Гострі лейкози

Загальною ознакою, що об`єднує різні форми гострих лейкозів, є характерний субстратпухлини, представлений молодими, так званими бластних клітинами.

Епідеміологія см. гемобластози

Етіологія і патогенез см. гемобластози

Класифікація
Диференціація різних форм гострих лейкозів грунтується головним чином на особливостях морфологічної та цитохімічної характеристики бластних клітин. Відповідно до даних літератури та рекомендаціями ВООЗ серед гострих лейкозів розрізняють такі основні форми.

гострий мієлобластний
гострий міеломонобластний
гострий промієлоцитарний
Гострий ерітромієлоз, хвороба Ді Гульєльмо
Гострий мегакаріобластний, включаючи варіант з мієлофіброз
гострий малопроцентний
Гострий лімфобластний (переважають незрілі, рідше зрілі Т- і В-клітинні фенотипи)
гострий недіфференціруемий
Еозинофільний, базофільний, плазмобластний гострі лейкози зустрічаються рідко.

Иммунофенотипирование бластних клітин дозволяє виділити субваріантів гострого лімфобластного лейкозу: пре-В-форма, пре-Т-форма, В-форма, Т-форма, ні Т- ні В-форма, ні Т- ні В-форма з Ph`-хромосомою . На основі унікального фенотипу, що відрізняється від антигенного спектра зрілих лімфоцитів, проводиться раннє розпізнавання прогресуючої лейкозної популяції, коли це не представляється можливим за допомогою морфологічних методів досліджень. При гострих нелімфобластних лейкозах иммунофенотипирование бластних клітин виявилося менш інформативним.

Примірна формулювання діагнозу:
1. Гострий мієлобластний лейкоз (перша атака) зі збільшенням селезінки, печінки, шийних і пахвових лімфатичних вузлів, анемією, геморагічним тромбоцітопёніческім синдромом, виразково-некротичним ураженням слизової оболонки порожнини рота і стравоходу на тлі глибокої гранулоцитопенії, з інтоксикацією (повна клініко-гематологічна ремісія ).
2. Гострий лейкоз проміелоцітарний, резистентний до лікування, з вираженим бластозом крові і кісткового мозку, множинними геморагіями (в тому числі в головному мозку), розвиненими на тлі глибокої тромбоцитопенії і дисемінованоговнутрішньосудинного згортання.
3. Гострий лімфобластний лейкоз (другий рецидив) з бластозом крові і кісткового мозку, збільшенням периферичних і медіастинальної лімфатичних вузлів, селезінки і печінки, анемією, геморагічним синдромом, оссалгіямі, інтоксикацією, правобічної нижнедолевой бронхопневмонією (часткова клініко-гематологічна ремісія).
4. Гострий малопроцентний лейкоз з невисоким наростаючим бластозом крові і кісткового мозку, анемією і тромбоцитопенією, незначним збільшенням селезінки і печінки.

клініка
Клінічні прояви гострих лейкозів складаються в основному з гіперпластичного, геморагічного і виразково-некротичного синдромів.

Хворі нерідко звертаються до лікаря з приводу швидкої стомлюваності і зниження працездатності. В гемограмі в цей період вже виявляється різна кількість бластних клітин або абсолютний лімфоцитоз. Загальна кількість лейкоцитів буває збільшена або зменшена, є тенденція до анемії і тромбоцитопенії, зазвичай не виявляють збільшення печінки, селезінки, периферичних лімфатичних вузлів. Іноді при першому обстеженні зміни в гемограмі незначні або зовсім відсутні, але є вже деяке збільшення селезінки, периферичних лімфатичних вузлів. У подібних випадках верифікація діагнозу грунтується на даних Мієлограма, в якій відсоток бластних форм буває достатньо високим, виняток становлять випадки так званого малопроцентного гострого лейкозу (менше 15-20% бластів).

