Гострий нелімфобластний лейкоз - пухлини у дітей

Відео: Ваня Задружний, 2 роки, гострий мієлобластний лейкоз

Цей вид лейкозу у дітей становить близько 20% від всіх видів лейкозу. Частіше хворіють діти старших вікових груп обох статей з такими сприятливими станами, як анемія Фанконі і синдром Блума з пошкодженням хромосом або вторинна злоякісна пухлина після лікування протираковими засобами.
патологія. Підтипи лейкозу, представлені в табл. 19-6, розрізняються по морфології клітин в мазках крові і кісткового мозку, забарвлених по Райту. Типи ідентифікують по тому, в якій мірі домінуючі в кістковому мозку клітини нагадують інтактні. Зазвичай лейкозні клітини нагадують миело- і міеломонобласти. Відсоток клітин, схожих з миело- або монобластов, дозволяє відрізнити один тип лейкозу від іншого. Обидва типи (моно- і мієлобластний) складають 90% від усіх випадків захворювання гострим нелімфобластні лейкозом.
Незважаючи на цитологічні відмінності, клінічні прояви і реакція на лікування однакові при тому і іншому підтип з одним винятком: якщо домінуючі клітини подібні з проміелоціти (М3), у дитини підвищений ризик розвитку кровотеч з дисемінованого внутрішньосудинного згортанням на початку лікування. Цей підтип зустрічається приблизно у 5% хворих.
Таблиця 19-6. Підтипи нелімфобластних лейкозів

