапію, але вона не робить більш швидкої дії. До початку лікування слід спробувати встановити гістологічний діагноз.
Лікування залежить від походження пухлини і ступеня її дисемінації. При обмежених вузлових пухлинах лікування, ідентичне такому при гострому лімфобластний лейкоз (див. Табл. 14-5), але протягом не менше 1 року, в даний час служить методом вибору. Хворих, у яких по морфології пухлина схожа з лімфомою Беркітта, лікують великими дозами метотрексату і цітоксана. В цілому ці пухлини В-клітинного походження швидко ростуть і рецидивують. У зв`язку з цим лікування хворих має бути інтенсивним, але зазвичай не більше 1 року.
При локалізації первинної пухлини в грудній порожнині інтенсивне лікування з використанням 10 препаратів більш результативно. При Т-клітинних пухлинах особливо необхідно провести лікування, спрямоване на профілактику пошкодження ЦНС (хіміо- або рентгенотерапія або поєднання того й іншого методу), і підтримуючу терапію протягом 1 року.
прогноз. В даний час можуть бути вилікувані близько 90% хворих в I і II стадіях і близько 50% хворих в III і IV стадіях. Прогноз обтяжується при залученні в процес кісткового мозку і лейкемізації. У хворих, у яких наступали рецидиви, певний ефект можна отримати при інтенсивної хіміотерапії з подальшою пересадкою аутологичного кісткового мозку або трансплантації кісткового мозку однояйцевих близнят.