Гострий мієлобластний лейкоз (ГМЛ). Йому притаманні гострий початок і швидкий розвиток клінічних симптомів. Часто відзначаються лихоманка, болі в кістках. При глибокої гранулоцитопенії виникають виразково-некротичні ураження слизової оболонки порожнини рота, стравоходу, кишечника, ознаки загальної інтоксикації. Зазвичай збільшені в розмірах селезінка, лімфатичні вузли, печінку. Приєднуються анемія, геморагічний тромбоцитопенічна синдром, специфічна інфільтрація нирок, матки, шкіри.

Лейкозні мієлобласти мають різну величину (від 10 до 25 мк), правильну округлу форму або овальні обриси. Ядерно-цитоплазматическое співвідношення низьке або середнє. Цитоплазма клітин сіро-блакитного кольору. У деяких клітинах вона містить азурофільную зернистість, зустрічається паличка Ауера. Ядра клітин частіше мають круглу форму. Структура ядерного хроматину ніжна, в ядрах виявляють 1-4 ядерця різної величини.

Для бластних клітин при ГМЛ характерно присутність фосфоліпідів, пероксидази і хлорацетатестерази (таблиця). У окремих хворих початковий етап захворювання характеризується так званої ерітробластіческого фазою, коли в кістковому мозку виявляють велику кількість еритробластів, що містять два, три нерідко перекручених ядра. Ця фаза змінюється досить швидко міелобластозом кісткового мозку.

Основні цитохимические характеристики бластних клітин при гострих лейкозах

Міеломонобластний і монобластний гострі лейкози. Для них особливо
характерні гіпертермія, виражена інтоксикація, виразково-некротичні процеси, часта специфічна інфільтрація ясен.

Лейкозні монобласти мають середні розміри (до 20 мк), низька або середню ядерно-цитоплазматическое відношення. Цитоплазма сіро-блакитного кольору з ніжною пилоподібної зернистістю, іноді з появою брунькування. Ядра самої різної форми: круглі, увігнуті, лопатисті, з грубуватою структурою хроматіна- вони містять 1-3 чітко обмежених великих ядерця. Такі бластні клітини зустрічаються в різних співвідношеннях з типовими лейкозних мієлобластів (міеломонобластний гострий лейкоз), іноді зустрічаються тільки монобласти (гострий моіобластний лейкоз). Позитивна реакція на неспецифічну естераз (субстрат а-нафтілацетат) властива моноцитам і їх попередникам. При додаванні в інкубаційного середовища фтористого натрію v реакція в цих клітинах пригнічується. При міеломонобластний гострому лейкозі поряд з цим виявляються також позитивні цитохімічні реакції на фосфоліпіди, пероксидазу і хлорацетатестеразу (див. Таблицю).

при гострому проміелоцітаргюм лейкозі провідною ознакою є геморагічний синдром, часто виникає за кілька місяців до розвитку вираженої клінічної картини. Вважають, що в патогенезі провідна роль належить ДВС-синдрому. Інтоксикація, підвищена пітливість і загальна слабкість наростають повільно. Периферійні лімфатичні вузли, селезінка та печінка зазвичай не збільшені. Безпосередньою причиною смерті часто є крововиливи в головний мозок.

Лейкозні бластні клітини середнього розміру. У різного ступеня виражена базофилия цитоплазми, в ній виявляється рясна грануляція »частково або повністю покриває ядро. Множинні, схожі на азурофільние, дуже дрібні гранули створюють враження забарвлення самій цитоплазми. У деяких клітинах зустрічаються палички Ауера, іноді у великій кількості утворюють пучки. При цій формі лейкозу відзначаються позитивні цитохімічні реакції на полісахариди, 0-глюкуронідазу, фосфоліпіди, пероксидазу, хлорацетат-естеразу, неспецифічну естераз і кислі сульфатованих мукополісахариди (див. Таблицю).
При рідко зустрічається гострому ерітробластном лейкозі периферичні лімфатичні вузли, печінка, селезінка, як правило, не збільшені. Ерістробластоз кісткового мозку, що має риси клітинного атипізму, поєднується з нормо-або гіперхромною анемією, лейко- і тромбоцитопенією.