Клінічні прояви. Тривалість захворювання від моменту появи перших симптомів до встановлення діагнозу невелика, у 50% дітей вона становить менше 6 тижнів. Однак в анамнезі деяких хворих є вказівки на можливий початок захворювання за 12 міс. до встановлення діагнозу. У цьому випадку дитина швидко втомлюється, у нього часті рецидивуючі інфекції. В останні 2 тижні. найчастіше посилюються блідість шкірних покривів, гарячковий стан, кровотечі, порушення функції шлунково-кишкового тракту або розвивається важко протікає інфекція. До отримання результатів діагностичних досліджень неможливо відрізнити гострий лімфобластний лейкоз від нелімфобластного. Щодо специфічним симптомом останнього служить припухание ясен внаслідок інфільтрації лейкозних клітинами.
Перші фізикальні дані схожі з такими при лімфобластний лейкоз. Печінка і селезінка збільшуються у 60% хворих-помітна гепатоспленомегалия тільки у 10-15% з них. У 20% може бути виражена лімфаденопатія. У деяких хворих з`являється біль в суглобі, що симулює артрит, або локалізована пухлинна маса (хлорома), яка може зумовити птоз або неврологічні прояви нейролейкоза.
діагноз. Варіабельність вихідного числа лейкоцитів і тромбоцитів та ж, що при гострому лімфобластний лейкоз, рівень гемоглобіну варіює від помітно зниженого до норми-у більшості хворих він становить 50-100 г / л. Діагноз підтверджується результатами дослідження мазків крові і кісткового мозку. У хворих на гострий промієлоцитарний лейкоз при проведенні діагностики необхідно поставити пробу на згортання крові з метою виявити прискорення її внутрішньосудинного згортання і підтримки його на базальному рівні для того, щоб оцінити подальше клінічний перебіг хвороби.
Деякі міркування щодо диференціальної діагностики при гострому лімфобластний лейкоз прийнятні і щодо гострого нелімфобластного лейкозу. Крім того, в останньому випадку можуть відзначатися ознаки мегалобластний змін кісткового мозку, що зустрічаються при дефіциті фолієвої кислоти або вітаміну В12. Досвідчений фахівець-цитолог може легко відрізнити один тип лейкозу від іншого по більш вираженим дефекту дозрівання клітин, ступеня атипизма морфології і відсотку бластних клітин.
Іноді у дитини проявів гострого нелімфобластного лейкозу передує тривалий період прогресуючого пригнічення функції кісткового мозку. У цій ранній фазі число бластних клітин може бути настільки невеликим, що підтвердити діагноз лейкозу буває неможливо. Іноді діагностика може бути полегшена при виявленні анеуплоїдних кариотипа клонів клітин кісткового мозку. В цьому випадку пригнічення функції кісткового мозку може швидше посилитися, ніж коригуватися при проведенні хіміотерапії. Отже, спостереження за хворим - це найбільш підходяща тактіка- дані про те, що рано розпочате лікування має перед ним якісь переваги, відсутні.
У більшості випадків стандартно приготованих мазків крові і кісткового мозку, забарвлених по Райту і Гімзою, буває досить для того, щоб диференціювати два типу бластних клітин. Інформативні та гістохімічні методи дослідження. Клітини зазвичай забарвлюються пероксидазой і чорним Суданом В- якщо їх цитоплазма забарвлюється реактивом Шиффа, то він розподіляється по ній швидше дифузно, ніж у вигляді грудочок, що характерно для гострого лімфобластного лейкозу. При монобластний лейкозі цитоплазма забарвлюється при неспецифічної естеразной реакції.
В даний час застосовуються моноклональні антитіла для визначення мембранних антигенів, пов`язаних з окремими фазами дозрівання мієлоїдних клітин. Вони дозволяють встановити ступінь зрілості мієлоїдних лейкозних клітин. Використання моноклональних антитіл може бути особливо інформативно у хворих, у яких утруднений гістологічний діагноз. Навіть з їх допомогою у деяких хворих не вдається виявити на лейкозних клітинах певні маркери, у інших визначаються маркери двох клітинних ліній (наприклад, мієлоїдний поверхневі антигени і ген синтезу імуноглобулінів). В даний час не ясно, як вести таких хворих.
Лікування. Лікування вдосконалюється в міру розробки нових препаратів і особливо підвищення ефективності підтримуючої терапії. У зв`язку з тим, що мієлоїдний лейкозні клітини дуже близькі до інтактним стовбуровим, при лікуванні для успішної початковій індукції потрібно, по всій ймовірності, період аплазії кісткового мозку. Схема, яка передбачає внутрішньовенне крапельне введення цитарабіну у дозі 100 мг / м2 протягом 7 днів і даунорубіцином (рубомицина гідрохлорид) в дозі 30 мг / (м2 • добу) протягом 3 днів, дозволяє досягти ремісії у 70% хворих і більше. Хворим промієлоцитарним лейкозом в період початкової індукції необхідно вводити гепарин, щоб запобігти кровотеча, що закінчується смертю дитини внаслідок дисемінованоговнутрішньосудинного згортання крові. Підтримуюча терапія проводиться зазвичай шляхом чергування сполучень різних препаратів протягом 2 років. Слід очікувати, що щонайменше 50% хворих, у яких наступила ремісія, залишатимуться в ній після закінчення лікування. Центральна нервова система служить тим же важливим джерелом загострення гострого як нелімфобластного, так і лімфобластного лейкозу. Слідом за початковою ендолюмбальной пункцией з метою визначення ураження ЦНС профілактичне лікування проводиться так само, як при гострому лімфобластний лейкоз. Розглядаються можливості трансплантації кісткового мозку після настання у хворого першої ремісії. У дітей ремісії більш тривалі, і виживання їх більше, ніж дорослих як після лікування одними хіміотерапевтичними засобами, так і після трансплантації кісткового мозку-тому важливо, щоб хворі експериментальної і контрольної груп були одного віку.
прогноз. Прогноз при нелімфобластних лейкозі став більш сприятливим. Можна очікувати, що 30-40% дітей будуть вилікувані за допомогою тільки хіміотерапії. Результати проведених досліджень дозволяють вважати, що у дорослих, у яких захворювання більш поширене, і у хворих, у яких мембранні маркери відповідають фенотипу стовбурових клітин, прогноз менш сприятливий, ніж у хворих з фенотипом зрілих клітин. Імунологічні типи не корелювали з гістологічної картиною.