Еритробластів великих розмірів з торочкуватим обрисом цитоплазми, в ній містяться вакуолі, зернистість. Відзначається багатоядерність, асинхронизм в дозріванні ядра і цитоплазми, характерним є виявлення в бластах полісахаридів, в той час як інші цитохимические реакції негативні (див. Таблицю).

при гострому мегакаріобластний лейкозі, зустрічається рідко, в крові та кістковому мозку поряд з невеликою кількістю недіфференціруемих бластних клітин виявляють підвищення вмісту мегакаріобластов, мегакариоцитов (у вигляді потворних форм з осколками ядер) і скупчення тромбоцитів. Для ідентифікації мегакаріобластов використовують метод електронної мікроскопії в поєднанні з цитохімічним дослідженням на пероксидазу, а також антитромбоцитарні антисироватки, які виявляють на цих клітинах специфічні маркери. У окремих хворих при гістологічному вивченні кісткового мозку виявляють картину миелофиброза, остеоміелосклероз.

Гострий малопроцентний лейкоз частіше зустрічається серед осіб 60-70-річного віку, протягом 1-3 років не прогресує, протікає з невисоким вмістом бластів в кістковому мозку і крові (зазвичай в межах менше 10-20 %), Частіше з наполегливої анемією, відсутністю ретикулоцитоза або з панцітопеніей- у молодих людей з невисоким, повільно збільшується бластозом крові і кісткового мозку. Прогресування процесу супроводжується наростанням бластоза, нерідко збільшенням розмірів селезінки, печінки. Хіміотерапія мало ефективна, ремісії нетривалі і спостерігаються рідко.

вторинні лейкози - Лейкози, індуковані цитостатичними препаратами, радіацією і хімічними мутагенами. Вони можуть виникати у хворих з іншими формами гемобластозів, епітеліальними пухлинами, непухлинних захворювань і протікають у вигляді гострих нелімф обласних лейкозів, мієлобластних, міеломонобластний і ерітробластних форм.

Частота виникнення вторинних лейкозів зростає у людей у віці старше 50 років. Особливостями клінічного перебігу є відсутність органних поразок, гіпертермія, глибока цитопения, виражений фіброз кісткового мозку, пов`язаний з променевою терапією або з гострим лейкозом, в периферичної крові можуть виявлятися поодинокі бластні клітини. З кариологических особливостей відзначені відсутність 5-й, 7-й або обох цих хромосом або короткого плеча в однієї з них, трисомія 8-ї хромосоми. Розвиток ремісії при вторинних лейкозах зазвичай отримати не вдається або вони бувають дуже нетривалими.

На відміну від ГМЛ гострий лімфобластний лейкоз (ГЛЛ) зазвичай характеризується менш бурхливим прогресуванням процесу, хоча вже в початковому періоді хвороби у окремих хворих можуть виявлятися гіперлейкоцитоз, виражене збільшення лімфатичних вузлів, селезінки і печінки, анемія, геморагічний синдром, оссалгіі, інтоксикація.

Лейкозні лімфобластів мають правильну округлу форму-ядро займає більшу частину клітини, воно, як правило, містить одне ядришко- цитоплазма вузька. Ці клітини характеризуються високим ядерно-цитоплазматичних співвідношенням.

Цитохимические дослідження показує, що від 1 до 90% бластних клітин містять полісахариди (див. Таблицю), які виявляються за допомогою PAS-реакції, у вигляді гранул різних розмірів. У Лімфобласти не виявляється фосфоліпіди, пероксидазу, хлорацетат- і неспецифічну естераз. Активність таких ферментів, як а-нафтілацетатестераза і кисла фосфатаза, виявляють лише в деяких клітинах у вигляді 1-3 гранул- бластні клітини мають дуже низькою активністю нуклеаз. Поверхневі мембрани бластних клітин у 1/3 дорослих хворих ГЛЛ несуть маркери Т-клітин. Найчастіше на них присутні маркери незрілих стадій Т- і В-лімфоцитів. При Т-клітинної формі гострого лейкозу з самого початку захворювання спостерігаються високий лейкоцитоз, значне збільшення лімфатичних вузлів, в тому числі в середостінні. Бласти Т-клітинного походження характеризуються високою активністю кислої фосфатази, наявністю в них ферменту термінальної дезоксинуклеотидилтрансферазой. Т-клітинний лейкоз характеризується найбільш несприятливим прогнозом.

при гострому недіфференціруемого лейкозі, зустрічається в одиничних випадках, бластні клітини частіше морфологічно нагадують лімфобластів. Імунологічними дослідженнями нерідко вдається встановити лімфоїдну природу бластів. Однак їх цитохімічна интактность (див. Таблицю) і, отже, неможливість специфічної ідентифікації стали підставою для виділення цієї форми захворювання.

клінічними проявами патоморфоза гострих лейкозів, індукованого сучасної цитостатичної терапією, є гіпоплазія кровотворення, інфекції, ураження печінки, шлунково-кишкового тракту, рідше - серця, нервової системи.

Відзначено взаємозв`язок між частотою інфекційних ускладнень і рівнем зниження числа гранулоцитів в гемограмі (цитостатичний агранулоцитоз). Схильність хворих інфекцій обумовлена також зниженням кількості Т-і В-лімфоцитів, зменшенням вмісту лізоциму і IgG, а також фагоцитуючих нейтрофілів. Більш ніж у 40% хворих спостерігаються пневмонії, сепсис. Зустрічаються також абсцеси, флегмони, ангіни, гінгівіти. Інфекційні ускладнення вірусного і грибкового генезу зустрічаються рідше. Патологія печінки нерідко з результатом в дистрофію аиявляется більш ніж у 20% хворих на гострі лейкози і обумовлена лейкозної інфільтрацією, інтоксикацією, пов`язаної з приєднанням септичних і некротичних процесів.

Відео: Acute Myeloid Leukemia - Causes, Symptoms, Treatments & More ...

Виразково-некротичні зміни слизових оболонок шлунково-кишкового тракту клінічно проявляються больовим синдромом і диспептичними розладами.

нейролейкоз - Типовий прояв гострого лейкозу в умовах сучасної цитостатичної терапії. За спостереженнями, що проводилися в ВГНЦ, він розвинувся у 13,5% хворих з різними варіантами захворювання.

Менінгоенцефаліт діагностували у 69% хворих, ураження черепно-мозкових нервів - у 22%, локальне ураження речовини головного і спинного мозку - у 4,5%, ураження корінців і периферичних нервів - у 4,5%.

верифікація діагнозу
Діагноз гострого лейкозу встановлюють на підставі клінічної симптоматики, результатів дослідження гемограми і пунктату кісткового мозку, в якому, як правило, виявляють значну кількість владних клітин. У диференціації різних форм лейкозів важливе значення має цитохімічна характеристика бластних клітин (див. Таблицю). Імунологічна характеристика клітин дозволяє диференціювати Т- і В-форми, що відрізняються певними клінічними особливостями. У випадках, коли бластні клітини в миелограмме складають всього 10-20%, наявність в трепанобіоптате кісткового мозку проліфератов, що складаються з бластних клітин, підтверджує діагноз гострого лейкозу.

Певні труднощі зустрічаються при проведенні диференціальної діагностики між гострий мієлобластний лейкоз і на хронічний мієлолейкоз в ранній фазі бластемії. Виявлення Рh`-хромосоми в бластних клітинах пунктату кісткового мозку свідчить на користь хронічного, миелолейкоза.

Гострі лейкози, що протікають з панцитопенией і відсутністю бластних клітин у периферичній крові, слід диференціювати від гипопластической (апластичної) анемії і остеобластической форми раку, метастатичного в кістковий мозок зі шлунка, молочної залози та інших органів.
Іноді доводиться проводити диференційну діагностику з інфекційний мононуклеоз, агранулоцитоз, що протікає зі збільшенням числа бластних клітин в пунктаті кісткового мозку, лейкемоїдними реакціями.